蒯本剛

（江蘇省鹽城市濱海新仁慈醫(yī)院放射科，江蘇 鹽城 224500）

腎透明細(xì)胞癌的MSCT表現(xiàn)

蒯本剛

（江蘇省鹽城市濱海新仁慈醫(yī)院放射科，江蘇 鹽城 224500）

目的：探討腎透明細(xì)胞癌的MSCT表現(xiàn)，以提高其診斷水平。方法：回顧性分析我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的23例腎透明細(xì)胞癌的MSCT表現(xiàn)，所有患者均行平掃、皮髓交界期、實(shí)質(zhì)期和排泄期增強(qiáng)掃描。結(jié)果：23例中，單發(fā)21例，多發(fā)2例（1例為單側(cè)2個(gè)病灶，1例為雙側(cè)7個(gè)病灶）。23例共30個(gè)病灶，左側(cè)10個(gè)，右側(cè)20個(gè)。腫瘤呈圓形或類圓形，直徑1～12 cm，平均4.6 cm，其中≤3 cm 12個(gè)。CT平掃病灶呈等密度4個(gè)，囊性低密度3個(gè)，混雜密度23個(gè)；鈣化6個(gè)。增強(qiáng)掃描：除2個(gè)較小腫瘤呈均勻強(qiáng)化外，28個(gè)強(qiáng)化不均勻；皮髓質(zhì)期25個(gè)病灶明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化最明顯區(qū)高于鄰近皮質(zhì)者15個(gè)，相似或略低于鄰近皮質(zhì)者10個(gè)；實(shí)質(zhì)期腫瘤強(qiáng)化程度降低；排泄期腫瘤與腎實(shí)質(zhì)相比呈明顯低密度，病灶邊界更清楚；25個(gè)病灶內(nèi)見不同程度壞死、囊變。13個(gè)有假包膜。3個(gè)囊性腎透明細(xì)胞癌，平掃病灶呈囊狀，2個(gè)表現(xiàn)如單純性腎囊腫，1個(gè)可見網(wǎng)格狀分隔；增強(qiáng)掃描1個(gè)腎透明細(xì)胞癌明顯囊變，囊壁及分隔明顯不規(guī)則強(qiáng)化；2個(gè)多房囊性腎透明細(xì)胞癌分隔不規(guī)則強(qiáng)化。結(jié)論：腎透明細(xì)胞癌血供豐富，瘤內(nèi)可有出血、壞死、囊性變、鈣化及假包膜，CT表現(xiàn)具有一定特征，大多可準(zhǔn)確診斷。

腎腫瘤；癌，透明細(xì)胞；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

腎細(xì)胞癌是起源于腎小管上皮的腺癌，是成人最常見的腎臟惡性腫瘤，腎細(xì)胞癌亞型中多數(shù)為腎透明細(xì)胞癌，占67.6%～76.2%［1］。近年來隨著影像學(xué)的發(fā)展，無癥狀腎細(xì)胞癌的發(fā)現(xiàn)明顯增多，也使腎細(xì)胞癌的治療方法從過去的根治性腎切除，發(fā)展成保留腎的腫瘤切除、腹腔鏡下腫瘤切除、冷凍治療、射頻治療等。腎細(xì)胞癌預(yù)后與其病理亞型密切相關(guān)，故術(shù)前明確診斷，對(duì)患者預(yù)后及臨床制訂治療方案有較大的指導(dǎo)作用。筆者對(duì)我院23例經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的腎透明細(xì)胞癌MSCT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合文獻(xiàn)探討其CT特點(diǎn)，旨在提高該病的診斷與鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組23例，男16例，女7例；年齡20～74歲，平均54.1歲。臨床表現(xiàn)：無痛性肉眼血尿3例，腰痛伴血尿4例，單純腰痛5例，包塊2例，9例無明顯癥狀與體征、于健康體檢超聲發(fā)現(xiàn)。23例均經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法所有患者檢查前均禁食8 h，并于檢查前0.5 h口服純凈水600～1 000 mL充盈胃腸道，指導(dǎo)訓(xùn)練呼吸。采用GE Lightspeed 16層螺旋CT機(jī)，行泌尿系平掃及3期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，螺距1.375，層厚、層距均為5 mm，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘海醇（300 mgI/mL），劑量90～100 mL，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，流率2.5～3.0 mL/s；注射對(duì)比劑后25～35、80～100 s、3～5 min分別行皮髓質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、排泄期掃描；掃描范圍自膈頂至髂骨翼水平。

