程留慧，管志偉，張保朋，周舟，溫澤迎，史東星

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院①放射科，②兒科，河南 鄭州 450000）

雙源CT氣道重建在兒童閉塞性細(xì)支氣管炎診斷中的應(yīng)用

程留慧1，管志偉2，張保朋1，周舟1，溫澤迎1，史東星1

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院①放射科，②兒科，河南 鄭州 450000）

目的：探討雙源CT（DSCT）結(jié)合氣道重建技術(shù)在診斷小兒閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）中的應(yīng)用價值。方法：回顧性分析經(jīng)臨床確診的25例BO患者，病程均超過6個月，均行DSCT掃描及氣道三維重建，分析其病因、臨床特點(diǎn)、DSCT特點(diǎn)及氣道重建表現(xiàn)。結(jié)果：臨床表現(xiàn)為不同程度持續(xù)性喘息25例（100%）、反復(fù)咳嗽21例（84%）、氣促16例（64%）、肺部反復(fù)濕啰音17例（68%）、唇周發(fā)紺2例（8%）。19例明確為呼吸道感染后引起。CT特點(diǎn)：Mosaic灌注不良25例（100%），斑片模糊影15例（60%），肺實(shí)變6例（24%），節(jié)段性肺不張4例（16%）。氣道三維重建表現(xiàn)：支氣管壁增厚16例（64%），支氣管擴(kuò)張5例（20%），支氣管內(nèi)痰栓3例（12%）。結(jié)論：感染是BO發(fā)生的主要原因，DSCT結(jié)合氣道重建能較好地顯示BO患兒肺實(shí)質(zhì)及氣管、支氣管病變，對BO的診斷具有較高價值。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；細(xì)支氣管炎，閉塞性；圖像處理，計(jì)算機(jī)輔助；兒童

閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是一種與小氣道炎癥損傷相關(guān)的慢性氣流阻塞臨床綜合征，見于感染后或異體移植、吸入有毒物質(zhì)和自身免疫性疾病患兒［1］。兒童BO常繼發(fā)于嚴(yán)重的呼吸道感染，臨床表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)性咳嗽、喘息、活動后氣促等非特異性癥狀，且病情輕重不一、進(jìn)展緩慢。胸部X線檢查診斷價值有限，易誤診或漏診。隨著MSCT技術(shù)的發(fā)展，HRCT在兒童肺部疾病方面得到廣泛應(yīng)用，BO的準(zhǔn)確診斷率大大提高。本文回顧性分析25例確診的BO患者的臨床和影像學(xué)資料，以提高對該病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2013年6月至2016年2月經(jīng)臨床確診的25例BO患者的臨床資料，男17例，女8例；年齡4個月～8歲，平均（23±16）個月。反復(fù)咳嗽、喘息病程均超過6個月，最長3年。入院后即行血常規(guī)、血?dú)夥治黾昂粑啦≡w檢測。呼吸道病原體檢測方法：取下呼吸道分泌物，用ELISA方法檢測6種常見呼吸道病原體，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒（A、B型）、副流感病毒、支原體及衣原體。所有患者均行雙源CT掃描（DSCT）及氣道重建。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2-3］①急性下呼吸道感染或急性肺損傷后出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)喘息或咳嗽、氣促、呼吸困難，癥狀持續(xù)6周以上，且對支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)；②臨床表現(xiàn)與胸部X線片不符，即臨床癥狀表現(xiàn)很重，而胸部X線片多僅為過度充氣，某些也可合并單側(cè)透明肺（Swyer-James綜合征）；③HRCT顯示馬賽克灌注征，支氣管壁增厚，支氣管擴(kuò)張，肺不張；④肺功能示阻塞性通氣功能障礙；⑤排除其他引起喘息的疾病。

1.3 檢查方法采用Siemens Dual Source CT（DSCT）（Somatom Definition）機(jī)小兒掃描模式進(jìn)行掃描。所

有患兒均在平靜呼吸下掃描。3歲以下或不配合的患兒掃描前口服10%水合氯醛0.5mL/kg體質(zhì)量鎮(zhèn)靜。掃描范圍自肺尖至肺底連續(xù)掃描。掃描參數(shù)：100 kV，管電流根據(jù)患兒體質(zhì)量自動調(diào)節(jié)，層厚3.0 mm，層距3.0 mm，螺距1.4，重建層厚1.5 mm。

