張勛，林吳兵，孫念，卞婷婷，劉艷艷，葉英,，李家斌,

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科,安徽 合肥 230022;2.安徽省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中心,安徽 合肥 230022)

?

2015年安徽省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)分析

張勛1，林吳兵1，孫念1，卞婷婷1，劉艷艷2，葉英1,2，李家斌1,2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科,安徽 合肥 230022;2.安徽省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中心,安徽 合肥 230022)

目的 了解安徽地區(qū)臨床分布病原菌及其對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況，為臨床用藥提供依據(jù)。方法 對(duì)2015年安徽地區(qū)31家醫(yī)院參與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)送檢臨床分離的2 360株非重復(fù)菌株進(jìn)行體外藥敏實(shí)驗(yàn)，測(cè)定細(xì)菌的最低藥物濃度(MIC)，按CLSI2015年版判讀藥敏結(jié)果，采用WHONET5.6軟件進(jìn)行耐藥性分析。結(jié)果 安徽地區(qū)共臨床分離病原菌2 360株，其中革蘭陰性菌占82.4%(1 944/2 360)，革蘭陽性菌占17.6%(416/2 360)。葡萄球菌屬中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為分別為64.7%和71.3%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺耐藥菌株。屎腸球菌對(duì)常用抗生素的耐藥率明顯高于糞腸球菌，其中對(duì)萬古霉素耐藥率分別為5.4%和3.6%；革蘭陰性菌中，前四位分離的菌株依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，其中腸桿菌科細(xì)菌(1 365/1 944，57.8%)，葡萄糖非發(fā)酵細(xì)菌(564/1 944，29.0%)。腸桿菌科細(xì)菌中，亞胺培南和美羅培南對(duì)肺炎克雷伯菌的耐藥率(18.6%、17.8%)明顯高于對(duì)大腸埃希菌的耐藥率(8.7%、5.9%)。非發(fā)酵菌屬中以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌多見，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率高達(dá)80%以上，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦和阿米卡星耐藥率均在50%以下。結(jié)論 細(xì)菌耐藥性嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)與防控，合理使用抗生素藥物。

監(jiān)測(cè);細(xì)菌;耐藥性;抗菌藥物

隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，細(xì)菌的耐藥率也呈逐年上升趨勢(shì)，為及時(shí)了解細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥的監(jiān)控，現(xiàn)將2015年安徽省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中心31家醫(yī)院送檢的2 360株細(xì)菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測(cè)與分析，為臨床抗感染治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 安徽省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)由皖南、皖中、皖北31家不同級(jí)別的醫(yī)院組成,從各種臨床標(biāo)本中分離細(xì)菌(去除同一患者相同部位細(xì)菌)共2 360株。

1.2 菌株鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn) 從各種臨床標(biāo)本中分離細(xì)菌(去除同一患者相同部位細(xì)菌)共2 360株,菌種按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[1]進(jìn)行種屬鑒定。根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)研究所(CLSI)推薦的瓊脂對(duì)倍稀釋法,測(cè)定細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC) ,質(zhì)控菌株包括金葡菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853及肺炎克雷伯菌ATCC700603。質(zhì)控結(jié)果均在2015CLSI規(guī)定范圍內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用WHONET5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。按照CLSI 2015年版標(biāo)準(zhǔn),判斷敏感率(S%)、中介率(I%)及耐藥率(R%) ,并采用WHONET5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床分離細(xì)菌及其分布 31家醫(yī)院臨床共收集非重復(fù)菌株2 360株，其中革蘭陽性菌416株,占總菌株數(shù)17.6% (416/2 360)，革蘭陰性菌1 944株,占總菌株數(shù)82.4%(1 944/2 360) ,病原菌構(gòu)成比前十位的細(xì)菌共2 102株，占89.06%。具體見表1。臨床分離病原菌主要主要來源于呼吸道標(biāo)本39.0%(920/2 360)、尿液標(biāo)本 20.1%(475/2 360)、分泌物標(biāo)本11.4%(269/2 360)、血液標(biāo)本11.3%(266/2 360)，其他標(biāo)本一共占15.8%(371/2 360)。