1.3 圖像分析所有圖像均由2名高年資醫(yī)師閱片，平掃觀察腫瘤的部位、大小、形態(tài)、密度及有無鈣化；增強(qiáng)掃描觀察腫瘤ROI的CT值，確定腫瘤有無強(qiáng)化、強(qiáng)化幅度、強(qiáng)化是否均勻、有無假包膜，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓。

2 結(jié)果

本組23例，其中單發(fā)21例，多發(fā)2例（1例單側(cè)2個(gè)病灶，1例雙側(cè)7個(gè)病灶）。23例共30個(gè)病灶，左側(cè)10個(gè)，右側(cè)20個(gè)；2例為多發(fā)病灶，多呈圓形或類圓形，直徑1～12 cm，平均4.6 cm，其中≤3 cm者12個(gè)。CT平掃病灶呈等密度4個(gè)，囊性低密度3個(gè)，混雜密度23個(gè)，6個(gè)病灶內(nèi)有點(diǎn)狀、條狀、斑片狀鈣化（圖1a，2a），9個(gè)病灶位于腎輪廓內(nèi)，21個(gè)突出腎輪廓外。增強(qiáng)掃描：除2個(gè)較小腫瘤呈均勻強(qiáng)化外，余28個(gè)強(qiáng)化不均勻；皮髓質(zhì)期25個(gè)病灶明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化最明顯區(qū)高于鄰近皮質(zhì)者15個(gè)（圖1b），相似或略低于鄰近皮質(zhì)者10個(gè)；實(shí)質(zhì)期腫瘤強(qiáng)化程度降低（圖1c）；排泄期腫瘤與腎實(shí)質(zhì)相比呈明顯低密度（圖1d），病灶邊界更清楚；25個(gè)病灶內(nèi)不同程度壞死、囊變（圖1b～1d）。13個(gè)病灶可見假包膜（圖1b，1c）。本組3個(gè)囊性腎透明細(xì)胞癌，平掃病灶呈囊狀，2個(gè)表現(xiàn)如單純性腎囊腫，1個(gè)可見網(wǎng)格狀分隔（圖2a）；增強(qiáng)掃描1個(gè)腎透明細(xì)胞癌明顯囊變，囊壁及分隔明顯不規(guī)則強(qiáng)化（圖2b）；2個(gè)多房囊性腎透明細(xì)胞癌分隔不規(guī)則強(qiáng)化。23例均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例見腎靜脈、下腔靜脈瘤栓。

3 討論

3.1 腎透明細(xì)胞癌假包膜及其病理基礎(chǔ)腎透明細(xì)

胞癌部分生長(zhǎng)緩慢，對(duì)周圍腎組織壓迫及纖維組織環(huán)繞，形成假包膜。病理上假包膜表現(xiàn)為腫瘤周圍一層較厚的腫瘤包膜，在纖維假包膜外側(cè)又常連續(xù)一層厚薄不均、受壓致密的腎實(shí)質(zhì)，合稱為癌周結(jié)構(gòu)；癌周結(jié)構(gòu)一般由受壓致密的腎實(shí)質(zhì)組成，但更多是由纖維包膜和受壓致密的腎實(shí)質(zhì)共同組成［2］。文獻(xiàn)［3］報(bào)道，直徑＜4 cm的腎透明細(xì)胞癌假包膜的發(fā)生率約66%，直徑＞4 cm者約28%，病灶越小，假包膜的發(fā)生率越高。CT平掃假包膜與周圍組織分界不清，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描皮髓質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期表現(xiàn)為病灶與腎實(shí)質(zhì)之間的弧形低密度影，顯示較清楚，排泄期假包膜的強(qiáng)化導(dǎo)致與周圍腎實(shí)質(zhì)分界不清。所有伴假包膜的腎細(xì)胞癌惡性程度均偏低，可行腎局部切除；如無假包膜，提示腫瘤的惡性級(jí)別較高。本組假包膜出現(xiàn)率為43.3%（13/30）。