1.4 圖像后處理與圖像分析掃描完成后將數(shù)據(jù)傳送至工作站，所有患者均行氣道三維重建，后處理方法包括MPR、MinIP、VR等。由2名主治或以上職稱醫(yī)師對圖像進(jìn)行雙盲法分析，意見有分歧時經(jīng)協(xié)商后確定。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀與體征25例有不同程度的反復(fù)咳嗽、喘息、氣促或呼吸困難等臨床表現(xiàn)。依次為持續(xù)性喘息（25例，100%）、反復(fù)咳嗽（21例，84%）、氣促（16例，64%）、肺部反復(fù)濕啰音（17例，68%）、唇周發(fā)紺（2例，8%）。未見杵狀指（趾）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)提示W(wǎng)BC計(jì)數(shù)增加9例（36%），血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y5例（20%）。病原體檢查示19例明確為呼吸道感染后引起，其中支原體感染10例（40%），麻疹病毒感染4例（16%），衣原體感染3例（12%），腺病毒感染2例（8%）。另6例原因不明。

2.3 DSCT表現(xiàn)25例均順利完成DSCT檢查，圖像質(zhì)量良好。DSCT主要表現(xiàn)為Mosaic灌注不良或空氣潴留25例（100%），可見兩肺多發(fā)片狀、斑片狀透亮度增加區(qū)，其內(nèi)紋理減少、變細(xì)，與鄰近正常肺組織呈鑲嵌分布，形如Mosaic改變（圖1a，2a）。斑片模糊影15例（60%），主要表現(xiàn)為兩肺散在、多發(fā)斑片狀和斑點(diǎn)狀模糊高密度影，邊界欠清（圖2a）。肺實(shí)變6例（24%），主要表現(xiàn)為片狀致密影，呈肺葉或肺段分布，其內(nèi)可見空氣支氣管征（圖3）。肺不張4例（16%），主要表現(xiàn)為沿肺段分布片狀致密影，相應(yīng)肺段體積減小。

2.4 氣道三維重建表現(xiàn)支氣管壁增厚16例（64%），主要表現(xiàn)為兩肺3～7級支氣管管壁增厚，與支氣管走行方向一致的“線狀”或“雙軌樣”改變（圖2b）。支氣管擴(kuò)張5例（20%），以兩肺6～8級支氣管擴(kuò)張為主（圖1b）。支氣管內(nèi)痰栓3例（12%），右肺下葉支氣管2例，右肺上葉支氣管1例，主要表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)沿支氣管內(nèi)壁分布黏液樣密度影。

3 討論

BO是一種少見的嚴(yán)重慢性阻塞性累及細(xì)支氣管的肺部疾病，見于嚴(yán)重感染、急性肺損傷后或異體移植、吸入有毒物質(zhì)和自身免疫性疾病患兒［4-5］。兒童BO多與下呼吸道感染相關(guān)，其中1%細(xì)支氣管炎可發(fā)展為感染后BO［2］。兒童最常見的病因?yàn)楦腥?，其中又以腺病毒及麻疹病毒感染最常見?］，本組以支原體感染最多，原因可能與病例較少、地域氣候差異、病毒流行季節(jié)等有關(guān)［6］。本研究采用國內(nèi)外通用的BO診斷標(biāo)準(zhǔn)及國內(nèi)對BO的診治認(rèn)識［7-8］，其涵蓋了病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、對支氣管舒張劑治療反應(yīng)等多方面的診斷和鑒別診斷信息。BO的臨床表現(xiàn)依據(jù)支氣管損傷的嚴(yán)重程度、范圍及病程的不同而表現(xiàn)各異，可從輕微哮喘樣癥狀到快速進(jìn)行性惡化甚至死亡，主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息、運(yùn)動耐受性差、缺氧引起唇周發(fā)紺，肺部哮鳴音和濕啰音，重者可合并三凹征。本組持續(xù)性喘息、咳嗽、氣喘是BO主要癥狀，病程可達(dá)數(shù)月至數(shù)年，合并呼吸道感染加重者可死于呼吸衰竭。

