趙建新，沈冬元，朱逸明，陳楓，沈衛(wèi)，沈麗華

（江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科，江蘇 蘇州 215101）

膽道內(nèi)支架和內(nèi)外引流管治療惡性梗阻性黃疸的回顧性分析

趙建新，沈冬元，朱逸明，陳楓，沈衛(wèi)，沈麗華

（江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科，江蘇 蘇州 215101）

目的：評估經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置入膽道內(nèi)支架（PTCS）和內(nèi)外引流管（PTCD）2種引流法治療惡性膽道梗阻的價(jià)值。方法：回顧性分析48例惡性膽道梗阻患者，其中28例行PTCS，20例行PTCD。比較術(shù)后生存期、引流通暢及并發(fā)癥情況，分析原發(fā)腫瘤類型對膽道支架通暢時(shí)間的影響。結(jié)果：2組減黃有效率、支架通暢時(shí)間、術(shù)后生存期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。2組膽道感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原發(fā)腫瘤類型對支架通暢時(shí)間無影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：2種內(nèi)引流法均能安全、有效地減輕黃疸，原發(fā)性腫瘤類型不能作為膽道支架置入的參考因素。

黃疸梗阻性；金屬膽道支架；再梗阻；通暢率；原發(fā)腫瘤類型；膽道腫瘤；胃腫瘤；胰腺腫瘤

惡性梗阻性黃疸發(fā)生者多屬惡性腫瘤晚期，往往無外科手術(shù)指征［1］，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）可退除黃疸，延長患者生存期。筆者對我院2005年1—4月收治的48例惡性梗阻性黃疸患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置入金屬膽道支架（percutaneous transhepatic cholangial stenting，PTCS）和置入膽道內(nèi)外引流管（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），分析2種膽道內(nèi)引流術(shù)，對比分析兩者優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料48例中，男30例，女18例；年齡49～85歲，平均73.4歲。出現(xiàn)黃疸時(shí)間10～60 d。膽

總管癌13例，膽囊癌和肝門部癌16例，胃癌伴腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外壓膽道7例，胰腺癌12例。術(shù)前直接膽紅素（DBIL）水平均不同程度升高，31例丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）亦明顯升高（表1）。28例行PTCS，20例行PTCD。

1.2 儀器與方法在DSA透視引導(dǎo)下，用21 G千葉針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)膽管，先行膽道造影，確定膽道狹窄或閉塞位置后，將導(dǎo)管導(dǎo)絲通過梗阻段膽管進(jìn)入十二指腸腔。PTCD組經(jīng)導(dǎo)管更換超硬導(dǎo)絲并置入膽道內(nèi)外引流管，引流管的豬尾巴段位于十二指腸腔內(nèi)；PTCS組先于膽道內(nèi)置入金屬膽道支架（直徑8～10 mm，長度60～80 mm），再通過超硬導(dǎo)絲置入膽道外引流管。術(shù)后均外接引流袋開放外引流2～3 d，夾閉引流管，術(shù)后2周拔除外引流管。

1.3 觀察指標(biāo)觀察2組術(shù)后生存時(shí)間、引流通暢率、膽紅素下降、肝功能變化，以及并發(fā)癥情況（引流管移位、管周滲液和感染等）。胰腺癌和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌定義為低位外壓性膽總管梗阻，低位膽總管癌歸為膽管癌組（3例肝門部膽管癌未入組），觀察、比較2組支架通暢時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，術(shù)后膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)；將直接膽紅素水平下降50%定為有效，對2組有效率行χ2檢驗(yàn)；患者生存時(shí)間和支架通暢時(shí)間，采用Kaplan-Meier（Log-Rank Test）生存分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均成功實(shí)行內(nèi)引流術(shù)（圖1，2）。其中，穿刺右肝管43例，穿刺左肝管5例；41例一次性通過膽管閉塞段，7例未能通過狹窄段，先置入外引流管引流1周后，再次操作并通過狹窄段；膽道支架內(nèi)引流組2例支架跨越Vater壺腹，均為膽總管下段閉塞（膽管癌）。

2.1 2組有效率比較（表1）2組術(shù)后2周復(fù)查肝功能，膽紅素及ALT明顯下降，將DBIL水平下降50%定為有效，PTCS組4例無效，有效率85.7%（24/28）；PTCD組2例無效，有效率90.0%（18/20），2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.763，P=0.188）。

表1 術(shù)前、術(shù)后2組肝功能指標(biāo)（±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后2組肝功能指標(biāo)（±s）

注：PTCS，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置入膽道內(nèi)支架；PTCD，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置入膽道內(nèi)外引流管；TBIL，總膽紅素；DBIL，直接膽紅素；ALT，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶。

