仇雨臨（中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院，北京　100872）

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回顧與展望：構(gòu)建更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保體系*

仇雨臨
（中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院，北京100872）

摘要：我國醫(yī)療保險制度已經(jīng)實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民全覆蓋，保障待遇水平不斷提高，就醫(yī)條件不斷改善。值“十二五”與“十三五”交接之際，文章回顧了“十二五”以來醫(yī)保制度的成就、存在問題，分析了“十三五”醫(yī)保制度面臨的挑戰(zhàn)和困難，最后以《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》為基礎(chǔ)，提出“十三五”醫(yī)保制度需要在制度完善、制度創(chuàng)新和制度協(xié)調(diào)三方面進(jìn)一步改革和發(fā)展。

關(guān)鍵詞：全民醫(yī)保；公平；可持續(xù)；“十二五”；“十三五”

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“十二五”我國醫(yī)保事業(yè)發(fā)展取得積極進(jìn)展和突出成就，但也仍然存在不少體制機(jī)制問題。“十三五”將面臨各種機(jī)遇與挑戰(zhàn)。黨中央提出“建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度”，為醫(yī)保制度的發(fā)展指明了方向和路徑。

一、“十二五”醫(yī)保制度體系建設(shè)取得的主要成績

“十二五”期間，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項制度覆蓋人群不斷擴(kuò)大，保障待遇水平不斷提高，參保人就醫(yī)更加便捷，制度建設(shè)更加完善。

一是醫(yī)保制度實現(xiàn)了全覆蓋。2014年，三項醫(yī)保制度覆蓋人群達(dá)到13.34億，占全國人口的96.3%。參保人已經(jīng)從最初只包括企業(yè)職工，逐步擴(kuò)展到非正式就業(yè)者，如靈活就業(yè)、農(nóng)民工等；從就業(yè)者逐步擴(kuò)展到非從業(yè)人員，如“一老一小”，基本實現(xiàn)了制度層面的“全民醫(yī)保”。

二是保障水平明顯提高。按照“新醫(yī)改”方案提高報銷比例和封頂線的要求，加上居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌、居民大病保險等政策的實施，據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計，2014年職工政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例達(dá)到82.1%。職工住院醫(yī)療費(fèi)用全口徑報銷比例達(dá)到73.2%，居民達(dá)到57%。另一方面，個人整體醫(yī)療負(fù)擔(dān)比重不斷下降：2011年我國衛(wèi)生總費(fèi)用中個人負(fù)擔(dān)比例為34.8%，2014年為33.2%。［1］

三是醫(yī)保服務(wù)更加便捷惠民?！笆濉逼陂g，各地相繼出臺了多項醫(yī)?；菝裾撸纭俺挚ň歪t(yī)、實時結(jié)算”，破除了參保人就醫(yī)需先墊付醫(yī)療費(fèi)的不便；大部分地區(qū)建立了省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺，部分地區(qū)建立了跨省及時結(jié)算機(jī)制，年異地就醫(yī)規(guī)模超過500萬人；各地普遍實行醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，保障了勞動力在地區(qū)間或制度間流動時醫(yī)保權(quán)益不受損失。

四是制度逐步走向成熟。表現(xiàn)在：

1.醫(yī)?；鹨?guī)?？焖贁U(kuò)大。2014年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入9687億元，支出8134億元，年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)存6732億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存1195億元），個人賬戶積累3913億元。［2］2014年度新農(nóng)合籌資總額達(dá)3025.3億元，基金支出2890.4億元。［1］從全國來看，三項醫(yī)保制度基金運(yùn)行平穩(wěn)，基金有結(jié)余。

2.部分地區(qū)探索推進(jìn)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。為解決我國醫(yī)保制度按人群分設(shè)、體制分割、經(jīng)辦分離導(dǎo)致的政策隔離、待遇懸殊、資源分散、管理低效等問題，不少地區(qū)探索將居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合，以提高公平性和管理效率。截至2015年3月底，我國已開展基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的省級行政區(qū)達(dá)到8個，地級市39個，縣級行政區(qū)107個。

3.推進(jìn)付費(fèi)方式改革。2011年《人力資源和社會保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見》提出“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi)”。此后，政府多個文件都強(qiáng)調(diào)“建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式”?！笆濉逼陂g，越來越多的統(tǒng)籌地區(qū)建立總額控制下的多種方式并用的付費(fèi)方式改革，有效控制了醫(yī)療服務(wù)濫用。