表1 2015年安徽省臨床分離前10位病原菌構(gòu)成

2.2 臨床常見革蘭陽性菌的耐藥情況 (1)在金葡菌和凝固酶陰性的葡萄球菌屬中，MRSA、MRCNS檢出率分別為64.7%(108/167)和71.3%(177/248)。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，具體見表2； (2)腸球菌屬中一共分離出70株，屎腸球菌對(duì)常用抗生素的耐藥率明顯高于糞腸球菌，屎腸球菌與球菌對(duì)萬古霉素耐藥率分別為3.6%和5.4%；對(duì)利奈唑胺的敏感率均為100%，具體見表3；(3)鏈球菌屬和其他球菌,本次監(jiān)測(cè)中鏈球菌為11株,由于菌株數(shù)偏少,因此未對(duì)其耐藥性進(jìn)行耐藥性分析。

2.3 臨床常見的革蘭陰性菌 本次分離的革蘭陰性菌共1 944株，占總菌株數(shù)82.4%，其中腸桿菌科細(xì)菌1 365株(57.8%)，葡萄糖非發(fā)酵細(xì)菌564株(29.0%)，前4位分離的菌株依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。

腸桿菌科細(xì)菌中，大腸埃希菌對(duì)頭孢他啶、亞胺培南、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率分別為40.6%、8.7%、63.8%和8.9%；肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶、亞胺培南、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率分別為40.8%、18.6%、32.4%和17.8%，具體見表4。非發(fā)酵菌中，銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南、亞胺培南、頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦的耐藥率分別為29.5%、31.9%、30.6%和24.7%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為85.1%、83.2%、87.5%和30.6%,具體見表5。

3 討論

革蘭陽性球菌是臨床常見的病原菌，在本次檢測(cè)結(jié)果中，金葡菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為64.7%，耐甲氧西林凝固酶陰性菌(MRCNS)檢出率為71.3%，與其他地區(qū)報(bào)告相比，檢出率明顯升高[2]，可能與本地區(qū)醫(yī)院病種和抗菌藥物使用種類相關(guān)，本次未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺耐藥的金葡菌株，目前仍是治療MRSA、MRCNS引起重癥感染的一線藥物[3]。腸球菌屬中，本研究顯示屎腸球菌對(duì)各種抗生素耐藥率明顯高于糞腸球菌，這與文獻(xiàn)報(bào)告一致[4]，王迎迎等[5]報(bào)告本地區(qū)未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌，本次檢測(cè)報(bào)告提示本地區(qū)已經(jīng)開始出現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)，屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)萬古霉素的耐藥率分別為5.4%和3.6%，跟2014年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)相接近[6]。目前VRE的耐藥表型主要有五種表型，分別為Van A,Van B,Van C,Van D,Van E型[7]，在本地區(qū)主要的耐藥表型主要為Van A型[8]，其表現(xiàn)為對(duì)萬古霉素和替考拉寧均耐藥，其在臨床上多發(fā)生在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期使用廣譜抗生素等，出現(xiàn)萬古霉素耐藥的腸球菌感染，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果，可采取利奈唑胺聯(lián)合應(yīng)用磷霉素、利福平及米諾環(huán)素等，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)VRE的監(jiān)測(cè)，做好醫(yī)院感染防控，防止醫(yī)院內(nèi)感染交叉?zhèn)鞑ァ?/p>

