徐亞萍，劉香環(huán)，王海麗

（1.山東省交通醫(yī)院婦科，山東 濟(jì)南 250031；2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 濟(jì)南 250021）

高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌病影響因素的初步分析

徐亞萍1，劉香環(huán)1，王海麗2

（1.山東省交通醫(yī)院婦科，山東 濟(jì)南 250031；2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 濟(jì)南 250021）

目的：探討高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療子宮腺肌病的影響因素。方法：對20例（共33處病灶）子宮腺肌病患者行一次性超聲消融治療。術(shù)前1～2 d及術(shù)后第7天所有患者均行盆腔子宮MRI平掃加強(qiáng)化評估其消融率，分析年齡、病灶位置、病灶彌散程度、團(tuán)塊灰度出現(xiàn)與否等因素對消融率的影響。結(jié)果：病灶位置不同、彌散程度不同消融率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。子宮前壁、后壁和宮底病灶的平均消融率分別為（82.81±5.16）%、（75.73±8.24）%、（69.80±5.99）%，其中宮底病灶和后壁病灶的平均消融率均＜前壁病灶的平均消融率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；局限病灶、彌散病灶平均消融率分別為（81.14± 7.00）%、（75.08±8.10）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：病灶位置、彌散程度影響HIFU治療子宮腺肌病的消融率。

高強(qiáng)度聚焦超聲消融；子宮腺肌?。幌诼?/p>

高強(qiáng)度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）作為一種無創(chuàng)治療，對婦科疾病的治療受到越來越多的關(guān)注。研究表明［1-2］，MRI或超聲引導(dǎo)的HIFU治療子宮肌瘤、子宮腺肌病患者是安全和有效的。子宮腺肌病作為婦科常見良性疾病，以進(jìn)行性痛經(jīng)為其主要臨床癥狀，因其病灶彌散且邊界不清，HIFU治療可控性差，如何更安全有效地進(jìn)行超聲消融是目前研究熱點(diǎn)之一。本研究旨在對影響HIFU治療子宮腺肌病的因素進(jìn)行初步探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年6—12月在山東省交通醫(yī)院接受HIFU治療的子宮腺肌病患者20例（其中合并子宮肌瘤5例），共33個病灶；年齡30～52

歲，平均（41.73±4.93）歲。病灶位于前壁14個，后壁

14個，宮底5個；病灶厚度＜4 cm 5個，4～5 cm 18個，＞5 cm 10個；病灶局限15個，彌散18個；出現(xiàn)團(tuán)塊灰度20個，未出現(xiàn)團(tuán)塊灰度13個。所有患者均自愿接受HIFU治療并于術(shù)前簽署知情同意書且術(shù)后隨訪1～6個月。

1.2 儀器與方法

1.2.1 患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛條件下行HIFU消融治療。使用重慶海扶公司JC 200聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)，治療用超聲換能器中心組合，探頭頻率0.8 MHz，功率250～400 W，物理學(xué)焦域1.5 mm×1.5 mm×10.0 mm，循環(huán)脫氣水耦合。患者非月經(jīng)期，俯臥位，芬太尼+咪唑達(dá)倫靜脈推注。根據(jù)超聲照射后患者反應(yīng)耐受性和實(shí)時聲像圖灰度變化調(diào)整治療功率和劑量，點(diǎn)、線、面組合掃描完成治療。

1.2.2 對可能影響超聲消融率的因素進(jìn)行分組分析：①根據(jù)年齡分為30～40歲、40～52歲組；②根據(jù)病灶位置分為前壁、后壁、宮底組；③根據(jù)病灶厚度分為＜4 cm、4～5 cm、＞5 cm組；④根據(jù)病灶是否彌散

分為彌散、局限組；⑤根據(jù)是否出現(xiàn)團(tuán)塊灰度分為出現(xiàn)團(tuán)塊灰度、未出現(xiàn)團(tuán)塊灰度組。

1.2.3 消融率計(jì)算：治療前1～2 d及治療后第7天分別行MRI增強(qiáng)掃描，了解腺肌病灶消融情況。病灶消融率=治療后靶區(qū)無灌注體積（V1）/治療后靶區(qū)體積（V2）×100%。V=（a×b×c）π/6，a、b、c分別為長徑、寬徑、厚徑（圖1）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，正態(tài)分布資料2組比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料2組比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

