王涵　伍志超

術(shù)前輔助小劑量氯胺酮在全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)對產(chǎn)婦和新生兒的影響

王涵伍志超

目的 探討小劑量氯胺酮術(shù)前用于全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)對產(chǎn)婦安全性和有效性及對新生兒的影響。方法 將足月孕產(chǎn)婦80例隨機(jī)分為氯胺酮組（K組）和生理鹽水組（S組），每組各40例。K組產(chǎn)婦在麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予0.5mg/kg氯胺酮5ml；S組給予生理鹽水5ml。產(chǎn)婦氣管插管后給予純氧和2%七氟烷機(jī)械通氣。當(dāng)新生兒娩出后給予產(chǎn)婦咪達(dá)唑侖和舒芬太尼。術(shù)中維持聽覺誘發(fā)電位指數(shù)值（AAI）20～30。記錄產(chǎn)婦誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后1min（T1）、誘導(dǎo)后3min（T2）、誘導(dǎo)后5min（T3）、誘導(dǎo)后10min（T4）、誘導(dǎo)后30min（T5）、手術(shù)結(jié)束（T6）產(chǎn)婦的血流動力學(xué)變化，記錄術(shù)后惡心嘔吐和不良精神反應(yīng)；采集新生兒臍靜脈進(jìn)行血液分析（pH值，氧分壓，二氧化碳分壓），并對其娩出后1、5min進(jìn)行Apgar評分。結(jié)果 血壓及心率在麻醉誘導(dǎo)前及誘導(dǎo)后1min兩組無明顯差異（P＞0.05）；在誘導(dǎo)后3、5、10、30min及手術(shù)結(jié)束：S組均顯著高于K組（P＜0.05）。產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)無明顯差異（P＞0.05）。新生兒臍靜脈血氣分析無明顯差異（P＞0.05）；娩出后1min Apgar評分K組高于S組（P＜0.05），5min Apgar評分無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)全身麻醉靜脈誘導(dǎo)前注射0.5mg/kg氯胺酮作為輔助鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可以安全有效的使用，不會對新生兒產(chǎn)生影響。

產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)接受全身麻醉的適應(yīng)癥包括胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝、子癇、子宮破裂等。此外產(chǎn)婦拒絕區(qū)域阻滯，或區(qū)域阻滯效果欠佳，有凝血系統(tǒng)疾病或者穿刺部位感染等均需進(jìn)行全身麻醉［1-2］。為了避免對新生兒產(chǎn)生不良影響，在其娩出前常不給予鎮(zhèn)痛和抗焦慮藥物。通過麻醉前給予輔助藥物可以提高鎮(zhèn)痛而不對產(chǎn)婦或胎兒產(chǎn)生不利影響。小劑量氯胺酮可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，持續(xù)時間短，相關(guān)副作用小［3］。本資料擬通過探討產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)前輔助小劑量氯胺酮接受全身麻醉中、術(shù)中血流動力學(xué)變化，觀察術(shù)后不良反應(yīng)及對新生兒的影響，評估小劑量氯胺酮的有效性和安全性，為臨床提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者與家屬均簽署知情同意書。選擇2015年2月至12月在本院自愿接受全身麻醉的產(chǎn)婦80例，妊娠37～40周，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡20～30歲，體重60～70kg。排除標(biāo)準(zhǔn)包括妊娠合并癥，胎兒宮內(nèi)窘迫。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為氯胺酮組（K組）和生理鹽水組（S組），每組各40例。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、孕期、切皮至娩出時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 產(chǎn)婦術(shù)前禁食8h，禁飲4h，進(jìn)入手術(shù)室后左側(cè)上肢使用18G的靜脈留置針建立有效通道，輸注復(fù)方氯化鈉注射液。心電監(jiān)護(hù)儀（iPM12，邁瑞）監(jiān)測ECG、HR、BP、SpO2。放置AAI專用電極片連接聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測儀（Danmeter AEP Monitor/2）。產(chǎn)婦消毒鋪巾給予3min預(yù)氧化后，K組靜脈給予稀釋至5ml的0.5mg/kg氯胺酮（江蘇省恒瑞股份有限公司）；S組給予5ml的生理鹽水。所有產(chǎn)婦均采用快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管：丙泊酚2mg/kg，琥珀膽堿2mg/kg置入內(nèi)徑7.0mm的氣管導(dǎo)管。確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后連接麻醉機(jī)（Draeger公司，德國），調(diào)節(jié)氧流量2L/min，七氟烷吸入濃度刻度為2%，潮氣量8～10ml/kg，通氣頻率12～14次/min。手術(shù)即刻開始。待新生兒娩出后給予產(chǎn)婦咪達(dá)唑侖2mg，舒芬太尼0.02μg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg。手術(shù)結(jié)束前10min給予產(chǎn)婦雷莫司瓊注射液0.3mg。