雙源CT擁有2套X射線球管和2套探測器同時采集人體圖像，掃描速度快，空間及時間分辨力高，圖像質(zhì)量好。采用小兒掃描模式根據(jù)患兒體質(zhì)量自動計(jì)算最佳電流可大大降低輻射劑量，掃描時無需對患兒進(jìn)行嚴(yán)格的呼吸控制，在兒童呼吸道疾病的診斷中具有較高的價值。圖像重建層厚1.5 mm，可大大滿足診斷細(xì)節(jié)要求。另外，雙源CT擁有強(qiáng)大的后處理功能，MPR、MIP、VR等能良好顯示氣管、支氣管管壁及管腔。BO的CT表現(xiàn)多樣，本組Mosaic灌注不良是BO最常見的CT表現(xiàn)，與文獻(xiàn)［9］報(bào)道一致。CT表現(xiàn)為散在斑片或片狀密度減低區(qū)與磨玻璃高密度區(qū)鑲嵌分布，類似Mosaic表現(xiàn)，是小氣道損傷的最重要征象。其病理基礎(chǔ)是細(xì)支氣管阻塞后遠(yuǎn)端肺泡通氣降低，局部血管收縮、血流減少，引起相鄰肺組織血流灌注差別。本組25例均出現(xiàn)Mosaic表現(xiàn)。CT圖像顯示斑片狀模糊影、肺實(shí)變及肺不張，提示細(xì)菌或病毒感染的存在。本組15例出現(xiàn)斑片影，6例肺實(shí)變和4例節(jié)段性肺不張征象，說明兒童BO易合并感染。DSCT三維氣道重建成像技術(shù)是利用計(jì)算機(jī)后處理功能對氣道行三維立體重建，一次掃描后能從多個平面和不同角度清晰顯示氣管、支氣管樹的輪廓，甚至能顯示6～8級支氣管形態(tài)，能發(fā)現(xiàn)氣管支氣管管腔內(nèi)外結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)的改變、狹窄程度及受壓情況等。文獻(xiàn)［10］報(bào)道MSCT三維氣道重建在支氣管狹窄診斷中有較高的臨床應(yīng)用價值。支氣管管壁增厚是BO直接征象［11］，主要表現(xiàn)為3～7級支氣管壁不同程度的增厚，是由于支氣管壁反復(fù)炎癥、纖維增生修復(fù)導(dǎo)致，本組16例，占64%。文獻(xiàn)［12］報(bào)道，支氣管擴(kuò)張并非BO必有的征象，早期不常見，是中晚期較常見的征象。支氣管擴(kuò)張主要發(fā)生于6～8級小支氣管的擴(kuò)張，是由反復(fù)感染破壞管壁結(jié)構(gòu)、管腔內(nèi)壓力增高所致，本組5例，占20%。DSCT氣道三維重建技術(shù)在成人和兒童支氣管異物的診斷中，都具有非常高的敏

感性和特異性，與支氣管鏡檢查的診斷符合率高達(dá)100%［13］。它不但可檢測到管腔內(nèi)X線檢查陽性的異常，也能清楚檢測到X線檢查陰性支氣管異物，且能清晰顯示支氣管異物的大小、形狀及在氣道的位置。本組3例右側(cè)支氣管內(nèi)出現(xiàn)痰栓，占12%。

總之，感染是BO發(fā)生的主要原因，持續(xù)反復(fù)咳嗽、喘息和氣促是BO的主要臨床表現(xiàn)。DSCT結(jié)合氣道三維重建技術(shù)可很好顯示肺實(shí)質(zhì)及氣管、支氣管管腔病變，對BO的診斷具有較高價值。

圖1 男，17 個月，咳嗽、喘息2 個月圖1a CT 平掃顯示兩肺含氣不均，可見多發(fā)透亮度增強(qiáng)區(qū)（箭頭）圖1b VR 清晰顯示兩肺下葉局部支氣管擴(kuò)張（箭頭） 圖2 男，20 個月， 持續(xù)性咳嗽1 個月圖2a，2bCT 平掃肺窗及縱隔窗顯示兩肺Mosaic 灌注不良，兩肺下葉支氣管管壁增厚（圖2b 箭頭）合并左肺下葉斑片狀感染（圖2a 箭頭） 圖3 男，10 個月，咳嗽伴間斷發(fā)熱20 d。CT 顯示兩肺局部含氣不均，右肺上葉后段大片實(shí)變影，內(nèi)可見含氣支氣管征象（箭頭）

［1］Teper A，F(xiàn)ischer GB，Jones MH.Respiratory sequelae of viral diseases：from diagnosis to treatment［J］.J Pediatr（Rio J），2002，78（Suppl2）：S187-S194.

