余靜喜，谷欣

(惠州市第三人民醫(yī)院，a.普外科，b.ICU,廣東 惠州 516000)

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腹內(nèi)壓改變?cè)谥匕Y急性胰腺炎伴腸屏障功能障礙患者中的臨床意義

余靜喜a，谷欣b

(惠州市第三人民醫(yī)院，a.普外科，b.ICU,廣東 惠州 516000)

目的 研究腹內(nèi)壓與重癥急性胰腺炎伴腸屏障功能障礙相關(guān)性,探討腹內(nèi)壓變化對(duì)重癥急性胰腺炎伴腸屏障功能障礙患者病情與預(yù)后的評(píng)價(jià)價(jià)值。方法 選擇重癥急性胰腺炎伴腸屏障功能障礙患者60例，其中將腹內(nèi)壓≤12 mmH2O的13例患者設(shè)為無(wú)腹內(nèi)高壓組，將腹內(nèi)壓>12 mmH2O的32例患者設(shè)為腹內(nèi)高壓組，將腹內(nèi)壓≥20 mmH2O 并且伴發(fā)新的器官功能衰竭患者15例設(shè)為腹腔間隔室綜合征組；運(yùn)用膀胱測(cè)壓法對(duì)其腹內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，探討腹內(nèi)壓與腸屏障功能障礙的相關(guān)性，觀察接受手術(shù)治療的患者在術(shù)前及術(shù)后腹內(nèi)壓與腸屏障功能障礙標(biāo)志物血清內(nèi)毒素與尿 L/M 比值之間的變化,計(jì)算腹內(nèi)壓變異率、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)與Ranson評(píng)分相關(guān)性及其對(duì)病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 無(wú)腹內(nèi)高壓組、腹內(nèi)高壓組與腹腔間隔室綜合征組的腸屏障功能障礙標(biāo)志物內(nèi)毒素與尿 L/M 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中以腹腔間隔室綜合征組最高，無(wú)腹內(nèi)高壓組最低。經(jīng)相關(guān)性比較，腹內(nèi)壓和內(nèi)毒素(r=0.225，P=0.032)和尿 L/M比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.187，P=0.046)。與術(shù)前比較，本組36例行手術(shù)治療的患者中存活的33例患者術(shù)后的第3天患者的腹內(nèi)壓、內(nèi)毒素與尿 L/M均明顯減少(P<0.05)。采用Pearson相關(guān)性分析，腹內(nèi)壓變異率和APACHE Ⅱ、Ranson評(píng)分呈顯著正相關(guān)(P<0.05),APACHE Ⅱ、Ranson評(píng)分呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。腹內(nèi)壓變異率對(duì)患者病死率預(yù)測(cè)值，即ROC曲線下面積達(dá)93.58%，略高于APACHE Ⅱ評(píng)分ROC曲線下面積89.58%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但與Ranson評(píng)分ROC曲線下面積82.32%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 重癥急性胰腺炎伴腸屏障功能障礙能夠引發(fā)腹內(nèi)高壓與腹腔間隔室綜合征，而腹內(nèi)高壓與腹腔間隔室綜合征也會(huì)促進(jìn)腸屏障功能發(fā)生損傷。腹內(nèi)壓變化能夠反映出重癥急性胰腺炎伴腸屏障功能障礙患者病情程度及預(yù)后情況，有助于盡早實(shí)施干預(yù)治療。

