陳晴玉，王中陽，尹明，朱曉蔚，夏建國

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院①超聲科，②病理科，③影像科，江蘇 泰州 225300）

超聲聯(lián)合數(shù)字乳腺攝影鑒別乳腺良惡性腫塊

陳晴玉1，王中陽1，尹明1，朱曉蔚2，夏建國3

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院①超聲科，②病理科，③影像科，江蘇 泰州 225300）

目的：評估超聲和數(shù)字乳腺攝影術(shù)（DM）聯(lián)合鑒別乳腺良惡性腫塊的價值。方法：回顧性分析我院行DM及全乳超聲檢查85例女性患者影像學(xué)資料。使用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計分析。結(jié)果：85例共檢出96個病灶，其中惡性39個，良性57個。乳腺惡性腫塊組平均年齡（47.29±10.755）歲，高于良性組的（42.64±8.108）歲（P＜0.05）。DM的敏感性為76.9%，特異性為78.9%，假陽性率為21.1%，假陰性率為23.1%。超聲的敏感性為74.4%，特異性75.4%，假陽性率為24.6%，假陰性率為25.6%。DM與超聲聯(lián)合診斷的敏感性、特異性、假陽性率、假陰性率分別為94.9%、75.4%、24.6%、5.1%。結(jié)論：DM和超聲對乳腺良惡性腫塊均有重要的鑒別價值。兩者聯(lián)合診斷可提高乳腺惡性腫塊的檢出率，減少漏診。

乳腺腫瘤；乳房X線攝影術(shù)；超聲檢查

乳腺腫瘤是女性的常見病之一，在歐美國家其發(fā)病率占女性新發(fā)惡性腫瘤的25%～30%，女性一生患乳腺癌的概率為11.1%～12.5%，居全球女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位［1］。目前乳腺成像技術(shù)主要包括數(shù)字乳腺攝影術(shù)（digital mammography，DM）、超聲、MRI、CT及紅外掃描等，其中DM和超聲是乳腺腫塊影像診斷最常用的手段。在我國，DM和超聲常單獨應(yīng)用，但臨床診斷中，常需綜合評價多種影像學(xué)方法，尤其是DM和超聲，因此進(jìn)一步評價兩者聯(lián)合對乳腺腫塊診斷的價值很有意義。本研究探討DM、超聲及兩者聯(lián)合診斷乳腺腫塊的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2010年1月至2015年12月經(jīng)手術(shù)病理證實或隨訪1年以上乳腺無惡性征象患者共85例，均行DM及全乳超聲檢查，均為女性；年齡23～78歲，平均45.04歲，中位數(shù)44歲。就診原因包括自覺捫及乳房腫塊52例（61.2%），體檢發(fā)現(xiàn)異常21例（24.7%），乳房脹痛10例（11.8%）和乳頭溢液2例（2.4%）。良性腫塊組共50例，平均年齡（42.64±8.108）歲；惡性腫塊組共35例，平均年齡（47.29±10.755）歲。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（年齡分布符合正態(tài)性，經(jīng)獨立樣本t檢驗，t=2.270，P=0.026）。

1.2 儀器與方法采用Siemens Acuson S2000超聲診斷儀，對雙乳行全面放射狀掃查，發(fā)現(xiàn)腫塊或異常回聲時，測量及觀察病變大小、邊界及內(nèi)部回聲等；應(yīng)用彩色多普勒觀察病灶的血流情況，凍結(jié)聲像圖存入工作站，并作出初步診斷。采用GE Senographe 2000 D全數(shù)字化平板影像乳腺機(jī)，全自動曝光，常規(guī)體位包括頭尾位（CC）和內(nèi)外側(cè)斜位（MLO），斜位投照角度垂直于胸大肌外緣，必要時給予局部加壓

及小孔成像。

1.3 圖像分析乳腺超聲圖像分析由1位超聲科副主任醫(yī)師完成。乳腺腫塊的超聲征象包括腫塊大小形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲，以及血流分布情況。血流的豐富程度采用Adler等［2］提出的4級診斷標(biāo)準(zhǔn)：0級，未見血流信號；1級，少量血流，可見1～2處點狀血流，且管徑＜1 mm；2級，中量血流，可見1條主要血管或幾條小血管，且主要血管長度超過整個病灶的半徑；3級，豐富血流，可見4條以上血管或血管相通。惡性腫塊的主要征象：形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，內(nèi)部回聲不均勻，血流分級多為2～3級。良性腫塊主要征象：橢圓形或類圓形病灶，形態(tài)規(guī)則，邊緣清晰，內(nèi)部回聲均勻，血流分級多為0～1級。