［2］Kim CK，Kim SW，Kim JS，et al．Bronchiolitis obliterans in the 1990s in Korea and the united states［J］．Chest，2001，120：1101-1106．

［3］Estenne M，Maurer JR，Boehler A，et al．Bronchiolitis boliterans syndrnme 2001：an update of the diagnosis of the diagnostic criteria［J］．Heart Lung Transplant，2002，21：297-310．

［4］Smith KJ，F(xiàn)an LL.Insights into post-infectious bronchiolitis obliterans in children［J］.Thorax，2006，61：462-463.

［5］Kurland G，Mickelson P．Bronchiolitis obliterans in children［J］．Pediatr Pulmonol，2005，39：193-208．

［6］陳德暉，林育能，藍(lán)淑玲，等．兒童閉塞性細(xì)支氣管炎26例臨床研究［J］．中華兒科雜志，2012，50（2）：98-102．

［7］王維，申坤玲，曾津津．兒童閉塞性細(xì)支氣管炎42例臨床分析［J］．中華兒科雜志，2008，46（10）：732-738．

［8］趙順英．小兒喘息性疾病——閉塞性細(xì)支氣管炎的診治［J］．中國實(shí)用兒科雜志，2006，21（4）：241-243．

［9］Yu RK，Seok JH，Yoon，GP．Lung transplantation for bronchiolitis obliterans after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation［J］．Yonsei Med，2012，53：1054-1057．

［10］張德強(qiáng)，王瑩．多層螺旋CT三維氣道重建在支氣管狹窄診斷中的臨床應(yīng)用研究［J］．中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2008，15（1）：73-74.

［11］蔡后榮，李惠萍，任振義．實(shí)用間質(zhì)性肺疾?。跰］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：206-209．

［12］劉琴，陳德暉，曾慶思，等.兒童閉塞性細(xì)支氣管炎HRCT表現(xiàn)［J］．放射學(xué)實(shí)踐，2013，28（11）：1098-1101.

［13］米洋．64排螺旋CT三維重建在兒童氣管異物診斷中的應(yīng)用38例分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2011，11（1）：201.

Dual-source CT reconstruction technique in children with bronchiolitis obliterans

CHENG Liuhui，GUAN Zhiwei，ZHANG Baopeng，ZHOU Zhou，WEN Zeying，SHI Dongxing.Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Henan University of TCM，Zhengzhou，450000，China.

Objective：To investigate dual-source CT（DSCT）reconstruction technique in children with bronchiolitis obliterans（BO）. Methods：25 cases of clinically diagnosed patients with BO were retrospective analyzed，duration of more than six months，underwent DSCT scan and airway reconstruction，to analyze the etiology，clinical manifestations and DSCT characteristics.Results：19 cases of BO were caused by respiratory infections.Clinical manifestation：25 cases（100%）were persistent wheezing，21 cases（84%）of repeated coughing，16 cases（64%）of shortness of breath，17 cases（68%）of repeated lung wet rales，2 cases（8%）of lip cyanosis week.CT characteristics：25 cases（100%）of Mosaic perfusion，15 cases（60%）of patchy opacities，6 cases（24%）of pulmonary consolidation，4 cases（16%）of segmental atelectasis.16 cases（64%）of bronchial wall thickening，5 cases（20%）of bronchiectasis，3 cases（12%）of bronchial sputum.Conclusion：BO is caused due to infection，and DSCT and reconstruction have a better display of lung parenchyma and trachea in children with BO.DSCT has a high value in the diagnosis of BO.

Tomography，X-ray computed；Bronchiolitis obliterans；Image processing，computer assited；Child

2016-04-23）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.006

河南省高校重點(diǎn)科研項(xiàng)目（15A320059）。

史東星，E-mail：sdx13592667273@163.com。