4.醫(yī)保經(jīng)辦管理和服務(wù)能力進(jìn)一步提升。各地紛紛建立起以社區(qū)勞動保障工作平臺為基礎(chǔ)，整合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、銀行以及各類定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資源的社會保障管理服務(wù)體系，使服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村延伸，參保人能夠享受到更加便捷的服務(wù)。同時醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化和信息化水平進(jìn)一步提高，在促進(jìn)經(jīng)辦效率改善的同時，也加強(qiáng)了醫(yī)保基金的安全監(jiān)管工作。

5.參保個人信息化管理進(jìn)展迅速。至2015年三季度末，全國社會保障卡持卡人數(shù)達(dá)到8.09億，社會保障卡普及率達(dá)到59%，全國80%以上的社會保障卡已加載金融功能。［3］社會保障卡是全國通用的“銀行卡”，其功能由最初的醫(yī)保結(jié)算工具，逐步發(fā)展為集身份憑證、待遇領(lǐng)取、金融支付等多重功能于一身的重要證件。2015年人力資源和社會保障部開始推進(jìn)以養(yǎng)老、醫(yī)療保險為重點(diǎn)的全民參保登記計劃，并將試點(diǎn)擴(kuò)大到50%左右的地區(qū)。2017年在全國全面實施。［4］這項工作將有助于摸清醫(yī)保參保“家底”，提高精準(zhǔn)管理水平。

二、制度體系與管理運(yùn)行存在的主要問題

（一）制度間的公平性問題突出，基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與制度融合進(jìn)展緩慢

三項醫(yī)?；I資及對應(yīng)的待遇保障差距懸殊，公平性欠缺。一些地區(qū)從2007年起按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一經(jīng)辦、統(tǒng)一信息系統(tǒng)和統(tǒng)一基金管理的基本要求將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合逐步進(jìn)行制度整合。但總體來看，制度整合的進(jìn)展不大。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、制度融合面臨理念障礙、管理體制障礙、財政支持障礙以及經(jīng)辦能力障礙。

理念方面，各界關(guān)于基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的認(rèn)識并不完全一致，雖然各界均在強(qiáng)調(diào)應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)療保險領(lǐng)域的制度公平性，但對于全民醫(yī)保制度的公平性的具體制度設(shè)計，仍然存在的嚴(yán)重的分歧。一種公民權(quán)理論認(rèn)為，公民享有平等的生存權(quán)、健康保障權(quán)，主張醫(yī)療保障領(lǐng)域人人平等，至少是權(quán)利的平等和參與機(jī)會的均等，因此兩個制度應(yīng)該并軌。而另一種觀點(diǎn)基于城鄉(xiāng)收入差距懸殊現(xiàn)狀，保險權(quán)利與義務(wù)對等原則以及歷史制度主義觀點(diǎn)，認(rèn)為現(xiàn)有制度格局是城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)巨大鴻溝導(dǎo)致的，是歷史形成的，主張通過漸進(jìn)的途徑逐步過渡到大一統(tǒng)的全民醫(yī)保。第三種觀點(diǎn)認(rèn)為，不同經(jīng)濟(jì)層次的人群有著不同的醫(yī)療保障需要，根據(jù)保險的權(quán)利與利益對等原則，不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)享受不同的待遇是合理的。管理體制方面，由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保歸人社部門管理，新農(nóng)合歸衛(wèi)生部門管理，在目前缺乏頂層設(shè)計的前提下，主管部門不愿意移交制度的管理權(quán)。財政支持方面，不少地區(qū)在將兩項制度合并后，醫(yī)保待遇就高不就低，提升了新農(nóng)合的待遇水平，為此當(dāng)?shù)卣枰M(jìn)行財政補(bǔ)貼，這對于經(jīng)濟(jì)相對困難地區(qū)來說是個不小的難題。經(jīng)辦能力方面，在實踐中出現(xiàn)過由于人社部門受制于機(jī)構(gòu)、人員編制和經(jīng)費(fèi)的限制，不愿意或不積極接管新農(nóng)合的現(xiàn)象。［5］