DM圖像盲法閱片由一位影像科副主任醫(yī)師在PACS上進(jìn)行。乳腺惡性腫塊在X線圖像上的診斷征象分為主要征象和次要征象，前者包括腫塊影、局限性致密浸潤、毛刺征與惡性鈣化；后者包括皮膚的異常增厚與局部凹陷、異常血管的增多、乳頭內(nèi)陷及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大等。乳腺腫塊診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國放射學(xué)會（ACR）［3］提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）。

聯(lián)合診斷時，若2種檢查方法對病灶定性不一致，采用并聯(lián)的方法，以分級高者為準(zhǔn)，如DM診斷為惡性，超聲診斷為良性，則聯(lián)合診斷的結(jié)果為惡性。2種方法均診斷為良性，聯(lián)合診斷才為良性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包處理，分別計算DM、超聲及聯(lián)合模式對乳腺腫塊良惡性診斷的敏感性、特異性、假陽性率、假陰性率。定量資料采用t檢驗，百分率采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

85例共檢出96個病灶，其中單側(cè)81個，雙側(cè)15個；位于左側(cè)乳腺51個，右側(cè)乳腺45個；惡性39個，良性57個。

2.1 超聲、DM與病理比較（表1）經(jīng)檢驗，超聲、DM對乳腺腫塊診斷的敏感性和特異性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩者聯(lián)合診斷的敏感性高于單一檢查（P＜0.05），兩者聯(lián)合診斷的特異性與單一檢查差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 DM、超聲及兩者聯(lián)合診斷乳腺腫塊的各項指標(biāo)比較

2.2 超聲表現(xiàn)與X線征象（表2）良性腫塊邊緣大多光滑（78.9%，45/57），內(nèi)部回聲均勻（80.7%，46/57），血流以0級和1級為主；惡性腫塊邊緣多不規(guī)則（84.6%，33/39），內(nèi)部回聲不均勻，血流以2級（41.0%，16/39）和3級（35.9%，14/39）為主；其中病灶邊緣、內(nèi)部回聲及血流情況在乳腺良惡性腫塊中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=37.569，P=0.000；χ2=37.569，P=0.000；Z=-5.974，P=0.000）。

表2 乳腺良惡性腫塊的X線表現(xiàn)個（%）

3 討論

超聲、DM是目前診斷乳腺腫瘤最常用的檢查手段。超聲對乳腺組織結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)分辨力明顯提高，可清晰顯示皮膚、乳腺腺體和脂肪組織等。中國女性乳腺腺體以致密型為主，超聲檢查不受乳腺腺體類型的限制［4-6］，并且在血流探測上具有較高的敏感性，而DM對致密型腺體中的腫塊敏感性較低。但是超聲對僅表現(xiàn)為微小鈣化的導(dǎo)管內(nèi)癌的檢出率較低。DM能清晰顯示微小鈣化，利用局部加壓技術(shù)可確保X線均勻穿透，使得組織密度差降低，更有利于病灶的發(fā)現(xiàn)。Akbari等［7］橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，超聲敏感性為69%，特異性為49%。Koes等［8］研究發(fā)現(xiàn)，DM的敏感性和特異性分別為68.4%和91.7%。沈松杰等［9］前瞻性研究認(rèn)為，乳腺癌發(fā)病年齡的高峰為40～60歲。本研究中超聲的敏感性為74.4%，特異性為75.4%；DM的敏感性為76.9%，特異性為78.9%，發(fā)病年齡高峰為40～50歲，與上述文獻(xiàn)報道相似。

超聲與DM聯(lián)合應(yīng)用可提高對乳腺腫塊的診斷能力，是乳腺影像學(xué)的“黃金組合”［10-12］。王明軍等［12-13］研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲與DM對乳腺良惡性病變的診斷敏感性高達(dá)97%，特異性為88.7%。Moss等［14］研究發(fā)現(xiàn)，DM聯(lián)合超聲的診斷敏感性高達(dá)100%，特異性為69%。袁戴海等［15］研究發(fā)現(xiàn)，DM聯(lián)合超聲