表2 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的的敏感、中介、耐藥率/%

表3 腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感、中介、耐藥率/%

革蘭陰性菌正逐漸成為臨床分離的一大類細(xì)菌，主要分為腸桿菌科細(xì)菌和葡萄糖非發(fā)酵菌屬，本次臨床分離革蘭陰性菌1 944株，占總株數(shù)的82.4%，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥率最高，對(duì)頭孢類抗生素敏感性達(dá)50%左右，耐碳青霉烯類藥物的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為4.9%和18.9%，高于2014年全國(guó)平均水平[6],可能原因與本地區(qū)產(chǎn)碳青霉烯酶克雷伯菌數(shù)量增加相關(guān)。耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌的機(jī)制目前認(rèn)為最主要原因是產(chǎn)生KPC型碳青霉烯酶[9]。目前碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌(CRKP)在臨床上逐漸增多，會(huì)引起嚴(yán)重感染，可根據(jù)體外藥敏實(shí)驗(yàn)采取碳青霉烯類聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦或阿米卡星等聯(lián)合應(yīng)用。

表4 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感、中介、耐藥率/%

非發(fā)酵菌分離中占首位的是銅綠假單胞菌，近年來隨著人工醫(yī)療器械的增加，最常見的分離部位為呼吸道，可引起醫(yī)院獲得性肺炎[10-11]。本研究顯示其對(duì)阿米卡星敏感性最高，分析其原因一方面是由于其存在耳毒性和腎毒性限制了在臨床上的使用，另一方面其能夠?qū)?xì)菌產(chǎn)生的多種修飾鈍化酶穩(wěn)定。非發(fā)酵菌對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率均在30%以上，耐藥率呈增高趨勢(shì)，可能原因是金屬酶和外排泵的多種耐藥機(jī)制參與，臨床上選用哌拉西林他唑巴坦等酶抑制劑或聯(lián)合阿米卡星加強(qiáng)抗菌療效。

表5 非發(fā)酵菌對(duì)抗菌藥物的敏感、中介、耐藥率/%

注：-表示不推薦使用該類抗生素。

鮑曼不動(dòng)桿菌占本次分離的第四位，該菌主要分布在急診科和重癥監(jiān)護(hù)室，分析近幾年的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況日趨嚴(yán)重。各地都報(bào)告多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌[12]，不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)，2014年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)表明，我國(guó)臨床分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南和頭孢他啶的耐藥率分別達(dá)到62.4%，66.7%和68%[6]。本次結(jié)果顯示鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率均在80%以上，敏感性最高的前兩位抗生素分別為阿米卡星和頭孢哌酮舒巴坦，分別為57.3%和46.8%。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，安徽省多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌可考慮使用替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類、氨基糖苷類或舒巴坦制劑中的一種治療[13]。

嗜麥芽窄食單胞菌感染臨床分離率正不斷升高，由于此菌易形成生物被膜，其對(duì)碳青霉烯類抗生素天然耐藥，發(fā)生感染的患者常?；A(chǔ)疾病多，免疫力低下，長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物，2011年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)分離率占非發(fā)酵菌中的第三位，本次研究顯示該菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星的耐藥率分別為19.6%和12%，目前治療用藥首選甲氧芐啶磺胺甲惡唑[14]，但單一治療效果不理想，臨床治療大多采用復(fù)方磺胺甲惡唑聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦或替卡西林鈉克拉維酸治療。

通過對(duì)安徽省2015年部分醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)控分析，病原菌的耐藥形式依然嚴(yán)峻，有效預(yù)防和控制細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，臨床上合理使用抗生素，加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌耐藥的監(jiān)控，根據(jù)藥敏結(jié)果使用的同時(shí)也要結(jié)合臨床診療方案，制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染防控措施，本次的細(xì)菌耐藥結(jié)果目的在于給臨床醫(yī)師提供參考，為臨床抗感染治療優(yōu)化方案。志謝 感謝安徽省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的31家醫(yī)院提供的菌株。感謝安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科碩士研究生孫念、林吳兵、卞婷婷等的參與。

[1] 尚紅著.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作流程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:1.

[2] 盛以泉,夏守慧,周蕓.2011-2014年金黃色葡萄球菌分布[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(1):19-22.

[3] 馬芷薇.358例萬古霉素用藥情況調(diào)查及合理性分析[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(12):2416-2417.

[4] Arias CA，Murray BE.The rise of the Enterococcus:beyond vancomycin resistance[J].Nature Reviews Microbiology,2012,10(4):266-278.

