王樹，阮海威，林鶴

（福建省福州市第二醫(yī)院影像科，福建 福州 350007）

DWI在軟組織腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值

王樹，阮海威，林鶴

（福建省福州市第二醫(yī)院影像科，福建 福州 350007）

目的：探討DWI在軟組織腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的25例軟組織腫瘤的DWI表現(xiàn)，其中惡性16例，良性9例；b值為0、800 s/mm2；ROI置于腫瘤實(shí)性部分及同層面正常肌肉組織，盡量避開壞死、出血、瘢痕、鈣化、肌間隙等部位，測量病灶與正常肌肉組織ADC值，比較良惡性腫瘤及正常肌肉組織ADC值的差異。結(jié)果：惡性腫瘤組ADC值低于良性腫瘤組（t=3.35，P＜0.05）；惡性腫瘤組與正常肌肉組織ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。25例中瘤周水腫16例，其中惡性13例，良性3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：DWI對鑒別良惡性軟組織腫瘤具有重要價(jià)值。

軟組織腫瘤；磁共振成像；表觀擴(kuò)散系數(shù)

軟組織腫瘤是來源于間葉組織的新生物，組織來源繁雜；影像學(xué)表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，良惡性腫瘤存在重疊，一些良性軟組織腫瘤如脂肪瘤、血管瘤等影像學(xué)具有特征性，可根據(jù)MRI常規(guī)序列表現(xiàn)作出定性診斷，但仍有很多軟組織腫瘤診斷困難。DWI能夠反映活體組織病理、生理狀態(tài)下細(xì)胞內(nèi)外游離水分子的隨機(jī)熱運(yùn)動，是目前唯一能夠測量活體內(nèi)水分子運(yùn)動狀況的方法。本研究旨在探討DWI聯(lián)合ADC值在軟組織腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2014年1月至2015年

12月行MRI檢查且經(jīng)組織穿刺活檢或術(shù)后組織學(xué)檢查證實(shí)的軟組織腫瘤25例，男15例，女10例；年齡6～75歲，平均49.2歲。良性腫瘤9例，其中發(fā)生于大腿4例，膝部2例，小腿1例，肩部1例，肘部1例；臨床表現(xiàn)主要為局部腫塊，神經(jīng)壓迫癥狀，檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)等。惡性腫瘤16例，其中發(fā)生于大腿7例，髂部3例，小腿2例，髖部2例，前臂1例，肘部1例；臨床癥狀主要為局部腫塊，伴疼痛，神經(jīng)壓迫癥狀等。所有患者行MRI檢查前均未行放化療。

1.2 儀器與方法采用GE 3.0 T Signa HDxt MRI掃描儀行常規(guī)MRI和DWI掃描，均使用相控陣表面線圈，行相同層面T1WI、T2WI和DWI檢查。DWI序列采用自旋平面回波（spin-echo echo-planar imaging，

SE-EPI）技術(shù)，掃描參數(shù)：TR 4 000 ms，TE 62.6 ms，F(xiàn)OV 220～380 mm，矩陣128×128，層厚6 mm，層距1 mm。b值分別為0、800 s/mm2。

1.3 圖像處理利用GE后處理工作站的圖像軟件Functool行DWI圖像分析。ROI選取病變的最大層面，盡量避開腫瘤壞死、瘢痕、出血、鈣化及部分容積效應(yīng)、肌間隙等區(qū)域。病灶A(yù)DC值為ROI所測ADC值的平均值，正常肌肉ADC值為同層面鄰近肌肉的平均ADC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對良惡性腫瘤出現(xiàn)瘤周水腫差異的比較采用χ2檢驗(yàn)；對良惡性病變和正常肌肉的ADC值比較進(jìn)行方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例中良性9例，包括血管瘤4例，神經(jīng)鞘瘤2例，良性纖維組織細(xì)胞瘤2例，神經(jīng)纖維瘤1例；6例呈不均勻長T1長T2信號，3例呈均勻長T1長T2信號；5例邊界不清，4例邊界清楚；3例（33.3%）瘤周水腫，DWI呈高信號。惡性腫瘤16例，包括纖維肉瘤4例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤3例，脂肪肉瘤3例，惡性神經(jīng)源性腫瘤2例，滑膜肉瘤2例，尤文肉瘤1例，平滑肌肉瘤1例；16例均呈不均勻信號；14例邊界不清，2例邊界較清；13例（81.3%）瘤周水腫，DWI呈高信號。