腹內(nèi)壓；重癥急性胰腺炎；腸屏障功能障礙；APACHE Ⅱ評(píng)分

重癥急性胰腺炎屬于一種比較常見的外科急腹癥，此病起病急、病情進(jìn)展快[1]，如果沒有得到及時(shí)有效的治療，則可誘發(fā)機(jī)體心、肺、 腎、胃腸等重要器官發(fā)生功能障礙和全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而致使重癥急性胰腺炎患者發(fā)生死亡[2]。腹內(nèi)壓在臨床上是指穩(wěn)定條件下機(jī)體封閉腹腔里面的壓力，如果腹內(nèi)壓升高則可引發(fā)腹內(nèi)高壓，嚴(yán)重者可以誘發(fā)腹腔間隔室綜合征[3]。腹內(nèi)壓與腸屏障對(duì)重癥急性胰腺炎患者的病理及臨床預(yù)后均會(huì)產(chǎn)生一定的影響。目前，關(guān)于腹內(nèi)壓升高對(duì)重癥急性胰腺炎伴腸屏障功能影響的研究報(bào)告尚少。本研究則對(duì)腹內(nèi)壓改變?cè)谥匕Y急性胰腺炎伴腸屏障功能障礙患者中的臨床意義進(jìn)行了探討，從而為臨床重癥急性胰腺炎伴腸屏障功能障礙患者的早期干預(yù)及治療提供有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5～11月惠州市第三人民醫(yī)院收治的符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的重癥急性胰腺炎伴腸屏障功能障礙患者60例，其中男38例，女22例；年齡31～76歲，平均年齡(57.4±7.5)歲；腹內(nèi)壓平均值(22.5±9.5)mmH2O；行手術(shù)治療36例，非手術(shù)治療24例。將腹內(nèi)壓≤12 mmH2O的13例(21.7%)患者設(shè)為無(wú)腹內(nèi)高壓組，將腹內(nèi)壓>12 mm H2O的32例(53.3%)患者設(shè)為腹內(nèi)高壓組，將腹內(nèi)壓≥20 mmH2O 并且伴發(fā)新的器官功能衰竭患者15例(25%)設(shè)為腹腔間隔室綜合征組[4]。本研究經(jīng)惠州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入院確診的當(dāng)日采用經(jīng)膀胱內(nèi)壓測(cè)定的方法[5]實(shí)施腹內(nèi)壓測(cè)量。對(duì)于需要手術(shù)治療的患者則在術(shù)前及術(shù)后第3天再次測(cè)量腹內(nèi)壓。對(duì)患者抽取適量的靜脈血標(biāo)本，運(yùn)用鱟試劑偶氮基質(zhì)染色法對(duì)患者的血清內(nèi)毒素進(jìn)行測(cè)定。留取患者 6 h的尿液，使用高效液相色譜法測(cè)定患者的尿 L/M 比值。對(duì)于需要接受手術(shù)治療的患者在其術(shù)前與術(shù)后第3天則對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查。計(jì)算腹內(nèi)壓變異率、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)與Ranson評(píng)分相關(guān)性及其對(duì)病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值。腹內(nèi)壓變異率=( 第3天平均腹內(nèi)壓-第1天平均腹內(nèi)壓)/第 1天平均腹內(nèi)壓×100%[6]。

2 結(jié)果

2.1 腹內(nèi)壓與腸屏障功能障礙標(biāo)志物的相關(guān)性 無(wú)腹內(nèi)高壓組、腹內(nèi)高壓組與腹腔間隔室綜合征組的腸屏障功能障礙標(biāo)志物內(nèi)毒素與尿 L/M 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中以腹腔間隔室綜合征組最高，無(wú)腹內(nèi)高壓組最低，見表1。經(jīng)相關(guān)性比較，腹內(nèi)壓和內(nèi)毒素(r=0.225，P=0.032)和尿 L/M(r=0.187，P=0.046)呈顯著正相關(guān)。

表1 腹內(nèi)壓與腸屏障功能障礙標(biāo)志物的相關(guān)性±s

2.2 腹內(nèi)壓與腸屏障功能障礙標(biāo)志物術(shù)前及術(shù)后變化情況 本組36例行手術(shù)治療的患者有3例在術(shù)后第3天死亡，最終存活的33例患者納入術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行比較。與術(shù)前比較，術(shù)后的第3天患者的腹內(nèi)壓、內(nèi)毒素與尿 L/M均明顯減少(P<0.05)，見表2。

表2 腹內(nèi)壓與腸屏障功能障礙標(biāo)志物術(shù)前及術(shù)后變化情況

2.3 腹內(nèi)壓變異率、APACHE Ⅱ與Ranson評(píng)分相關(guān)性及其對(duì)病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值 采用Pearson相關(guān)性分析，腹內(nèi)壓變異率和APACHE Ⅱ、Ranson評(píng)分呈顯著正相關(guān)(P<0.05),APACHE Ⅱ、Ranson評(píng)分呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，見表3。腹內(nèi)壓變異率和APACHE Ⅱ、Ranson評(píng)分對(duì)患者病死率預(yù)測(cè)值見圖1。從圖1可知，腹內(nèi)壓變異率對(duì)患者病死率預(yù)測(cè)值，即ROC曲線下面積達(dá)93.58%，略高于APACHE Ⅱ評(píng)分ROC曲線下面積89.58%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但與Ranson評(píng)分ROC曲線下面積82.32%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 腹內(nèi)壓變異率、APACHE Ⅱ與Ranson評(píng)分相關(guān)性

