文｜《小康》記者 劉建華 深圳報(bào)道

深圳羅湖“以健康為中心”的醫(yī)改

文｜《小康》記者 劉建華 深圳報(bào)道

醫(yī)改究竟改向何方？深圳羅湖“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹?，并以此?shí)現(xiàn)“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)”的目標(biāo)

“多年來(lái)，醫(yī)改一直強(qiáng)調(diào)要解決看病難、看病貴的問(wèn)題，但我認(rèn)為，醫(yī)改最根本的任務(wù)應(yīng)該是讓老百姓少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)?！鄙钲谑辛_湖區(qū)委書(shū)記賀海濤在接受《小康》記者采訪時(shí)說(shuō)。從2015年起，羅湖區(qū)開(kāi)始全面推進(jìn)由“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹钡墓⑨t(yī)院改革。

經(jīng)過(guò)一年的探索，羅湖區(qū)醫(yī)改已初見(jiàn)成效。近日，《小康》記者深入羅湖區(qū)實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，通過(guò)整合資源，實(shí)現(xiàn)了轄區(qū)醫(yī)院資源共享、分工協(xié)作、分級(jí)診療、結(jié)果互認(rèn)；通過(guò)做強(qiáng)社康中心，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、工作重心下移，促使社康中心的實(shí)力逐漸提升；通過(guò)改革醫(yī)保支付方式促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給，強(qiáng)化疾病的預(yù)防保健，探索形成了讓居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”的羅湖模式。一系列相關(guān)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)已在深圳全市推廣，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)展研究中心副主任楊洪偉認(rèn)為，羅湖醫(yī)改“為中國(guó)的醫(yī)改探索了新路”。

去行政化，全員聘用

“國(guó)家醫(yī)改最初提出把基本醫(yī)療作為公共產(chǎn)品向全社會(huì)提供，這就實(shí)現(xiàn)了政府的醫(yī)改夢(mèng)，也實(shí)現(xiàn)了全民的醫(yī)改夢(mèng)?！睆V東省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波曾接受《小康》記者的采訪時(shí)說(shuō)期待醫(yī)改夢(mèng)早日實(shí)現(xiàn)。然而，歷經(jīng)七年多的醫(yī)改，“看病難”、“看病貴”的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)并沒(méi)有得到很好的緩解，近年來(lái)，多位醫(yī)療從業(yè)者在接受《小康》記者采訪時(shí)都表達(dá)同一觀點(diǎn)——醫(yī)改改來(lái)改去，卻越來(lái)越迷茫，不知方向在哪里？在賀海濤看來(lái)，“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹?，并以此?shí)現(xiàn)“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)”，這才是醫(yī)改的方向。

針對(duì)區(qū)屬醫(yī)院小而全、同質(zhì)化、效率低，市級(jí)大醫(yī)院患者扎堆，社康中心門(mén)庭冷落，群眾不愿到社康中心看病等突出問(wèn)題，羅湖區(qū)于2015年8月正式啟動(dòng)系統(tǒng)醫(yī)改，由“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹?，通過(guò)抓好現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)、醫(yī)保支付方式改革、分級(jí)診療制度建設(shè)，努力探索建立以居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)”為方向的一體化醫(yī)療服務(wù)模式（PCIC），全面推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革。

深圳市羅湖區(qū)區(qū)長(zhǎng)聶新平向《小康》記者介紹說(shuō)，去年8月，深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)正式掛牌成立，這是一家實(shí)行一級(jí)法人管理的公立醫(yī)院，整合了區(qū)屬5家醫(yī)院和35家社康中心，院長(zhǎng)作為一級(jí)法人的法定代表人，同時(shí)也是集團(tuán)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，不設(shè)二級(jí)法人，集團(tuán)成立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、消毒供應(yīng)、社康管理、健康管理和物流配送六個(gè)資源共享中心，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、醫(yī)療資源互通。

集團(tuán)成立人力資源、財(cái)務(wù)、質(zhì)控、信息、科教管理和綜合管理六個(gè)中心，對(duì)原來(lái)各醫(yī)院的行政后勤事項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)一管理，降低運(yùn)營(yíng)成本。將騰出的空間用于臨床醫(yī)療，僅新建的羅湖區(qū)中醫(yī)院就可釋放出10000平方米的醫(yī)療業(yè)務(wù)用房。