PTCD組術(shù)前術(shù)后2周t值術(shù)前術(shù)后2周t值P值TBIL（μmol/L）297.4±118.4143.9±87.212.275310.7±128168.3±130.47.3920.000 DBIL（μmol/L）227.0±89.9106.7±63.211.899239.8±99.3116.2±82.48.0370.000 ALT（μ/L）199.1±141.068.3±51.25.548194.0±139.276.6±89.24.9780.000肝功能指標(biāo)PTCS組P值0.000 0.000 0.000

2.2 2組通暢情況比較PTCS組共置入28枚膽道支架，通暢時(shí)間為（167±84）d，分別有4、9、11例在術(shù)后3個(gè)月、3～6個(gè)月和6～9個(gè)月再次出現(xiàn)黃疸癥狀，其中5例再次行PTCD術(shù)，但僅置入膽道外引流管行單純外引流，外引流后黃疸均有明顯下降。20例PTCD組共置入引流管24根，其中5例出現(xiàn)腹痛或管周滲液，復(fù)查膽道造影提示引流管移位，予調(diào)整引流管位置；3例肝門部腫瘤出現(xiàn)管周滲液，考慮為膽汁內(nèi)引流不暢，更換更粗的引流管，處理后均在生存期內(nèi)引流通暢。膽管癌組支架通暢時(shí)間（158± 87.7）d，外壓膽道梗阻組支架通暢時(shí)間（189±78.5）d，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.337，P=0.562）。

2.3 2組術(shù)后生存期及并發(fā)癥比較術(shù)后PTCD組存活時(shí)間（192±115）d，PTCS組（178±94）d，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.512，P=0.474）。

PTCS組術(shù)后膽道感染2例，PTCD組術(shù)后感染8例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.637，P=0.006）。PTCS組予以抗生素抗感染治療，癥狀緩解，但均反復(fù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀。PTCD組則在全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)輔以沖管（將慶大霉素80～160 mg溶于10～20 mL生理鹽水中緩慢注入引流管內(nèi)），感染均有效控制。2組均無支架移位、斷裂，無引流管完全脫出體外，無膽道大出血、急性胰腺炎等情況。

3 討論

惡性梗阻性黃疸通常由胰腺癌、膽管癌和一些轉(zhuǎn)移性腫瘤所致，如不及時(shí)治療可引起肝功能衰竭和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。首選手術(shù)治療，但根治性切除率僅10%～27%，且術(shù)后病死率較高［2］。而PTBD是一種簡單有效的姑息性治療方法，可較快解除黃疸癥狀，提高患者生存質(zhì)量，并為后續(xù)腫瘤治療創(chuàng)造條件。

經(jīng)皮經(jīng)肝單純膽道外引流術(shù)會(huì)造成大量膽汁流

失，易出現(xiàn)水與電解質(zhì)紊亂、消化不良等癥狀，且有引流不徹底、引流管易滑脫等缺點(diǎn)。內(nèi)引流術(shù)可重建膽道系統(tǒng)，使膽汁流入腸腔，恢復(fù)膽鹽的肝腸循環(huán)，更符合生理狀態(tài)。本研究PTCS組4例無效，PTCD組2例無效。2種內(nèi)引流法術(shù)后肝功能均顯著恢復(fù)。PTCD組中1例術(shù)前TBIL 560 μmol/L，術(shù)后予以保肝治療，膽紅素水平未見下降，于術(shù)后3周死亡，考慮術(shù)前膽紅素水平太高且病程長，肝細(xì)胞損傷明顯并發(fā)肝功能衰竭死亡。其余5例經(jīng)積極保肝治療2周～2個(gè)月，膽紅素水平均逐漸下降并達(dá)到有效水平。2組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2種內(nèi)引流術(shù)均能有效減黃并恢復(fù)肝功能，且短期療效相當(dāng)。

圖1 男，66歲，皮膚、鞏膜黃染2周，CTA考慮膽總管癌圖1a膽道造影提示膽總管充盈缺損伴膽總管及肝管擴(kuò)張圖1b置入內(nèi)外引流管后實(shí)行內(nèi)引流圖2男，84歲，皮膚、鞏膜黃染2個(gè)月，CTA考慮胰腺癌圖2a膽道造影提示膽總管下端梗阻圖2b置入膽道支架后2周復(fù)查造影，支架引流通暢，且未覆蓋Vater壺腹，予拔除外引流管實(shí)行支架內(nèi)引流