（二）參保結(jié)構(gòu)日趨老化，制度供養(yǎng)壓力增加

參保覆蓋方面，隨著人口老齡化程度日益加劇、全民參保的實現(xiàn)，新的參保資源提升空間漸進(jìn)枯竭，以往通過擴(kuò)面稀釋制度內(nèi)撫養(yǎng)比和擴(kuò)大資金池從而維系制度持續(xù)高速發(fā)展的做法已經(jīng)難以為繼。醫(yī)療保險制度啟動初始的政策紅利和擴(kuò)充效應(yīng)銳減，反而將轉(zhuǎn)化為更為長久并日益加劇的醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)。從參保率增速來看，“十二五”期間，職工醫(yī)保的擴(kuò)面增速呈逐步下降趨勢，2011年比上年參保職工增長6.5%，2012年增長4.8%，2013年增長3.2%，2014年增長2.6%。［6］從參保結(jié)構(gòu)來看，職工醫(yī)保參保構(gòu)成分別為企業(yè)（1.9億人）、機(jī)關(guān)事業(yè)（0.56億人）、其他（靈活就業(yè)及農(nóng)民工0.3億人），分別約占參保人員總數(shù)的70%、20%、11%，長期以來職工醫(yī)保因大量農(nóng)民工的參與，使制度內(nèi)供養(yǎng)比自2008年以來一直穩(wěn)定在3∶1左右，高于職工養(yǎng)老保險。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的發(fā)展，部分農(nóng)民工和城市靈活就業(yè)人員開始退出職工醫(yī)保轉(zhuǎn)而參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，職工醫(yī)保制度內(nèi)贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)面臨著人口老齡化和部分群體的退出而進(jìn)一步加重，未來職工醫(yī)保制度內(nèi)供養(yǎng)比將進(jìn)一步降低。若剔除農(nóng)民工因素，職工醫(yī)保制度內(nèi)供養(yǎng)比將降為2.25∶1（在職/退休），低于職工基本養(yǎng)老保險制度內(nèi)供養(yǎng)比。

（三）福利剛需驅(qū)動醫(yī)療費(fèi)用快速增長，制度面臨不可持續(xù)風(fēng)險

“十二五”期間，由于醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲和醫(yī)保待遇水平的持續(xù)提升，醫(yī)?；鹈媾R越來越大的支付壓力。有關(guān)部門統(tǒng)計顯示，職工醫(yī)保的次均住院費(fèi)用從2010年8413元增長到2014年的10095元，增長了20%；居民醫(yī)保的次均住院費(fèi)用從2010年的5468元增長到6653元，增長了21.7%。2010年到2014年，職工醫(yī)保人均住院率從11.69%上升為15.4%，增長31.5%；居民則從4.5%上升為8.9%，增長了近1倍。與此同時，醫(yī)?；鹪鲩L乏力，越來越難以承受快速增長的需求。目前部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)當(dāng)期或累計基金赤字問題。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，2014年分別有158個地區(qū)的職工醫(yī)保和137個地區(qū)的居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)當(dāng)期赤字，占全國統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的25%。累計收不抵支的地區(qū)在2014年達(dá)到42個。這些地區(qū)的累計赤字達(dá)到43.2億元，比2013年增加了7.5倍。

（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制不合理，籌資與待遇失衡

根據(jù)1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。單位與個人繳費(fèi)比例關(guān)系為3∶1。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)由個人繳費(fèi)與財政補(bǔ)貼構(gòu)成，2014年新農(nóng)合人均籌資410元，其中政府補(bǔ)貼320元，個人繳費(fèi)90元。個人繳費(fèi)與財政補(bǔ)貼比例為22.12%∶77.88%。財政補(bǔ)貼從2003年的20元增加到2015年380元，居民醫(yī)?；I資增長主要靠政府補(bǔ)貼單方面拉動，且個人繳費(fèi)是固定金額，沒有與居民實際收入掛鉤，會帶來制度內(nèi)公平性和基金的雙重?fù)p失。另外，這些年三項醫(yī)保制度待遇水平均快速提高，但籌資比例并沒有相應(yīng)調(diào)整，特別是職工醫(yī)保，個人繳費(fèi)從1998年一直維持在2%，長此以往必然導(dǎo)致基金難以為繼。

三、“十三五”全民醫(yī)保面臨的形勢與挑戰(zhàn)

“十三五”是醫(yī)保發(fā)展的重要時期，制度將逐漸走向成熟和完善。但同時，也必須看到未來制度發(fā)展面臨一系列的挑戰(zhàn)和風(fēng)險。

（一）經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入“新常態(tài)”