“醫(yī)院集團(tuán)與通常意義上的公立醫(yī)院沒(méi)有任何區(qū)別，但我們沒(méi)有行政級(jí)別?！绷_湖醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)孫喜琢告訴記者，政府、衛(wèi)計(jì)局與醫(yī)院集團(tuán)之間角色分明，各履其責(zé)。醫(yī)院集團(tuán)實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，區(qū)政府履行出資人職責(zé)，理事會(huì)負(fù)責(zé)重大決策，區(qū)衛(wèi)計(jì)局負(fù)責(zé)行業(yè)監(jiān)管。理順醫(yī)院和政府的關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)院管理模式和運(yùn)行方式轉(zhuǎn)變。政府重在加強(qiáng)宏觀管理，把主要精力放在管方向、管政策、管規(guī)劃、管評(píng)價(jià)上，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用等方面監(jiān)管，減少對(duì)醫(yī)院人事編制、科室設(shè)定、崗位聘任、收入分配等管理。

曾經(jīng)是大連某醫(yī)院副院長(zhǎng)的孫喜琢，副處級(jí)干部，具有醫(yī)學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)雙博士后學(xué)歷，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼，任羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)后已沒(méi)有行政級(jí)別。而“去行政化，全員聘用制”也正是羅湖醫(yī)改探索的一個(gè)重點(diǎn)。集團(tuán)取消行政級(jí)別和領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)，打破終身制，做到能上能下。賦予院長(zhǎng)人事、運(yùn)營(yíng)管理等自主權(quán)。探索實(shí)行全員聘用，技術(shù)職稱(chēng)根據(jù)實(shí)際情況由院長(zhǎng)確定評(píng)聘。同時(shí)，建立績(jī)效考核機(jī)制，做到權(quán)責(zé)對(duì)等。

管理從“院辦院管”到“集團(tuán)統(tǒng)管”。羅湖醫(yī)院集團(tuán)下設(shè)社康管理中心，對(duì)23家區(qū)屬公立社康中心、13家市屬及駐區(qū)醫(yī)院社康中心、12家社會(huì)辦社康中心（康君聯(lián)合體）進(jìn)行統(tǒng)一管理。在集團(tuán)化管理模式下，三級(jí)綜合醫(yī)院主要承擔(dān)急診、住院服務(wù)，成為社康中心人才、技術(shù)和后勤保障后盾；社康中心主要角色是醫(yī)院的門(mén)診部、綜合健康管理平臺(tái)，主要承接普通門(mén)診、家庭醫(yī)生和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，有效解決過(guò)去社康中心資源短缺、保障不力和互為“孤島”等問(wèn)題。比如，社康藥品目錄與醫(yī)院集團(tuán)藥品目錄一致，由醫(yī)院集團(tuán)統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送，對(duì)短缺藥品由集團(tuán)24小時(shí)調(diào)劑配送，解決社康“少藥”問(wèn)題。同時(shí)，全區(qū)社康中心布局從“小而散”到“大而均”，設(shè)立了8個(gè)規(guī)模在2000平方米以上的一類(lèi)社康中心，每個(gè)區(qū)域社康中心平均服務(wù)15萬(wàn)人口；配置標(biāo)準(zhǔn)也從“達(dá)標(biāo)”到“優(yōu)質(zhì)”，區(qū)域社康中心除標(biāo)準(zhǔn)配置外，還可配置智慧藥房、CT、胃鏡、眼底照相等；另外還組建了由全科醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生、護(hù)理骨干、公共衛(wèi)生人員為基本構(gòu)成，外加營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師、健康管理師等家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提供10項(xiàng)優(yōu)惠、優(yōu)質(zhì)、便捷服務(wù)。

新中心 “要讓老百姓不是用錢(qián)來(lái)治病保命，而是保健康?！痹谶^(guò)去一年，羅湖區(qū)財(cái)政投入2.7億元人民幣。

全科醫(yī)生：既關(guān)心疾病還關(guān)心人

2015年年底，羅湖醫(yī)院集團(tuán)一則高薪待遇的招聘啟事吸引了全國(guó)優(yōu)秀醫(yī)生的關(guān)注。“全科醫(yī)師年薪30萬(wàn)以上，主治醫(yī)師35萬(wàn)以上，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師40萬(wàn)以上……”孫喜琢說(shuō)，當(dāng)時(shí)面向全國(guó)公開(kāi)招聘50名全科醫(yī)師，吸引了全面各地1000多名優(yōu)秀醫(yī)生報(bào)名，最終有260余人進(jìn)入面試環(huán)節(jié)。

曾是首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院知名醫(yī)學(xué)博士尹朝霞便是在此次招聘中加盟羅湖醫(yī)院集團(tuán)。她在接受《小康》記者采訪時(shí)介紹說(shuō)，她現(xiàn)在是一名全科醫(yī)生，來(lái)自北京，是醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師。之前她是一名心血管專(zhuān)科醫(yī)生，曾在首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院心內(nèi)科工作20年。初到羅湖醫(yī)院，尹朝霞對(duì)全科醫(yī)生的具體職責(zé)并不太了解，只有一個(gè)樸素的想法：“想搞慢病，而慢病的管理在社區(qū)”。六年間，她越來(lái)越感受到全科醫(yī)學(xué)的魅力，越來(lái)越體會(huì)到全科醫(yī)學(xué)“以人為中心、以家庭為單位的生物—心理—社會(huì)—醫(yī)學(xué)模式”，既要關(guān)注疾病，還要關(guān)注與疾病有關(guān)的環(huán)境、家庭、社會(huì)等因素；既要關(guān)心患者，還要關(guān)心家庭；既要關(guān)心患者，還要關(guān)心高危人群、健康人群等。