PTCS主要并發(fā)癥是支架堵塞，這也是限制其臨床應(yīng)用的主要因素，堵塞率隨時(shí)間延長不斷上升。文獻(xiàn)［3］報(bào)道，支架堵塞的發(fā)生率達(dá)20%～86%，一般認(rèn)為與膽汁淤積、支架腔內(nèi)肉芽組織增生及腫瘤向支架內(nèi)生長有關(guān)［4］。PTCS組術(shù)后3、6、9個(gè)月支架累積堵塞率分別為14.3%、46.4%和85.7%。PTCD組8例引流不暢，予以調(diào)整、更換引流管后均通暢。而PTCS組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)近一半患者發(fā)生支架堵塞，若單純考慮術(shù)后通暢率，引流管法更優(yōu)勢。2組術(shù)后膽道感染的發(fā)生率，PTCD組則高于PTCS組。彭波等［5］認(rèn)為，外引流管的長時(shí)間留置、膽汁引流不暢、十二指腸液反流是導(dǎo)致感染的重要因素，也是引流管難以避免的感染因素。引流管導(dǎo)致的感染單純沖管即可有效；PTCS引起的感染需應(yīng)用抗生素，且療效差。PTCS組內(nèi)外引流管移位或內(nèi)引流不暢發(fā)生率25.0%，可能與腸蠕動(dòng)和病情進(jìn)展有關(guān)，致使引流管側(cè)孔不能充分引流而導(dǎo)致引流不暢，表現(xiàn)為管周膽汁滲出體外，調(diào)整、更換引流管可解決。但需鑒別管周滲出液的性質(zhì)，是膽汁、腹水還是胸水，后兩者較常見。此外，PTCD引流管一端位于體外，需妥善固定。雖可隨時(shí)通過引流管沖洗膽管，處理膽道感染，但引流管竇道本身易致膽道感染，給患者帶來不便，降低生活質(zhì)量。

劉長富等［6］通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)腫瘤類型、腫瘤臨床分期、梗阻部位、是否合并感染、支架治療后是否應(yīng)用抗腫瘤治療是影響膽道支架再梗阻發(fā)生的重要因素。此外，Rossi等［7-8］提出梗阻水平是膽道支架通暢率的獨(dú)立影響因素，且低位梗阻的膽道支架通暢時(shí)間明顯比肝門部梗阻要長。多數(shù)學(xué)者［6-8］認(rèn)同梗阻水平高低可明顯影響支架的通暢率。但原發(fā)腫瘤類型是否產(chǎn)生相似影響尚有爭議。劉長富等［6］認(rèn)為外壓性膽道梗阻的支架通暢時(shí)間較長，相對膽管細(xì)胞癌直接向膽道內(nèi)生長堵塞膽管，外壓的腫瘤極少侵犯膽道內(nèi)壁，不會(huì)長入支架內(nèi)造成堵塞。高位膽道梗阻置入支架只能引流部分肝管，引流效果差，本組僅3例采用膽道支架法。本研究將胰腺癌和胃癌伴腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成的梗阻定義為外壓性梗阻，將膽總管癌歸為另外一組，剔除3例肝門部高位膽道梗阻，對2組低位膽道梗阻通暢時(shí)間進(jìn)行生存期分析，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有學(xué)者［9-11］報(bào)道原發(fā)腫瘤類型并不影響膽道支架的通暢率。術(shù)后膽道支架堵塞的原因十分復(fù)雜，不能僅以腫瘤組織生長堵塞來解釋，膽泥、膽道內(nèi)壁良性增生等均為堵塞支架的重要因素。因此，筆者認(rèn)為膽道梗阻水平可作為是否行PTCS的參考，腫瘤類型對支架通暢時(shí)間的影響尚待進(jìn)一步探究。

PTCS組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)近一半患者發(fā)生堵塞。因此，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行生存期預(yù)估。Dahlstrand等［12］認(rèn)為，預(yù)期生存期在1年內(nèi)可選擇PTCS，并認(rèn)為放置直徑10 mm的支架可明顯延長通暢時(shí)間。有學(xué)者［11，13］在進(jìn)行成本-效益分析時(shí)認(rèn)為，患者生存期4個(gè)月，應(yīng)置入金屬膽道支架。因此，筆者認(rèn)為對生存期在4～

6個(gè)月，特別是低位梗阻，應(yīng)傾向于選擇PTCS。

總之，2種內(nèi)引流法在避免膽汁流失的同時(shí)，均能安全有效地治療惡性梗阻性黃疸，相對于引流管法，PTCS術(shù)后膽道感染率更低，生活質(zhì)量更高，應(yīng)作為首選。但術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率低是其主要缺點(diǎn)。有報(bào)道［14］膽管內(nèi)照射支架的臨床研究已經(jīng)進(jìn)入第3期臨床試驗(yàn)，這種新型支架或能延長膽道支架術(shù)后通暢時(shí)間。

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2016-03-02）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.031

沈冬元，E-Mail：930964923@qq.com。