陳閏香　蔣娟雯　潘志文

下頜神經(jīng)管在下頜磨牙區(qū)CBCT橫截面的可見性分析

陳閏香蔣娟雯潘志文

目的 分析下頜神經(jīng)管在下頜磨牙區(qū)錐體束CT（CBCT）橫截面中的可見性，并分析其可見性在年齡、性別及左右側(cè)方面是否有顯著性差異。方法 按納入標(biāo)準(zhǔn)收集臨床拍攝的110例患者的CBCT影像資料，由三名口腔醫(yī)生對(duì)雙側(cè)下頜第一磨牙及第二磨牙區(qū)域的CBCT橫截面進(jìn)行評(píng)閱。橫截面中下頜神經(jīng)管的可見性分為容易辨認(rèn)、大致可辨和無(wú)法辨認(rèn)三個(gè)等級(jí)，結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 下頜第一磨牙及第二磨牙區(qū)域CBCT橫截面中下頜神經(jīng)管容易辨認(rèn)、大致可辨和無(wú)法辨認(rèn)的總體比率分別為48.41%、33.87%、17.73%；不同磨牙位置組及不同性別組之間下頜神經(jīng)管可見性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；20～30歲年齡組不同部位下頜神經(jīng)管可見性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 大部分患者牙種植術(shù)前可通過(guò)CBCT橫截面辨認(rèn)其下頜神經(jīng)管的位置，為治療提供重要參考，但仍有部分患者無(wú)法通過(guò)CBCT橫截面明確其下頜神經(jīng)管的位置，臨床需仔細(xì)分析。年齡和左右側(cè)可能是影響下頜神經(jīng)管可見性的因素。

下頜神經(jīng)管 錐體束CT 可見性

下頜神經(jīng)管是下頜后牙區(qū)進(jìn)行種植牙手術(shù)需要避開的重要解剖結(jié)構(gòu)，牙種植體過(guò)于接近下頜神經(jīng)管可導(dǎo)致其內(nèi)血管損傷及下牙槽神經(jīng)損傷，產(chǎn)生出血、下唇麻木等并發(fā)癥。因此，種植牙術(shù)前下頜神經(jīng)管的準(zhǔn)確定位及下頜神經(jīng)管上方骨質(zhì)的精確測(cè)量非常重要。可用于種植牙術(shù)前測(cè)量分析的方法有全景片、計(jì)算機(jī)體層攝影、錐體束CT（CBCT），甚至MRI［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道CBCT可以完全清晰地顯示下頜神經(jīng)管［2］，有的學(xué)者認(rèn)為下頜神經(jīng)管僅在半數(shù)患者的CBCT中可辨認(rèn)，不同文獻(xiàn)報(bào)道可辨認(rèn)的比率差異較大［3-5］，且尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)人下頜神經(jīng)管在CBCT橫截面中的可見性。本研究通過(guò)分析110例患者的CBCT影像資料，旨在闡明國(guó)人下頜磨牙區(qū)（下頜牙種植最多的區(qū)域）CBCT橫截面中下頜神經(jīng)管的可見性及其影響因素。