“對(duì)全科醫(yī)學(xué)的熱愛(ài)堅(jiān)定了我成為一名全科醫(yī)生的決心，深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)‘少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病’的改革目標(biāo)與全科醫(yī)學(xué)理念是相同的?！碑?dāng)?shù)弥_湖醫(yī)院全國(guó)招聘全科醫(yī)生時(shí)，尹朝霞放棄了北京優(yōu)厚的待遇，放棄了北京的一切，南下深圳來(lái)追逐自己的全科醫(yī)生夢(mèng)。

事實(shí)上，尹朝霞所在的月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在全國(guó)的全科醫(yī)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中都非常出名，甚至被稱(chēng)為“社區(qū)中的協(xié)和”。如今，她是深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)社管中心常務(wù)副主任兼東門(mén)街道社區(qū)服務(wù)中心主任，主抓全科醫(yī)生能力的培養(yǎng)。

醫(yī)生張瀟瀟就是沖著尹朝霞而來(lái)，她曾是深圳市南山區(qū)蛇口醫(yī)院的醫(yī)生。張瀟瀟說(shuō)：“我此前就一直崇拜尹教授，知道她來(lái)了之后，我義無(wú)反顧地辭去了原來(lái)的工作，希望能在尹教授的帶領(lǐng)下學(xué)習(xí)。”

無(wú)論是尹朝霞還是張瀟瀟，她們都表示，年薪不是對(duì)她們最大的誘惑，平臺(tái)才是她們的首選。

“30萬(wàn)年薪，相對(duì)于房?jī)r(jià)達(dá)到8萬(wàn)每平米的深圳而言，真的不高?！睂O喜琢說(shuō)，除了用薪酬吸引人才，羅湖醫(yī)院集團(tuán)必須要有一個(gè)能實(shí)現(xiàn)醫(yī)生人生價(jià)值的平臺(tái)。目前，羅湖醫(yī)院集團(tuán)人才引進(jìn)和培養(yǎng)并舉。加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，組織羅湖醫(yī)院集團(tuán)的89名專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；招聘30名優(yōu)秀全科醫(yī)生，起薪30萬(wàn)元；招聘112名健康管理師；引進(jìn)英聯(lián)邦、北歐的優(yōu)秀家庭醫(yī)生到社康中心工作。目前集團(tuán)共有275名家庭醫(yī)生，2.14名/萬(wàn)居民，力爭(zhēng)到2016年底使家庭醫(yī)生數(shù)量達(dá)到3名/萬(wàn)居民。

另外，羅湖醫(yī)院還強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制推動(dòng)資源下沉，如使專(zhuān)家下社康成為“分內(nèi)之事”，將社康工作經(jīng)歷作為醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)、職務(wù)晉升條件，并對(duì)下社康義診坐診等進(jìn)行補(bǔ)助；出臺(tái)《社康醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員享受在編人員同等待遇暫行規(guī)定》，在職稱(chēng)晉升、聘任上不受外語(yǔ)、科研、論文限制即可優(yōu)先聘任，體現(xiàn)社康全科醫(yī)生價(jià)值尊嚴(yán)，做好居民健康“守門(mén)人”。

不斷提升家庭健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)和網(wǎng)格化管理內(nèi)涵，開(kāi)展個(gè)性化簽約服務(wù)，借助醫(yī)院集團(tuán)力量，協(xié)助家庭醫(yī)生開(kāi)展居民健康連續(xù)服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約人數(shù)截至2015年底為88182人，截至2016年8月底為435490人，增長(zhǎng)為394%。2016年底目標(biāo)簽約居民50萬(wàn)人，建立家庭病床2000張。

有求必應(yīng)，無(wú)求也應(yīng)

《小康》記者在深圳羅湖區(qū)東門(mén)街道社區(qū)服務(wù)中心的電梯內(nèi)壁上看到張貼的兩句宣傳標(biāo)語(yǔ)：“對(duì)羅湖區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，羅湖區(qū)政府有求必應(yīng)，無(wú)求也應(yīng)?！薄_湖區(qū)委書(shū)記賀海濤?！霸谌恕⒇?cái)、物等各方面盡全力支持羅湖醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，讓羅湖醫(yī)改找不到不成功的理由?！薄_湖區(qū)區(qū)長(zhǎng)聶新平。