2　結(jié)果

2.1兩組各時間平均動脈壓的變化 見表1。

表 1 兩組各時間平均動脈壓的變化［mmHg，（±s）］

表 1 兩組各時間平均動脈壓的變化［mmHg，（±s）］

時間K組S組P值T094.5±6.593.9±10.40.605 T198.9±11.198.7±5.30.819 T292.3±10.596.8±10.10.04 T391.7±5.395.7±7.40.02 T490.5±7.294.1±7.30.092 T587.9±6.593.3±8.40.005 T687.8±7.793.1±3.8＜0.001

2.2兩組各時間心率的變化 見表2。

表 2 兩組各時間心率的變化［次/min，（±s）］

表 2 兩組各時間心率的變化［次/min，（±s）］

時間K組S組P值T0103.7±5.6105.3±9.20.771 T1108.1±6.7115.7±10.90.069 T2102.9±6.6116.8±11.10.03 T3101.1±5.3112.4±6.9＜0.001 T498.2±6.4110.2±7.5＜0.001 T593.6±5.899.8±6.30.001 T692.8±4.599.5±7.00.001

2.3新生兒臍靜脈血分析和Apgar評分 見表3。

表3　兩組各時間心率的變化（±s）

表3　兩組各時間心率的變化（±s）

時間K組S組P值pH值7.39±0.147.38±0.070.56氧分壓（mmHg）49.2±5.647.1±3.80.135二氧化碳分壓（mmHg）45.5±4.245.7±4.70.924 1minApgar評分（分）8.9±0.87.6±0.90.04 5minApgar評分（分）9.5±0.49.4±0.60.958

2.4嘔心嘔吐和不良精神反應(yīng) 兩組產(chǎn)婦術(shù)后均無嘔心嘔吐和不良精神反應(yīng)。

3　討論

研究表明盡管區(qū)域麻醉尤其是脊髓麻醉會引起產(chǎn)婦血壓下降，胎兒臍動脈pH值（UApH）減少，區(qū)域麻醉仍是產(chǎn)科首選麻醉方法［4］。在產(chǎn)婦有施行區(qū)域阻滯禁忌時需進(jìn)行全身麻醉，隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步和新型麻醉藥物的出現(xiàn)，全身麻醉已能安全用于產(chǎn)婦。

吸入麻醉劑呼氣末濃度＞0.8MAC能使患者意識喪失［5］。但是多數(shù)醫(yī)院缺乏先進(jìn)的呼吸氣體監(jiān)測儀，因而對吸入麻醉劑進(jìn)行精確測定較為困難。濃度過低的吸入麻醉藥會引起產(chǎn)婦強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)；濃度過高會導(dǎo)致產(chǎn)后出血增加。對新生兒安全考慮傾向于使用低濃度的吸入麻醉藥。

氯胺酮具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛、價格低廉等優(yōu)點，已廣泛運(yùn)用于臨床。但不推薦在剖宮產(chǎn)術(shù)中作為單獨誘導(dǎo)劑使用，因其使產(chǎn)婦發(fā)生顯著的血流動力學(xué)變化及術(shù)后不良精神反應(yīng)［6］。此外大劑量氯胺酮（＞2mg/kg）可增加子宮張力，會導(dǎo)致Apgar評分降低和新生兒肌肉張力異常。然而這些缺點可通過降低劑量和與其他藥物合用來克服。小劑量氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖麻醉能滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)要求，對新生兒無明顯影響［7］。小劑量的氯胺酮可在丙泊酚誘導(dǎo)麻醉中替代強(qiáng)效阿片類藥物［8］，并且更具優(yōu)勢：強(qiáng)效阿片類藥物合用丙泊酚時通氣抑制的風(fēng)險增高，氯胺酮所致呼吸抑制和惡心嘔吐（PONV）比阿片類藥物少［9］。氯胺酮與丙泊酚聯(lián)合使用，少有精神和感覺方面的障礙，能使術(shù)后患者產(chǎn)生愉快的情緒，甚至可以促進(jìn)患者認(rèn)知功能的早期恢復(fù)。