3.2 腎細(xì)胞癌不同組織亞型的CT表現(xiàn)特點(diǎn)腎細(xì)胞癌有較多的組織亞型，透明細(xì)胞腎癌、乳頭狀腎癌、嫌色細(xì)胞腎癌占大多數(shù)，約占90%，其中腎透明細(xì)胞癌占70%～80%［1，4］。腎細(xì)胞癌不同的組織亞型與腫瘤的生物學(xué)行為及疾病的預(yù)后相關(guān)，因而區(qū)別透明細(xì)胞癌與非透明細(xì)胞癌，對(duì)臨床有重要意義。腎透明細(xì)胞癌惡性程度較高，腫瘤內(nèi)血管豐富，絕大多數(shù)有出血、壞死、鈣化和囊性變，影像學(xué)常表現(xiàn)為不均質(zhì)病變。腎透明細(xì)胞癌典型表現(xiàn)為CT平掃呈較低或等密度為主的混雜密度，病灶較小者密度可較均勻［3，5-6］。本組病變多呈較低混雜密度，占76.7%（23/30）。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶多富血供，皮髓質(zhì)期強(qiáng)化最明顯，強(qiáng)化程度與明顯強(qiáng)化的腎皮質(zhì)相近，其CT值多＞100 HU，強(qiáng)化不均勻，有時(shí)可見腫瘤血管；實(shí)質(zhì)期病灶內(nèi)對(duì)比劑迅速排出，強(qiáng)化程度明顯低于正常腎實(shí)質(zhì)；排泄期密度更低，強(qiáng)化方式呈“快進(jìn)快出型”。本組30個(gè)病灶，皮髓質(zhì)期顯著強(qiáng)化25個(gè)，占83.3%（25/30），與文獻(xiàn)［1，3，5-6］報(bào)道相近。乳頭狀腎癌惡性程度較透明細(xì)胞癌低，但比嫌色細(xì)胞癌高，其起源于近曲小管或遠(yuǎn)曲小管，腫瘤常有出血、壞死、囊變及明顯假包膜，大部分呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，質(zhì)地多不均勻；瘤體較小，血供不豐富，皮髓質(zhì)期常無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期可呈持續(xù)性強(qiáng)化。嫌色細(xì)胞腎癌惡性程度較低，其起源于集合管的暗細(xì)胞，腫瘤內(nèi)不易發(fā)生出血、壞死及囊性變，質(zhì)地多較均勻；為少血供腫瘤，瘤體常較大，呈輕度持續(xù)強(qiáng)化，密度均勻，部分有瘢痕［6］。Kim等［7］研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的強(qiáng)化程度是鑒別腎細(xì)胞癌亞型最有價(jià)值的參數(shù)，特別是鑒別透明細(xì)胞癌與非透明細(xì)胞癌準(zhǔn)確率高達(dá)80%；并提出用CT值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤的CT值在皮髓質(zhì)期＞84 HU，在實(shí)質(zhì)期＞44 HU，很可能是透明細(xì)胞癌；若腫瘤直徑＜3 cm，表現(xiàn)為不均勻明顯強(qiáng)化，則可能是透明細(xì)胞癌。

3.3 腎透明細(xì)胞癌的不典型表現(xiàn)

3.3.1 囊性腎透明細(xì)胞癌囊性腎細(xì)胞癌約占腎細(xì)胞癌的10%～15%，以透明細(xì)胞為主，在影像學(xué)上多以腎細(xì)胞癌囊性成分＞75%作為其診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；發(fā)病年齡較大，以中老年男性多見，男女之比約2∶1，但多房囊性腎細(xì)胞癌的發(fā)病年齡可較低。囊性腎透明細(xì)胞癌包含腎透明細(xì)胞癌明顯囊變和多房囊性腎透明細(xì)胞癌［9］。腎透明細(xì)胞癌尤其是病灶較大的腎透明細(xì)胞癌易發(fā)生壞死、囊性變、出血形成囊性或囊實(shí)性腫塊，囊壁厚薄不均，囊變區(qū)有不規(guī)則分隔，部分可見附壁結(jié)節(jié)，囊內(nèi)出血與壁的鈣化可同時(shí)存在，囊壁外可有軟組織成分；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描囊變部分不強(qiáng)化，實(shí)性部分及壁結(jié)節(jié)呈“快進(jìn)快出”明顯強(qiáng)化。本組1例腎透明細(xì)胞癌明顯囊變伴鈣化，囊壁與分隔明顯強(qiáng)化。多房囊性腎細(xì)胞癌為腎臟囊性腫塊中少見的表現(xiàn)形式，約占囊性腎細(xì)胞癌的40%［10］，且多為腎透明細(xì)胞癌。其CT平掃病灶為多房囊性腫塊，內(nèi)可見分隔，少有鈣化，病變區(qū)與正常腎實(shí)質(zhì)分界不清。增強(qiáng)掃描可見腫瘤呈多房囊性，特征改變?yōu)槟冶诩胺指艉癖〔痪虿灰?guī)則，強(qiáng)化明顯，外緣及腔內(nèi)無強(qiáng)化［9-10］。本組1例同側(cè)2個(gè)病灶，較少見，平掃呈較低密度，囊壁與分隔顯示不清；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描分隔明顯不規(guī)則強(qiáng)化，與周圍腎實(shí)質(zhì)分界清楚。對(duì)囊壁較薄的腎透明細(xì)胞癌，平掃囊內(nèi)分隔或壁結(jié)節(jié)常因囊液密度較高而顯示不清，極易誤診為腎囊腫，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可顯示腫瘤的特征而有助于診斷。