HIFU治療子宮腺肌病不同影響因素平均消融率見表1。所有病灶經(jīng)HIFU消融后均出現(xiàn)無灌注區(qū)，病灶消融率最小為61.6%，最大為92.3%，平均消融率為（77.83±8.11）%（圖1）。HIFU治療后子宮前壁、后壁和宮底病灶的平均消融率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中宮底病灶和后壁病灶的平均消融率均小于前壁病灶（P＜0.05），后壁與宮底病灶平均消融率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HIFU治療后局限病灶的平均消融率高于彌散病灶（P＜0.05）。其余各因素組間相互比較，平均消融率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 HIFU治療子宮腺肌病不同影響因素平均消融率比較

3 討論

子宮腺肌病是女性常見的以進(jìn)行性加重的痛經(jīng)及月經(jīng)過多為主要臨床表現(xiàn)的一種良性疾病，不同程度影響患者的生活質(zhì)量［1-4］。病理學(xué)特征為子宮內(nèi)膜的腺體及間質(zhì)出現(xiàn)于子宮肌層內(nèi)彌漫性或局限性生長。傳統(tǒng)中醫(yī)雖無此病名記載，但根據(jù)本病的臨床癥狀和體征，應(yīng)歸屬于痛經(jīng)、癥瘕、月經(jīng)不調(diào)、不孕等病證范疇。中藥可緩解子宮腺肌病的癥狀［2］?！蹲訉m內(nèi)膜異位癥的診治指南》［1］指出應(yīng)根據(jù)患者的痛經(jīng)嚴(yán)重程度、年齡及有無生育要求選擇不同的治療方式，分手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療有藥物治療、介入治療和病灶消融治療（超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波或射頻消融和高強(qiáng)度聚焦超聲消融）等。

HIFU消融是近些年興起的一種無創(chuàng)治療方法，利用光束可聚焦性、穿透性和能量沉積性，將體外聚焦的超聲波轉(zhuǎn)化為熱能，將溫度升高至可使蛋白質(zhì)變性的60℃～100℃，使靶組織凝固性壞死，而不破壞周圍的組織；治療后壞死組織可逐漸被吸收，從而緩解患者的臨床癥狀和體征［2-4］。目前，HIFU消融主要應(yīng)用于實(shí)體腫瘤（良性或惡性腫瘤）的治療，同時也可應(yīng)用于外陰病變、剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠、宮頸病變的治療中［5］。HIFU消融治療子宮腺肌病適應(yīng)證：①根據(jù)臨床癥狀、體征和MRI表現(xiàn)由至少2位婦科醫(yī)師和HIFU醫(yī)師證實(shí)為子宮腺肌病。②年齡＞18歲。③治療前3個月內(nèi)未行藥物治療。④患者單層腺肌病灶直徑＞3 cm，有手術(shù)指征并希望得到治療，具有隨訪條件。⑤患者可準(zhǔn)確地溝通。⑥無其他并發(fā)癥，如心臟疾病、高血壓等。⑦機(jī)載超聲能顯示清楚且有足夠聲通道。禁忌證：①合并嚴(yán)重的重要器官器質(zhì)性病變。②不能控制的高血壓、腦血管意外病史、心肌梗死病史、嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、腎功能衰竭和肝功能衰竭等。③伴膠原結(jié)締組織病史和下腹部放療史。④合并盆腔或生殖道的急性或慢性炎癥急性發(fā)作。⑤合并宮頸的非良性病變。⑥腹壁瘢痕嚴(yán)重。⑦曾接受過腹壁抽脂術(shù)。⑧聲通道上有異物置入。⑨不能俯臥2 h者。⑩有麻醉藥禁忌證。因子宮腺肌病病灶相對彌散，邊界欠清，可控性相對較差，因此，治療時需嚴(yán)格控制灰度擴(kuò)散方向，控制病灶壞死范圍［3］。目前研究［6-8］均顯示，HIFU治療子宮腺肌病具有較好的安全性及有效性。本研究中無一例術(shù)中及術(shù)后1～6個月隨訪過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪臨床癥狀（痛經(jīng)、月經(jīng)過多等）均不同程度的改善。