本資料中未記錄插管后即刻的血流動力學(xué)變化，因為設(shè)定的無創(chuàng)血壓測量間隔周期為2min，以盡量避免麻醉師分心。從誘導(dǎo)后3min至手術(shù)結(jié)束，氯胺酮組比生理鹽水組血流動力學(xué)更穩(wěn)定。說明0.5mg/kg的氯胺酮能有效降低氣管插管和手術(shù)對產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，因術(shù)前輔助氯胺酮提供的額外鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。另外，兩組產(chǎn)婦術(shù)后均無惡心嘔吐和不良精神反應(yīng)，提示術(shù)前輔助小劑量氯胺酮不會增加產(chǎn)婦術(shù)后惡心嘔吐和不良精神反應(yīng)。

臍靜脈血氣分析及Apgar評分反映產(chǎn)婦子宮胎盤循環(huán)的情況，本資料結(jié)果顯示，氯胺酮組1minApgar評分高于生理鹽水組，可能是因為術(shù)前輔助小劑量氯胺酮降低了置入喉鏡、氣管插管及手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。由于氯胺酮組交感神經(jīng)興奮減少，降低了血漿兒茶酚胺水平，使血管收縮減少和保持正常的胎盤循環(huán)。新生兒臍靜脈血分析氯胺酮組氧分壓略高于生理鹽水組也支持這一結(jié)果。

總之，剖宮產(chǎn)全身麻醉靜脈誘導(dǎo)前注射0.5mg/kg氯胺酮作為輔助鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可以安全有效的使用，不會對新生兒產(chǎn)生不利影響。

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Objective To investigate the efficacy and safety of low dose ketamine on maternal and the effect on newborn during caesarean section under general anaesthesia. Methods 80 cases of term pregnant women were randomly divided into ketamine group（K group）and normal saline group（S group），40 cases in each group.In group K，5ml of 0.5mg/kg of ketamine was injected before induction of anesthesia.In group S，while 5ml of Saline solution was injected.After intubation，maternals were ventilated with O2 and 2% sevoflurane.Midazolam and sufentanil were given following delivery of the baby.AAI value was maintained at 20-30 during surgery.The hemodynamic changes of maternals before induction（T0），one minute after induction（T1），three minutes after induction（T2），5 minutes after the induction（T3），10 minutes after the induction（T4），30 minutes after induction（T5），the end of surgery（T6）were recorded，and aslo postoperative nausea and vomiting and adverse mental reactions.Umbilical vein blood samples were collected（pH，pO2，pCO2）.Apgar score at 1 min and 5 min were recorded. Results Preinduction haemodynamic parameters and heart rate recorded at 1 min after induction were comparable in both groups（P＞0.05）.However，3，5，10，30 minutes after intubation and the end of surgery：S group were significantly higher than K group（P＜0.05）.Postoperative adverse reactions was no significant difference（P＞0.05）.Umbilical venous blood gas analysis was no significant difference（P＞0.05）.Though Apgar score at 1 min showed a higher scoring in Group K（P＜0.05），at 5 min both groups had comparable scores. Conclusion IV ketamine 0.5mg/kg can be safely used to attenuate haemodynamic responses during caesarean section under general anaesthesia without affecting the newborns outcome.

Low dose ketamine General anesthesia Cesarean section Newborn

637000 四川省南充市中心醫(yī)院（川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院）

1.3觀察指標(biāo) 記錄產(chǎn)婦誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后1min（T1）、誘導(dǎo)后3min（T2）、誘導(dǎo)后5min（T3）、誘導(dǎo)后10min（T4）、誘導(dǎo)后30min（T5）、手術(shù)結(jié)束（T6）產(chǎn)婦血流動力學(xué)和心率的變化，記錄切皮至新生兒娩出時間，記錄術(shù)后產(chǎn)婦惡心嘔吐和不良精神反應(yīng)。新生兒娩出后即刻使用Abbott血液分析儀（300-G）采集新生兒臍靜脈血分析pH值、氧分壓、二氧化碳分壓。在娩出后1min、5min分別對新生兒行Apgar評分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。