的診斷敏感性達(dá)96%。本研究中，DM聯(lián)合超聲的診斷敏感性和特異性分別為94.9%和75.4%，與文獻(xiàn)［15］報道相近。本研究中1例惡性腫塊DM表現(xiàn)為多發(fā)簇狀、不均質(zhì)鈣化，BI-RADS定義為4B類，而超聲診斷因未發(fā)現(xiàn)明顯腫塊而視為良性，聯(lián)合診斷時以分級高者為最終結(jié)果，因此診斷為惡性，經(jīng)手術(shù)病理證實為導(dǎo)管內(nèi)癌（圖1a～1c）。另1例良性病灶DM僅表現(xiàn)為粗狀點狀鈣化而未發(fā)現(xiàn)明確腫塊影，BI-RADS定義為2類，超聲診斷發(fā)現(xiàn)邊緣清晰的腫塊影，診斷為良性，經(jīng)手術(shù)病理證實為腺病伴導(dǎo)管上皮增生（圖2a～2c）。DM聯(lián)合超聲可明顯提高診斷的敏感性，可彌補超聲單獨診斷時誤診及漏診的僅表現(xiàn)為細(xì)小鈣化的惡性腫塊，同時提高對致密型乳腺中病灶的檢出能力，且可直觀顯示病灶內(nèi)的血流情況。

總之，超聲具有無輻射性，且不受腺體致密性的影響，對靠近胸壁病灶血供情況的顯示也優(yōu)于DM。DM易顯示乳腺癌的特征性改變，如成簇細(xì)小的鈣化灶，對少量腺體及脂肪型腺體中的病變有較高的對比度。DM側(cè)重于乳腺腫塊的早期診斷，超聲則側(cè)重于乳腺腫塊的囊實性鑒別和血流描述。聯(lián)合DM和超聲檢查可提高對乳腺腫塊的診斷敏感性，減少誤診和漏診率。

圖1 女，55歲圖1a數(shù)字乳腺攝影（DM）頭尾位（CC）示右乳多發(fā)簇狀、不均質(zhì)鈣化（箭頭），提示惡性腫塊圖1b超聲示右乳內(nèi)側(cè)緣回聲增粗，見強(qiáng)回聲鈣化，未明確診斷為惡性腫塊圖1c鏡下示導(dǎo)管內(nèi)細(xì)胞增生顯著，形態(tài)不規(guī)則，異型明顯，但未突破導(dǎo)管基膜，提示高級別導(dǎo)管內(nèi)癌（HE×100）圖2女，42歲圖2aDM示內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）僅發(fā)現(xiàn)右乳粗大點狀鈣化（箭頭），未見明顯腫塊，提示良性病變圖2b超聲示右乳頭下方低回聲，清晰顯示腫塊，提示良性病變圖2c鏡下示乳腺腺管增生，腺泡數(shù)量增加，細(xì)胞相互擁擠，界限不清，但無異型性，提示腺病伴導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管上皮明顯增生（HE×100）

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Assessment of differentiation of benign versus malignant breast tumors by digital mammography，ultrasonography or by a combination of both

CHEN Qingyu，WANG Zhongyang，YIN Ming，ZHU Xiaowei，XIA Jianguo.Department of Ultrasound，Taizhou People’s Hospital，Taizhou，225300，China.

Object：To assess differentiation of benign between malignant breast tumors by digital mammography，ultrasonography or by a combination of both.Methods：85 patients were enrolled during Jan 2010 to Dec 2015，which were all underwent mammography and ultrasonography.The digital mammography was assessed according to BI-RADS categories.Then all data were compared with pathologic results.Statistical analyses were carried out using SPSS 19.0.χ2test was used for statistical analysis. Results：In 85 patients，96 lesions including 39 malignant lesions and 57 benign lesions were found.The average age of the malignant and benign lesions were（47.29±10.755）and（42.64±8.108），respectively；the malignant group was elder than the benign group，the discrepancy has statistic significance（P＜0.05）.The sensitivity，specificity，the fake positive rate and the fake negative rate were respectively76.9%，78.9%，21.1%and 23.1%for mammography.Ultrasonography had a sensitivity of 74.4%，a specificity of 75.4%，the fake positive rate and the fake negative rate of 24.6%and 25.6%，respectively.A combination mammography and ultrasonography had 94.9%sensitivity，75.4%specificity，24.6%fake positive rate and 5.1%fake negative rate. Conclusion：Both of specificity and sensitivity showed no statistical significance between digital mammography and ultrasonography in differentiating malignant and benign lesions.Compared with digital mammography and ultrosonogrphy，a combination of them exhibits higher sensitivity，but no statistical significances of specificity.Multimodalities can increase detection rate of malignant lesions，and reduce misdiagnosis.

Breast neoplasms；Mammography；Ultrasonography

2016-02-17）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.017

泰州市科技支撐計劃（社會發(fā)展）資助（TS201527）。

夏建國，E-mail：shjxct@163.com。