我國經(jīng)濟(jì)增速持續(xù)下滑，GDP增速從兩位數(shù)下降到7%左右，這種相對較低的增長率會在“十三五”時期持續(xù)，對于全民醫(yī)保制度的影響和挑戰(zhàn)嚴(yán)峻。一方面，財政收入總量和結(jié)構(gòu)改變，財政壓力加大，不可能再像過去10年政府對社保那樣的大投入，醫(yī)?；鹨熬o衣縮食”，控制成本；另一方面，受經(jīng)濟(jì)下行壓力和結(jié)構(gòu)調(diào)整影響，企業(yè)收入減少或增速放緩，直接影響醫(yī)?；鹗杖氲脑鲩L。甚至出現(xiàn)一批落后和產(chǎn)能過剩企業(yè)關(guān)停并轉(zhuǎn)，工人轉(zhuǎn)崗或自謀職業(yè)，繳費(fèi)能力下降，社會保險欠費(fèi)和斷保問題增多，從這幾年和今年前10個月的數(shù)據(jù)來看，已現(xiàn)端倪。［4］

（二）年輕勞動力不斷減少

研究表明，我國勞動力人口的年齡結(jié)構(gòu)將會呈現(xiàn)老化，同時我國中青年勞動力即將率先出現(xiàn)較大幅度的下降。根據(jù)聯(lián)合國2012年人口預(yù)測方案，我國未來勞動年齡人口中，15—24歲組和25—44歲中青年組人口的規(guī)模和比重在2035年之前呈現(xiàn)快速下降趨勢。［7］“十三五”期間勞動力供給量每年都會減少，5年將凈減少900萬人。這必將使繳費(fèi)人口與享受待遇人口比例進(jìn)一步失衡，制度供養(yǎng)比加大，加上我國參保退休人員不繳醫(yī)保費(fèi)，必將加劇醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)。

（三）人口老齡化加劇導(dǎo)致醫(yī)保需求與照護(hù)需求陡增

2014年我國60歲以上老年人口已經(jīng)達(dá)到2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，預(yù)測2020年達(dá)到19.3%，2050年將達(dá)到38.6%，增長速度驚人。《中國老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告（2014）》發(fā)布的數(shù)據(jù)稱，截至2013年，我國的失能老人已超過3700萬，并以每年3%以上的速度快速增長，到2020年失能、半失能老人將突破4600萬。另據(jù)全國老齡委發(fā)布的《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》報告，到2015年底，我國部分失能和完全失能老人將達(dá)到4000萬，占老年總?cè)丝诘?9.5%，其中完全失能老人達(dá)1240萬。這勢必引起社會養(yǎng)老和醫(yī)療成本迅速增加。老齡化與高齡化發(fā)展趨勢不僅對于醫(yī)療保險資源有更大的需求，同時還需要長期照護(hù)資源的供給。

（四）城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展和就業(yè)結(jié)構(gòu)的變化對醫(yī)保制度提出更高的要求

城鎮(zhèn)化被視為挖掘內(nèi)需潛力，推動經(jīng)濟(jì)發(fā)展的最大紅利。新型城鎮(zhèn)化將會深入推進(jìn)，市民化社會基本形成?！笆濉逼陂g，隨著我國解決“三個億”農(nóng)業(yè)人口市民化問題，城鎮(zhèn)化率會達(dá)到60%以上，形成多數(shù)人在城鎮(zhèn)生活、少數(shù)人在農(nóng)村生活的格局。隨著農(nóng)民向市民轉(zhuǎn)變，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合的腳步亟須加快。同時，“十三五”期間三大產(chǎn)業(yè)就業(yè)結(jié)構(gòu)將進(jìn)一步變化，服務(wù)業(yè)就業(yè)比例繼續(xù)提升。2011年第三產(chǎn)業(yè)占就業(yè)的比重首次超過第一產(chǎn)業(yè)，躍居第一，此后逐年增加。2013年全國就業(yè)人員中，第一產(chǎn)業(yè)就業(yè)人員占31.4%，第二產(chǎn)業(yè)就業(yè)人員占30.1%，第三產(chǎn)業(yè)就業(yè)人員占38.5%。［8］服務(wù)業(yè)人口增加，帶來就業(yè)不穩(wěn)定性和流動性增強(qiáng)，對醫(yī)保管理提出更高的要求。

四、“十三五”構(gòu)建更加公平可持續(xù)全民醫(yī)保體系的思考

“十三五”是中國醫(yī)保制度全面深入改革和發(fā)展的時期，《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》（以下簡稱《建議》）提出“健全醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報銷比例調(diào)整機(jī)制，研究實行職工退休人員醫(yī)保繳費(fèi)參保政策。全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度。改革醫(yī)保支付方式，發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用。改進(jìn)個人賬戶，開展門診費(fèi)用統(tǒng)籌。實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理。鼓勵發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦。將生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施?！币陨险撌隹梢砸暈椤笆濉贬t(yī)保制度改革和發(fā)展的主要內(nèi)容。