HIFU消融治療子宮腺肌病的消融率受多種因

素影響。①本研究中位于后壁和宮底的腺肌病灶消融率低于前壁病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。位于子宮后壁的病灶后方緊鄰骶尾骨及周圍神經(jīng)，術(shù)中患者耐受性明顯較差，位于宮底的腺肌病灶毗鄰腸道，聲通道范圍受局限，且術(shù)中更需嚴(yán)格控制團(tuán)塊擴(kuò)散方向，謹(jǐn)防子宮穿孔及腸道損傷，而前壁病灶具有良好的聲通道和較短的靶焦距，使得超聲能量衰減較少，且聲通道相對安全，患者耐受性普遍較好，治療劑量和治療時間相對充足，故前壁病灶的平均消融率明顯高于后壁及宮底部病灶［9-10］。但宮底及后壁病灶間消融率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②病灶彌散者較病灶局限者消融率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病灶彌散者，病灶范圍較大，術(shù)中需控制灰度擴(kuò)散方向，由于治療安全性考慮，消融率受到一定的影響。局限性病灶，易出現(xiàn)團(tuán)塊灰度，且消融率較高?？紤]與局限性病灶存在時間相對較短，整體血供血管相對較少有關(guān)。因此，病灶局限者術(shù)后癥狀改善更明顯［11］。③不同病灶厚度及團(tuán)塊灰度出現(xiàn)與否各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床研究［10］發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)團(tuán)塊灰度、僅出現(xiàn)整體灰度變化的病灶與出現(xiàn)團(tuán)塊灰度變化病灶消融率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致，故治療中不必盲目追求團(tuán)塊灰度的出現(xiàn)。

綜上所述，病灶彌散程度、位置等因素影響HIFU消融治療子宮腺肌病灶的消融率。因此，術(shù)前可根據(jù)患者的具體情況對治療效果進(jìn)行預(yù)評估，從而制訂更加個體化的診療方案。

圖1 37歲，子宮腺肌病，子宮后壁局限病灶圖1a高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療后第7天盆腔子宮MRI矢狀位T2WI，顯示病灶長徑48.29 mm，厚徑46.30 mm（箭頭）圖1bHIFU治療后第7天矢狀位序列壓脂增強(qiáng)掃描，顯示病灶無灌注區(qū)域的長徑44.94 mm，厚徑52.31 mm（箭頭）圖1cHIFU治療后第7天軸位T2壓脂序列，顯示病灶寬徑61.29mm（箭頭）圖1dHIFU治療后第7天軸位LAVA-FLEX序列壓脂增強(qiáng)掃描，顯示病灶無灌注區(qū)域的寬徑48.67 mm（箭頭）。該術(shù)后消融率為83.49%

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Investigation on influence factors of ultrasound ablation rate of adenomyosis by using high intensity focused ultrasound

XU Yaping，LIU Xianghuan，WANG Haili.Shangdong Communication Hospital，Jinan，250031，China.

Objective：To investigate the influencing factors of ablation rate of high intensity focused ultrasound（HIFU）for adenomyosis.Methods：A total of 20 patients with 33 lesions received ultrasound ablation for adenomyosis in one session，retrospective analysis of ablation rate of lesion and its influencing factors was done，which was grouped according to patients'age，lesion location，lesion degree of dispersion and bolus gray-scale change appears or not.Ablation rate of the adenomyos was evaluated by contrast-enhanced MRI scan at 1-2 day before HIFU and 1 week after HIFU，the relationships between the ablation rate of the adenomyosis and age，lesion location，lesion degree of dispersion and bolus gray-scale change appears or not were analyzed.Results：The average ablation rates of the uterine anterior wall lesion，the uterine posterior wall lesions and fundus lesions were（82.81±5.16）%，（75.73±8.24）%，（69.80±5.99）%，respectively.The average ablation rate of the uterine anterior wall lesion was higher than that of the uterine posterior wall and fundus lesions（P＜0.05）；The average ablation rates of the localized lesion and diffuse lesion were（81.14±7.00）%，（75.08±8.10）%，respectively.There were significant differences on average ablation rate between the localized lesion and diffuse lesion（P＜0.05）.And there were no significant differences in the average ablation rates between the other influencing factor groups（P＞0.05）.Conclusion：The lesion location and the degree of dispersion were factors influencing the ablation rate of adenomyosis treated by HIFU.

High-intensity focused ultrasound ablation；Adenomyosis；Ablation rate

2016-02-14）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.016

徐亞萍，E-mail：xuyaping11502515@163.com。