圖1　下頜磨牙區(qū)CBCT橫截面中下頜神經(jīng)管

1　臨床資料

1.1一般資料 從浙江省口腔醫(yī)院2013年1月至2015年12月放射科拍攝的CBCT影像資料中按以下選片標(biāo)準(zhǔn)篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18周歲。（2）雙側(cè)下頜骨掃描完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）圖像晃動(dòng)模糊。（2）明顯顱頜面畸形。（3）雙側(cè)下頜第二前磨牙至第二磨牙連續(xù)缺失或重度擁擠。（4）雙側(cè)下頜后牙區(qū)頜骨病變。（5）下頜神經(jīng)管存在分支或副管。共篩選出110例資料，其中男52例，女58例，年齡18～44歲。影像拍攝儀器為CBCT（New Tom 3G，意大利，軸位間距0.29mm，軸位寬度0.29mm，F(xiàn)SV：110KV，F(xiàn)SV：5.94mA，SSV：110KV，SSV：1.16mA，F(xiàn)OV：9″，曝光時(shí)間：9.0s）。1.2 方法 將觀察對(duì)象的DICOM影像文件導(dǎo)入三維軟件（InVivo Dental，Anatomage，San Jose，Calif）。根據(jù)Jung等的研究方法將下頜神經(jīng)管可見性分為容易辨認(rèn)、大致可辨和無(wú)法辨認(rèn)三個(gè)等級(jí)［6］。若能通過(guò)一張橫截面直接辨認(rèn)下頜神經(jīng)管的位置定為“容易辨認(rèn)”；若需通過(guò)多張連續(xù)橫截面反復(fù)辨認(rèn)，定為“大致可辨”；若通過(guò)多張橫截面反復(fù)辨認(rèn)亦無(wú)法確定下頜神經(jīng)管的位置，則定為“無(wú)法辨認(rèn)”。初始橫截面定為下頜磨牙根分叉處。閱片由經(jīng)驗(yàn)豐富的一位口腔放射醫(yī)生及一位口腔外科醫(yī)生各自獨(dú)立完成，對(duì)比結(jié)果，存在分歧處由另一位經(jīng)驗(yàn)更豐富的外科醫(yī)生閱片。每例資料閱讀右側(cè)第一磨牙、右側(cè)第二磨牙、左側(cè)第一磨牙、左側(cè)第二磨牙四個(gè)區(qū)域CBCT橫截面中下頜神經(jīng)管的顯示情況，共獲得440份閱片結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1總體特征 110例觀察對(duì)象，平均年齡25.70歲（SD=6.74）。下頜第一磨牙區(qū)域CBCT橫截面中下頜神經(jīng)管容易辨認(rèn)、大致可辨和無(wú)法辨認(rèn)率分別為45%（98/220）、35%（77/220）、20%（45/220）；下頜第二磨牙區(qū)域CBCT橫截面中下頜神經(jīng)管容易辨認(rèn)、大致可辨和無(wú)法辨認(rèn)率分別為52%（115/220）、33%（72/220）、15%（33/220）；總體容易辨認(rèn)、大致可辨和無(wú)法辨認(rèn)率分別為48.41%（213/440）、33.87%（149/440）、17.73%（78/440）。

2.2不同性別、年齡、磨牙位置、左右側(cè)組下頜神經(jīng)管的可見性 不同性別組及不同磨牙位置組CBCT橫截面中下頜神經(jīng)管的可見性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；然而在不同年齡組及左右側(cè)CBCT橫截面中下頜神經(jīng)管的可見性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　不同性別、年齡、左右側(cè)、磨牙位置的下頜神經(jīng)管的可見性分析(n)

2.3不同部位CBCT橫截面中下頜神經(jīng)管可見性在不同性別、不同年齡組的差異分析 右側(cè)第一磨牙、右側(cè)第二磨牙、左側(cè)第一磨牙、左側(cè)第二磨牙的CBCT橫截面中下頜神經(jīng)管的可見性在男性對(duì)象、女性對(duì)象中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在＜20歲和＞30歲年齡組中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），然而在20～30歲年齡組對(duì)象中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　不同部位CBCT橫截面中下頜神經(jīng)管可見性在不同性別、不同年齡組的差異分析

3　討論

CBCT因其放射劑量小，圖像無(wú)放大縮小，可查看任意截面及三維重建等性能，已在臨床牙種植術(shù)前分析中顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也為臨床研究提供了大量資料。

影響下頜神經(jīng)管在影像中可見性的因素可從以下幾方面分析：（1）拍攝過(guò)程，包括拍攝儀器、參數(shù)設(shè)置等。CBCT拍攝體素是影響影像分辨率的重要因素，較低的體素可獲得較高分辨率的圖像。Waltrick等［7］認(rèn)為體素設(shè)定為0.3mm，是低放射劑量和較好的影像質(zhì)量的最佳折衷辦法，建議臨床選用。多種閱片軟件、硬件及不同的閱片方法也可能在一定程度上影響下頜神經(jīng)管可見性的判定。（2）種族及個(gè)體差異。不同種族之間下頜神經(jīng)管可見性差異尚未有研究報(bào)道，個(gè)體差異已有部分報(bào)道。Carter & Keen（1970）的研究發(fā)現(xiàn)部分人的下頜神經(jīng)血管束可發(fā)出分支，或者形成血管神經(jīng)叢，因而不可能有清晰可見的皮質(zhì)管［8］。Shokri等［3］的研究結(jié)果表明其觀察對(duì)象中僅56.3%的下頜神經(jīng)管皮質(zhì)骨化，且不一定是規(guī)則的形態(tài)［6，9］。下頜神經(jīng)管壁無(wú)皮質(zhì)骨化也并非不能將其辨認(rèn)出。De Oliveira-Santos等［10］研究結(jié)果顯示41%的下頜神經(jīng)管無(wú)皮質(zhì)骨化，但這其中有超過(guò)半數(shù)的下頜神經(jīng)管可以辨認(rèn)出位置。主要通過(guò)以下兩方面辨認(rèn)：一是下頜神經(jīng)管的透射性與周圍骨小梁影像的差異；二是部分下頜神經(jīng)管在靠舌側(cè)行走時(shí)在下頜骨舌側(cè)骨皮質(zhì)表面形成了骨凹［3-4］。