良惡性軟組織腫瘤出現(xiàn)瘤周水腫的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。惡性腫瘤組的ADC值（1.02± 0.44）×10-3mm2/s低于良性腫瘤組的（1.61±0.23）× 10-3mm2/s（t=3.35，P＜0.05）。惡性腫瘤組與正常肌肉組織差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.27，P＞0.05）。

3 討論

DWI主要依賴水分子的運(yùn)動而非組織的自旋質(zhì)子密度、T1值或T2值，提供組織成像對比［1］。DWI是目前唯一能研究活體組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動的方

法，使用一對極性相反、幅度相等的擴(kuò)散敏感梯度。第1個(gè)梯度使組織內(nèi)質(zhì)子（主要為游離水分子）處于失相位狀態(tài)，第2個(gè)梯度使失相位的質(zhì)子重新聚相位；若在2個(gè)梯度施加過程中質(zhì)子因擴(kuò)散運(yùn)動使位置發(fā)生了變化，第2個(gè)聚相位梯度就不能使質(zhì)子完全聚相位，從而出現(xiàn)質(zhì)子的相位變化。游離水分子的擴(kuò)散越快，出現(xiàn)的相位變化越大，質(zhì)子處于失相位，MRI信號強(qiáng)度降低越明顯，通過測量組織信號變化能反映水分子的擴(kuò)散程度?；铙w中水分子不停地進(jìn)行隨機(jī)運(yùn)動，擴(kuò)散敏感梯度造成的信號衰減隨水分子運(yùn)動快慢而變化，當(dāng)水分子運(yùn)動快時(shí)，在施加第1個(gè)梯度后，相位變化越大，信號衰減越明顯，運(yùn)動慢的水分子信號則變化?。?］。DWI的信號是T2WI對比和水分子擴(kuò)散信息的復(fù)合體，為了去除T2WI的對比影響，引入ADC值，其主要價(jià)值在于去除“T2效應(yīng)”。

DWI對早期腦梗死的診斷和顱內(nèi)囊性腫瘤的鑒別診斷已經(jīng)相當(dāng)成熟［3-4］；且已廣泛應(yīng)用于乳腺、肝臟等胸腹部臟器的診斷中［5-6］。由于MRI能夠多參數(shù)、多層面成像，具有優(yōu)良的軟組織對比分辨力等優(yōu)勢，既能清晰顯示肌肉、肌腱、韌帶、血管、肌間隙和神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，又能顯示軟組織腫瘤的情況、境界及腫瘤對鄰近組織結(jié)構(gòu)的侵犯或推壓等改變，故其已成為診斷軟組織腫瘤的首選影像學(xué)方法。良性軟組織腫瘤多呈圓形或橢圓形，在常規(guī)T1WI和T2WI圖像上，病灶邊界多清楚，多有薄層包膜包繞，信號強(qiáng)度均勻，鄰近組織結(jié)構(gòu)可有推移但不受侵犯；而惡性軟組織腫瘤形態(tài)多樣，可為類圓形、分葉狀或不規(guī)則，邊緣可清楚或模糊，信號強(qiáng)度多不均勻，可伴周圍結(jié)構(gòu)的侵蝕破壞，Gd-DTPA增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為不均勻的邊緣強(qiáng)化，中央部分強(qiáng)化較差且不規(guī)則。但由于軟組織腫瘤種類繁多，成分復(fù)雜，分化程度不一，良惡性征象重疊較多，造成MRI常規(guī)T1WI、T2WI序列在軟組織腫瘤的診斷正確率較低，而DWI等功能成像序列能為軟組織腫瘤診斷提供更多信息。最近一些研究［7-11］采用DWI聯(lián)合ADC值進(jìn)行軟組織瘤良惡性鑒別，但結(jié)論不一致。筆者認(rèn)為這與軟組織腫瘤的不均質(zhì)有關(guān)，軟組織腫瘤成分復(fù)雜，信號多樣，易出現(xiàn)壞死、囊變、瘢痕、出血和鈣化等。影響組織DWI信號及ADC值的因素包括以下幾個(gè)方面：組織細(xì)胞數(shù)目、大小和排列，細(xì)胞外間隙，腫瘤的囊變、壞死和出血，以及血管灌注的影響。組織細(xì)胞數(shù)目密集、體積較大、排列緊密或具有特殊的空間排列均可限制水分子擴(kuò)散，從而影響組織的ADC值。因此，ROI的選擇至關(guān)重要。本研究ROI選腫瘤均質(zhì)的實(shí)性部分，盡量避開腫瘤壞死、囊變、出血、鈣化及容積效應(yīng)、肌間隙等不均質(zhì)區(qū)域。本研究顯示，良惡性軟組織腫瘤的ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明ADC值可反映腫瘤組織水分子擴(kuò)散狀況，一定程度反映了細(xì)胞密度，為軟組織良惡性腫瘤的鑒別診斷提供重要價(jià)值［7］。從細(xì)胞病理學(xué)來看，惡性軟組織腫瘤細(xì)胞異型性大，大小不一，細(xì)胞排列雜亂，細(xì)胞外間隙小，自由水分子擴(kuò)散慢，因而惡性腫瘤實(shí)性部分的ADC值較良性腫瘤低（圖1，2）。但ADC值在軟組織腫瘤的鑒別診斷研究結(jié)果中存在差異［8-11］。Nagata等［12］研究發(fā)現(xiàn)，良惡性腫瘤ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組良惡性腫瘤的ADC值存在重疊區(qū)域，且同一病理結(jié)果的軟組織腫瘤ADC值間也存在較大差異。當(dāng)軟組織腫瘤囊變明顯時(shí)，由于所測ADC值可能含有病灶囊液的信號，而使ADC提高，造成假象，使ADC值失真，影響診斷結(jié)果（圖1）；而當(dāng)腫瘤壞死明顯時(shí)，由于含有凝固性壞死、出血或黏液等成分，導(dǎo)致ADC值降低，同樣使所測ADC值出現(xiàn)偏差而影響結(jié)果。說明ADC值在軟組織良惡性的鑒別診斷中還存在局限。