3.3.2 多發(fā)性腎透明細(xì)胞癌多發(fā)腎細(xì)胞癌是指一側(cè)或兩側(cè)有超過1個(gè)病灶的同種亞型腫瘤，以乳頭狀腎細(xì)胞癌多見；1%～2%腎透明細(xì)胞癌為多發(fā)，絕大多數(shù)為2個(gè)病灶，且少數(shù)超過2個(gè)［9］。國(guó)內(nèi)一組術(shù)前影像學(xué)和病理檢查多發(fā)腎細(xì)胞癌的檢出率分別為0.7%和4.3%［11］。多發(fā)腎細(xì)胞癌可遺傳，且多發(fā)生在von Hipple-Lindau綜合征患者；結(jié)節(jié)性硬化癥與長(zhǎng)期透析患者也易發(fā)生。多發(fā)腎細(xì)胞癌影像學(xué)表現(xiàn)和強(qiáng)化方式可一致或差異很大，與腫瘤細(xì)胞分化和腫瘤大小有密切關(guān)系。本組2例，1例為單側(cè)多發(fā)多房囊性腎透明細(xì)胞癌，另1例為雙側(cè)多發(fā)腎透明細(xì)胞癌，強(qiáng)化方式與典型腎透明細(xì)胞癌類似，呈“快進(jìn)快出”明顯強(qiáng)化。

3.4 腎透明細(xì)胞癌應(yīng)與以下疾病鑒別

3.4.1 腎血管平滑肌脂肪瘤典型腎血管平滑肌脂肪瘤其內(nèi)常含有確切的脂肪成分，診斷較容易。而乏脂肪性的腎血管平滑肌脂肪瘤易與腎透明細(xì)胞癌混

淆。前者有腎外生長(zhǎng)傾向，好發(fā)于腎臟邊緣，常呈楔形伸入腎實(shí)質(zhì)，邊界銳利，密度均勻，平掃常表現(xiàn)為等或稍高密度，增強(qiáng)掃描可顯示瘤體內(nèi)發(fā)育不良的血管，易伴出血，病變無假包膜、無浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移征象。鑒別困難者，可行MRI檢查，抑脂T2WI像上腎透明細(xì)胞癌絕大部分呈不均勻高信號(hào)，而乏脂肪性腎血管平滑肌脂肪瘤均呈低信號(hào)。

3.4.2 腎嗜酸細(xì)胞腺瘤腎嗜酸細(xì)胞腺瘤特征性表現(xiàn)為腫瘤血供豐富，強(qiáng)化均勻，邊界清楚，較大病灶多有假包膜，中央有星芒狀瘢痕，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和靜脈瘤栓形成。

3.4.3 腎盂腎癌腎盂癌主要位于腎竇區(qū)，一般不造成腎輪廓的改變，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描皮髓質(zhì)期呈輕度強(qiáng)化，排泄期可顯示腫瘤造成的充盈缺損；腫瘤可引起腎實(shí)質(zhì)萎縮和腎功能下降。

3.4.4 腎轉(zhuǎn)移瘤常有原發(fā)腫瘤病史，病灶可多發(fā)，影像表現(xiàn)為腫瘤在腎內(nèi)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，增強(qiáng)掃描呈低度強(qiáng)化或無強(qiáng)化。

3.4.5 多房囊性腎瘤其多見于2個(gè)月～4歲的男童和40歲以上的女性，囊壁與分隔菲薄、厚薄均勻，邊緣光滑，無壁結(jié)節(jié)，囊內(nèi)分隔完整，囊內(nèi)容物可為水樣密度或較高密度，囊壁和分隔總體強(qiáng)化不及多房囊性腎細(xì)胞癌［12］。但有時(shí)兩者鑒別較困難，應(yīng)定期隨訪或穿刺活檢。

圖1 男，52歲，右腎透明細(xì)胞癌圖1aCT平掃示右腎實(shí)質(zhì)性占位性病變，密度略低，中間有小片狀鈣化圖1b，1c皮髓質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期明顯不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與腎皮質(zhì)相近，可見假包膜圖1d排泄期強(qiáng)化進(jìn)一步消退，呈相對(duì)低密度，假包膜顯示不清圖2男，55歲，右腎囊性透明細(xì)胞癌圖2aCT平掃示多房分葉狀囊性腫塊，囊內(nèi)隱約可見分隔、囊壁可見結(jié)節(jié)狀鈣化圖2b皮髓質(zhì)期囊壁、分隔明顯不規(guī)則強(qiáng)化

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2016-03-19）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.038