本資料中通過(guò)分析110例患者下頜磨牙區(qū)的CBCT影像資料，揭示了國(guó)人臨床CBCT中下頜磨牙區(qū)下頜神經(jīng)管的顯示情況。結(jié)果表明：下頜磨牙區(qū)下頜神經(jīng)管總體可見性為48.41%（213/440）容易辨認(rèn)，33.87%（149/440）大致可辨、17.73%（78/440）無(wú)法辨認(rèn)。下頜第一磨牙和第二磨牙區(qū)域下頜神經(jīng)管的可見性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），20～30歲年齡組對(duì)象中左右側(cè)下頜神經(jīng)管可見性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他年齡組左右側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另外，結(jié)果顯示性別不影響下頜神經(jīng)管的可見性，這可能與觀察對(duì)象的年齡分布等有關(guān)。綜上所述，國(guó)人大部分患者牙種植術(shù)前可通過(guò)CBCT橫截面辨認(rèn)其下頜神經(jīng)管的位置，為治療提供重要參考，但仍有部分患者通過(guò)CBCT橫截面無(wú)法明確其下頜神經(jīng)管的位置，臨床需注意。年齡和左右側(cè)可能是下頜神經(jīng)管可見性的影響因素。

［1］Imamura H, Sato H, Matsuura T, et al. A comparative study of computed tomography and magnetic resonance imaging for the detection of mandibular canals and cross-sectional areas in diagnosis prior to dental implant treatment.Clin Implant Dent Relat Res, 2004, 6(2):75-81.

［2］Angelopoulos C, Thomas SL, Hechler S, et al. Comparison between digital panoramic radiography and conebeam computed tomography for the identification of the mandibular canal as part of presurgical dental implant assessment.J Oral Maxillofac Surg, 2008, 66(10): 2130-2135.

［3］Shokri A,Shakibaei Z,Langaroodi A J,et al.Evaluation of the mandibular canal visibility on cone-beam computed tomography images of the mandible.J Craniofac Surg,2014,25(3):e273-e277.

［4］Oliveira-Santos C, Capelozza AL, Dezzoti MS, et al. Visibility of the mandibular canal on CBCT cross-sectional images.J Appl Oral Sci, 2011,19(3):240-243.

［5］Miles MS, Parks ET, Eckert GJ, et al. Comparative evaluation of mandibular canal visibility on cross-sectional cone-beam CT images:a retrospective study.Dentomaxillofac Radiol, 2016, 45(2): 20150296.

［6］Jung YH, Cho BH. Radiographic evaluation of the course and visibility of the mandibular canal. Imaging Sci Dent, 2014, 44(4): 273-278.

［7］Waltrick KB, Nunes MJ, Correa M, et al. Accuracy of linear measurements and visibility of the mandibular canal of cone-beam computed tomography images with different voxel sizes:an in vitro study. J Periodontol,2013,84(1):68-77.

［8］Carter RB,Keen EN.The intramandibular course of the inferior alveolar nerve.J Anat,1971,108(Pt 3):433-440.

［9］De Vos W,Casselman J,Swennen GR.Cone-beam computerized tomography (CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region:a systematic review of the literature.Int J Oral Maxillofac Surg,2009,38(6):609-625.

［10］De Oliveira-Santos C, Souza PH, De Azambuja BS, et al. Assessment of variations of the mandibular canal through cone beam computed tomography.Clin Oral Investig,2012,16(2):387-393.

Objective To analyze the visibility of the mandibular canal in mandibular molar areas on cone beam computed tomography（CBCT）cross-sectional images. Methods CBCT images of 110 patients were in accordance with the inclusive criteria. These images were evaluated by one experienced oral radiologist and one experienced dentist.The visibility of the mandibular canal in mandibular molar areas was recorded as easily identifiable，probably identifiable and unidentifiable.And then the data was statistically analyzed. Results On cone beam computed tomography（CBCT）cross-sectional images in the area of mandibular fi rst molar and second molar，the mandibular canal was easily identifi able in 48.41% of the hemi-mandibles，probably identifiable in 33.87% of the hemi-mandibles，and unidentifiable in 17.73% of the hemi-mandibles. No significant difference was detected between mandibular fi rst molar and second molar areas，as well as between men and women. Signifi cant difference was detected between left and right sides as well as age group 20-30 years old. Conclusions In most patients，the mandibular canal in mandibular molar areas can be identifi ed in CBCT cross-sectional images，which provides useful information for clinical treatment；however，we must be more careful when the mandibular canal is unidentifi able in some patients. And age and side may be factors associated with the visibility of the mandibular canal.

Mandibular canal Cone beam computed tomography（CBCT）visibility

310007 杭州市中醫(yī)院口腔科（陳閏香 蔣娟雯）

310006 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院放射科（潘志文）