（一）制度完善：多項改革并舉

1.進(jìn)一步完善多層次醫(yī)保體系

《中華人民共和國社會保險法》明確我國社會保險的基本指導(dǎo)方針是“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”。現(xiàn)有的制度體系安排，在“多層次”問題上還很不足。隨著醫(yī)保制度的發(fā)展，提供保障的主體和項目越來越多樣化，除基本醫(yī)保外，還有大病保險、醫(yī)療救助、慈善救助、商業(yè)保險等，政府、市場和社會團(tuán)體均參與其中。但由于各部分內(nèi)涵不明、邊界不清、功能交叉重疊，沒有發(fā)揮多層次保障的整體效應(yīng)?！笆濉毙枰迩甯髯远ㄎ?，形成合理分工、銜接有序和無縫對接的組合。

2.加快推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐

由于歷史和現(xiàn)實的原因，三大醫(yī)保啟動時間先后有別，籌資及待遇保障水平各不相同。實踐中由于三項制度城鄉(xiāng)有別、制度分設(shè)、管理分割，導(dǎo)致參保人群待遇懸殊、制度間轉(zhuǎn)移接續(xù)困難、資源配置分散、經(jīng)辦管理重復(fù)低效等矛盾和問題?！笆濉卑凑拯h中央“整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理”的要求，適應(yīng)城鎮(zhèn)化發(fā)展需要，亟須出臺城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的頂層設(shè)計，明確管理體制歸屬，加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展進(jìn)程。

3.形成科學(xué)合理的醫(yī)?；I資和待遇調(diào)整機(jī)制

一是改變目前居民醫(yī)保粗放的籌資方式，居民醫(yī)保應(yīng)建立籌資水平與居民收入同步增長機(jī)制，使個人繳費(fèi)與財政補(bǔ)助保持在一個適當(dāng)?shù)谋壤?。二是長期以來，職工醫(yī)保完全依靠企業(yè)和職工個人繳費(fèi)，缺乏財政補(bǔ)貼機(jī)制。在未來醫(yī)保支出持續(xù)高位增長的情況下，理應(yīng)明確財政的注資機(jī)制，研究確定什么時機(jī)、以什么方式、按照什么標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)?；鹑笨谶M(jìn)行補(bǔ)貼。三是研究籌資與待遇調(diào)整機(jī)制。近些年醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)與醫(yī)保待遇持續(xù)提高，超出經(jīng)濟(jì)增長和收入增長水平，同時城鎮(zhèn)職工籌資比例卻保持不變，導(dǎo)致醫(yī)?；鹑找孀浇笠娭狻Ｒ芯看_定籌資與待遇調(diào)整機(jī)制，比如籌資與待遇與GDP、財政收入、居民收入、醫(yī)療費(fèi)用增長率、住院率、門診率、疾病模式、醫(yī)藥價格等因素掛鉤的機(jī)制，使籌資與待遇盡量達(dá)到平衡。

4.開源節(jié)流防控風(fēng)險

《建議》提出“研究實行職工退休人員醫(yī)保繳費(fèi)參保政策，改進(jìn)個人賬戶”，這為醫(yī)保基金擴(kuò)容提供了選擇。按照目前政策，我國職工退休后不再繳納保費(fèi)，但終生享受醫(yī)保待遇。一方面城鄉(xiāng)居民是終生繳費(fèi)，另一方面老年人醫(yī)保基金支出是在職職工的10倍，確實需要研究退休人員繳費(fèi)可行方案。至于個人賬戶問題，根據(jù)1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，“單位繳費(fèi)劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定”。但實踐中，不少地區(qū)單位劃入個人賬戶比例達(dá)40%以上，擠占了統(tǒng)籌基金的份額，削弱了統(tǒng)籌基金的支付能力。應(yīng)考慮適當(dāng)降低劃入個人賬戶比例，擴(kuò)大統(tǒng)籌基金規(guī)模。同時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依托信息化管理手段，提高管理效率，防范基金風(fēng)險，提高基金使用效率。