DWI與T2WI相似，能顯示軟組織腫瘤的瘤周水腫。軟組織腫瘤周圍水腫表現(xiàn)為腫瘤外周肌肉內(nèi)T1WI呈等或低信號、T2WI呈高信號，信號均勻，邊緣模糊，呈羽毛狀或條帶狀，沿肌間隙分布，且水腫大多不會引起軟組織變形和移位。本組25例中，良惡性腫瘤的瘤周水腫存在差異，說明惡性腫瘤更易出現(xiàn)瘤周水腫；臨床工作中發(fā)現(xiàn)軟組織腫瘤有此征象時(shí)，尤其是預(yù)判為良性腫瘤時(shí)，需提高警覺，以免誤診。在部分惡性腫瘤周圍的長T2信號（DWI高信號），并非真正的瘤周水腫，而是惡性腫瘤突破包膜浸潤?quán)徑M織而形成與瘤周水腫相似的高信號；這時(shí)在ADC圖上若發(fā)現(xiàn)病灶瘤周水腫信號不均或ADC值降低時(shí)，需考慮是腫瘤浸潤而非單純水腫。許多MRI與病理對照研究［13-16］表明，瘤周水腫是細(xì)胞外水增加，而惡性腫瘤瘤周浸潤與腫瘤實(shí)體ADC值相似，以此可區(qū)分瘤周水腫與邊緣瘤周浸潤，同樣也有利于鑒別腫瘤的良惡性，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

總之，DWI聯(lián)合ADC值在軟組織腫瘤診斷中有重要價(jià)值。臨床工作中，在軟組織腫瘤行增強(qiáng)掃描前，可常規(guī)行DWI，確定腫瘤或其他病變的活性部分，使增強(qiáng)掃描更有針對性，適當(dāng)減少掃描層數(shù)、減少多次切換梯度場對患者造成的影響，或減小掃描層厚以減少部分容積效應(yīng)。

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圖1 男，24歲，神經(jīng)鞘瘤圖1a～1d分別為橫斷位壓脂T2WI、橫斷位T1WI、DWI（b=800 s/mm2）、ADC圖。右側(cè)大腿外側(cè)肌間隙間一類圓形短T1長T2信號，邊緣尚光整，周圍見環(huán)形長T2水腫帶；病灶信號不均，見索條狀長T1短T2分隔影；DWI周邊大部呈高信號，中心見片狀低信號，ADC圖對應(yīng)DWI高信號區(qū)呈高信號，低信號區(qū)呈相對低信號圖2男，12歲，滑膜肉瘤圖2a～2d分別為橫斷位壓脂T2WI、橫斷位壓脂T1WI、DWI（b=800 s/mm2）、ADC圖。左側(cè)大腿下段后外側(cè)部見一團(tuán)塊狀長T1長T2信號，病灶境界欠清，形態(tài)呈分葉狀，信號不均，內(nèi)見片狀更長T2信號區(qū)；DWI呈明顯高信號，ADC圖呈明顯低信號

2016-03-10）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.039

福州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013-S-123-18）。

阮海威，E-mail：chichu1003@163.com。