羅湖區(qū)衛(wèi)計(jì)局局長(zhǎng)鄭理光告訴《小康》記者，對(duì)于醫(yī)院的此項(xiàng)改革，區(qū)委區(qū)政府給予了前所未有的高度重視。區(qū)委書(shū)記任公立醫(yī)院改革專(zhuān)項(xiàng)小組組長(zhǎng)，區(qū)長(zhǎng)兼代羅湖醫(yī)院集團(tuán)理事會(huì)理事長(zhǎng)。今年1－9月，轄區(qū)48家社康中心診療量增長(zhǎng)了32.79%，其中，集團(tuán)下屬社康中心診療量增長(zhǎng)了80.7%，預(yù)計(jì)全年診療量將突破300萬(wàn)人次。新增家庭病床613床，累計(jì)達(dá)到1467床。家庭醫(yī)生簽約對(duì)象45萬(wàn)人，全人口簽約率36.8%。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，深圳市羅湖區(qū)居民約110萬(wàn)，實(shí)際常住人口達(dá)到150萬(wàn)，簽約對(duì)象還有很大的開(kāi)拓空間。

在過(guò)去一年，羅湖區(qū)財(cái)政投入2.7億元人民幣?！耙尷习傩詹皇怯缅X(qián)來(lái)治病保命，而是保健康。一年投入2.7個(gè)億，按此標(biāo)準(zhǔn)，只需要投入八九個(gè)億就能解決全區(qū)人民的健康問(wèn)題，這對(duì)于羅湖財(cái)政而言，并不是問(wèn)題?！睂O喜琢說(shuō)。

多位受訪的主管官員都表示，要從根本上改變“醫(yī)院就是治病”的觀念，事實(shí)上醫(yī)院是保健康。

深圳市衛(wèi)生計(jì)生委、市人力資源保障局以羅湖區(qū)為試點(diǎn)實(shí)施簽約居民的住院醫(yī)?？傤~管理，探索建立與分級(jí)診療相結(jié)合的醫(yī)?？傤~管理制度。在維持轄區(qū)參保人就醫(yī)院方式和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇不變的前提下，實(shí)行“總額控制、結(jié)余留用”。以轄區(qū)內(nèi)簽約居民為對(duì)象，將本年度與上一年度實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額（含市外醫(yī)療費(fèi)用及現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用）的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，醫(yī)院集團(tuán)做好居民的健康管理和預(yù)防保健，實(shí)現(xiàn)讓居民少生病、少住院的目標(biāo)。醫(yī)?；鸾Y(jié)余部分支付給羅湖醫(yī)院集團(tuán)，用于居民健康保?。环粗?，由羅湖醫(yī)院集團(tuán)支付醫(yī)保基金超支部分。促進(jìn)集團(tuán)主動(dòng)做好參保人的預(yù)防保健工作，降低參保人疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。患者少得病、少得大病，醫(yī)院集團(tuán)才盈利，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方利益趨同。另外，還推出多項(xiàng)“保健康”舉措，如羅湖是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委全國(guó)20家老齡健康能力服務(wù)試點(diǎn)區(qū)之一，通過(guò)“醫(yī)養(yǎng)融合”開(kāi)展短期照料、老人日托和長(zhǎng)期托老工作，改變了“民政辦養(yǎng)老、衛(wèi)生管健康”分割格局；自主研發(fā)了“健康羅湖”APP，建立居民健康信息數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)居民健康進(jìn)行“記錄一生、管理一生、服務(wù)一生”全面流程管理。

張瀟瀟說(shuō)，不少人對(duì)全科醫(yī)生有著錯(cuò)誤的認(rèn)知，全科醫(yī)生的社會(huì)地位比較低。

尹朝霞也有同感，除了配比少以及自身專(zhuān)業(yè)有待提高之外，全科醫(yī)生沒(méi)有先進(jìn)的設(shè)備所依賴(lài)、沒(méi)有大型手術(shù)需要處理等，因此，收入更多依靠政府撥款，由于目前很多地方政府投入不足，也造成全科醫(yī)生普遍待遇較差。

但隨著全科醫(yī)學(xué)的大力發(fā)展，越來(lái)越多的優(yōu)秀人才加入全科醫(yī)生隊(duì)伍，尤其近幾年，全科醫(yī)學(xué)呈幾何級(jí)飛速發(fā)展，隊(duì)伍、能力建設(shè)均有很大提高，呈現(xiàn)良性循環(huán)。

“真正讓全科醫(yī)生成為居民健康的‘守門(mén)人’，受到居民的愛(ài)戴和尊敬，讓更多的居民信任社康、選擇社康就診，分級(jí)診療得以實(shí)現(xiàn)，我想這是我們每個(gè)全科人的共同期望，也是我對(duì)未來(lái)工作總的期望。”尹朝霞說(shuō)。