5.深化醫(yī)保支付方式改革

各種報告顯示，我國醫(yī)療費(fèi)用總體上漲過快。2010—2014年我國衛(wèi)生總費(fèi)用年增長速度盡管從21.8%降到11.7%，但仍高于同期GDP增長速度。控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長成為擺在各級政府、醫(yī)療衛(wèi)生部門以及人社系統(tǒng)的醫(yī)保管理部門面前的一項重要任務(wù)，其中如何更好地發(fā)揮醫(yī)保支付制度對“控費(fèi)”的作用是一項重要內(nèi)容。在實行總額控制下，以“預(yù)期付費(fèi)”為主的多種付費(fèi)方式組合是付費(fèi)方式改革的方向?！笆濉敝Ц斗绞礁母锏牧硪粋€重點(diǎn)是研究制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，通過建立多方參與的協(xié)商機(jī)制，形成科學(xué)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，影響醫(yī)療服務(wù)、材料器械以及藥品價格，直接或間接調(diào)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，減少不合理支出。

（二）制度創(chuàng)新：建立長期護(hù)理保險制度

《建議》提出“推動醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，探索建立長期護(hù)理保險制度”。隨著我國老齡化和失能老人的快速增加，對護(hù)理資源和資金的需求也越來越急迫。長期護(hù)理涉及養(yǎng)老、醫(yī)療和照護(hù)三個方面，是一項綜合性的保障制度。在我國盡管老年人有養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險，但前者只提供基本生活保障，后者主要是為看病就醫(yī)買單。一旦成為失能老人，照護(hù)費(fèi)用將非常高昂，一般老人的退休金難以承擔(dān)；如果僅靠子女照顧，也是一項沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，很難持續(xù)。因此，有必要建立長期護(hù)理保險制度，在對我國現(xiàn)有試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行分析總結(jié)和借鑒國外成熟經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，研究適合中國國情的長期護(hù)理保險制度模式，如明確與醫(yī)療保險制度的關(guān)系、籌資來源和比例、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理機(jī)制、服務(wù)方式等。長期護(hù)理保險制度要本著“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的原則，將醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老照顧有機(jī)銜接，如在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)附加針對老人的診所和醫(yī)務(wù)室，配備相應(yīng)比例的醫(yī)生和護(hù)士；對于居家老人，由社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生和護(hù)士定期上門提供護(hù)理服務(wù)，所需費(fèi)用由長期護(hù)理保險基金提供。

（三）制度協(xié)調(diào)：形成三醫(yī)聯(lián)動機(jī)制

醫(yī)療、醫(yī)保與醫(yī)藥是維護(hù)公民健康的“三駕馬車”，但長期以來，“三醫(yī)聯(lián)動”的機(jī)制沒有形成，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后稀釋了醫(yī)保改革的成果。盡管醫(yī)保待遇自2009年“新醫(yī)改”以來快速提高，政策內(nèi)報銷比例已經(jīng)上升到75%~90%以上，但由于醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制沒有破除和藥價虛高現(xiàn)象沒有根本轉(zhuǎn)變，老百姓對從醫(yī)保中得到的實惠缺少“獲得感”，“看病難”、“看病貴”問題尚未真正解決?！督ㄗh》提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，推進(jìn)醫(yī)藥分開，實行分級診療”?！笆濉逼陂g要大力推動“三醫(yī)聯(lián)動”的落實，醫(yī)保與公立醫(yī)院改革、醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化、完善基層醫(yī)療服務(wù)模式、推進(jìn)全科醫(yī)生和分級診療、理順?biāo)幤穬r格等建立合作協(xié)調(diào)機(jī)制，通過付費(fèi)方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、談判機(jī)制等形成合力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，參保人有序就醫(yī)，形成三方共贏的局面。

從長遠(yuǎn)來看，按照《建議》提出的“推進(jìn)健康中國建設(shè)”的要求，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保模式將從目前注重疾病治療和保障，逐步過渡到健康維護(hù)和健康管理，加強(qiáng)預(yù)防保健、健康檔案、慢性病管理、健康生活方式、健康教育等宣傳和普及，醫(yī)保要順應(yīng)健康理念的發(fā)展，創(chuàng)新支付方式和管理手段，為健康中國服務(wù)。

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（責(zé)任編輯焦德武）

作者簡介：仇雨臨（1960—），女，北京人，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，主要研究方向：醫(yī)療保障、社會保障等。

*基金項目：國家社科基金一般項目“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)背景下我國醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型與發(fā)展路徑研究”（13BGL114）

中圖分類號：C913．7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1001－862X（2016）01－0127－005