[5] 王迎迎,程君，李慧,等.2005年安徽省細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)抗生素雜志,2007,32(7):426-430.

[6] 胡付品,朱德妹，汪復(fù),等.2014年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志,2015,15(5):401-410.

[7] Simor AE1,Williams V,McGeer A,et al.Prevalence of colonization and infection with methicillin-resistant Staphylococcus aureus and Vancomycin-resistant enterococcus and of Clostridium difficile infection in Canadian hospitals[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2013,36(7):687-693.

[8] 張俠家,沈繼錄,賈偉華.耐萬古霉素腸球菌耐藥表型檢測(cè)和基因型分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,49(5):662-664.

[9] 劉婧嫻，俞靜，陳峰,等.產(chǎn) KPC 酶肺炎克雷伯菌的檢測(cè)及傳播途徑初探[J].中國(guó)臨床感染病雜志,2015,8(4):306-310.

[10] 呂群,阮肇?fù)P,王建軍，等.耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染患者的臨床特點(diǎn)和預(yù)后分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(24):5570-5571.

[11] 陽志勇,匡艷華,劉雙全，等.耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的藥物敏感性與耐藥機(jī)制研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(23):5181-5183.

[12] 郭娟,楊霞,劉會(huì)敏.2013-2014年1237 株鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床耐藥監(jiān)測(cè)與分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2016,43(5):953-957.

[13] 周華,周建英,俞云松.中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)解讀[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2016,16(1):26-29.

[14] 胡立芬,葉英,許夕海，等.臨床分離的嗜麥芽窄食單胞菌的特征分析[J].中華傳染病雜志,2013,31(4):212-215.

Bacterial resistance surveillance in Anhui Province in 2015

ZHANG Xun,LIN Wubin,SUN Nian,et al

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversityHefei,Anhui230022,China)

Objective To analyze the surveillance data on bacterial resistance in Anhui hospitals in 2015,to provide a reference for clinical medication.Methods Data on bacterial susceptibility testing of 2 360 clinical non-repeated isolates collected from 42 hospitals in Anhui Province were performed by vitro drug sensitivity test to determine MIC.The data were analyzed by using WHONET 5.6 software according to CLSI (2015) guidelines.Results Among 2 360 clinical isolates，Gram negative organisms accounted for 82.4%(1 944/2 360)，while gram positive organisms accounted for 17.6%(416/2 360).The prevalence of methicillin-resistance strains among S.aureus and coagulase-negative isolates were 64.7% and 71.3% respectively.Staphylococcus isolates were 100% susceptible to vancomycin and linezolid.The resistance rate to the common antibiotics of the enterococcus faecium was significantly higher than that of the fecal strains,and the drug resistance rates were 5.4%,3.6% respectively.Among gram negative bacteria,the bacteria ranking the first four isolates were escherichia coli,klebsiella pneumoniae,Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii acinetobacter,including enterbacteriaceae(1 365/1 944,57.8%) and glucose non fermentation bacteria (564/1 944,29.0%).Among enterobacteriaceae,resisitance rates of imipenem and meropenem to klebsiella pneumoniae (18.6%,17.8%) was significantly higher than that to escherichai coli (8.7%,5.9%).In non fermenting bacteria,pseudomomas aeruginosa and acinetobacter baumanii were more common.The resistance rate of acinetobacter baumannii to imipenem and meropenem was as high as 80%,and the resistance rate to cefoperazone sulbactam and amikacin was below 50%.Conclusions Antibiotic resistance is serious in 2015,therefore,monitoring and preventive control should be strengthened on multi-drug resistant strains,so as to rationally choose antimicrobial agents in the treatment of bacterial infection.

Surveillance;Bacteria；Resistance;Antimicrobial agents

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81373072)

李家斌，男，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：細(xì)菌耐藥與抗菌藥物的合理應(yīng)用,E-mail:lijiabin948@vip.sohu.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.10.036

2016-06-02，

2016-07-21)