圖1 腹內(nèi)壓變異率、APACHE Ⅱ與Ranson評(píng)分對(duì)病死率

3 討論

腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在危重患者臨床中具有十分重要的意義。腹內(nèi)壓升高致使腹內(nèi)高壓，進(jìn)而引發(fā)肺與腎等多種重要器官功能不全，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征，如果沒有得到及時(shí)有效的救治則容易發(fā)生死亡。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)告[7-8]，重癥急性胰腺炎患者伴發(fā)腹內(nèi)高壓的發(fā)病率為78%。也有研究報(bào)告[9-10]，重癥急性胰腺炎患者的腹內(nèi)高壓與腹腔間隔室綜合征的發(fā)病率分別是62%與53%。本研究顯示，60例患者中有32例患者出現(xiàn)腹內(nèi)高壓(占比53.3%)，15例出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(占比25%)，低于上述文獻(xiàn)報(bào)告的發(fā)病率，這可能是本研究診斷腹內(nèi)高壓與腹腔間隔室綜合征時(shí)運(yùn)用的腹內(nèi)壓值的時(shí)相點(diǎn)有所不同。上述報(bào)告中診斷腹內(nèi)高壓與腹腔間隔室綜合征所選擇的腹內(nèi)壓值是患者住院期間腹內(nèi)壓峰值；但是本研究為了能夠?qū)⒏箖?nèi)壓與腸屏障功能障礙標(biāo)志物進(jìn)行同步研究，所選擇的是重癥急性胰腺炎伴腸屏障功能障礙患者入院得到確診24 h之內(nèi)3次腹內(nèi)壓值的平均值，此時(shí)的腹內(nèi)壓值則可能是小于或等于峰值，為此有可能沒有達(dá)到臨床診斷腹內(nèi)高壓的標(biāo)準(zhǔn)。

腸屏障功能障礙跟腹內(nèi)壓升高具有一定的關(guān)系[11]。 由于人體腸道里面存在許多革蘭陰性桿菌，一旦人體腸屏障功能不全或者受到損傷，則容易使得細(xì)菌與內(nèi)毒素發(fā)生移位而進(jìn)入血液，所以可以運(yùn)用血清內(nèi)毒素指標(biāo)衡量腸屏障功能運(yùn)行狀況[12]。 此外，尿 L/M 比值也可以比較好地反映出腸屏障功能運(yùn)行狀況，它將 L 與 M 在機(jī)體腸道中的吸收比例看作人體腸道通透性之重要指標(biāo)，如果此比值升高則說(shuō)明腸道通透性逐漸增加[13-14]。本研究顯示，無(wú)腹內(nèi)高壓組、腹內(nèi)高壓組與腹腔間隔室綜合征組的腸屏障功能障礙標(biāo)志物內(nèi)毒素與尿 L/M 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中以腹腔間隔室綜合征組最高，無(wú)腹內(nèi)高壓組最低。經(jīng)相關(guān)性比較，腹內(nèi)壓和內(nèi)毒素(r=0.225，P=0.032)和尿L/M(r=0.187，P=0.046)呈顯著正相關(guān),本研究進(jìn)一步顯示腸屏障功能跟腹內(nèi)壓緊密相關(guān)，這可能是腹內(nèi)壓升高之后使得腸道血流灌注壓逐漸降低，此時(shí)則會(huì)使得腸道出現(xiàn)缺血現(xiàn)象，損傷患者腸道屏障，促進(jìn)其腸道通透性逐漸增加，進(jìn)而使得相關(guān)性指標(biāo)逐漸上升。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[15-16]，腹腔內(nèi)置管引流與開腹手術(shù)等可減少機(jī)體腹內(nèi)壓。本研究也證實(shí)這一觀點(diǎn)，同時(shí)本研究顯示與術(shù)前比較，本組最終存活的33例手術(shù)患者術(shù)后的第3天患者的腹內(nèi)壓、內(nèi)毒素與尿 L/M均明顯減少(P<0.05),說(shuō)明重癥急性胰腺炎患者的腸屏障功能在行手術(shù)之后的第3天可得到較佳的改善，原因可能是腹內(nèi)壓降低之后，患者的腸道灌注壓上升，進(jìn)而腸屏障功能得到改善。所以，手術(shù)可以有效改善重癥急性胰腺炎伴腸屏障功能障礙患者預(yù)后。

APACHE Ⅱ與Ranson評(píng)分均是預(yù)測(cè)急病重患者臨床預(yù)后的重要指標(biāo)[17-18]。腹內(nèi)壓變化跟患者的病情發(fā)展緊密相關(guān)?；颊吒箖?nèi)壓逐漸上升，則其腎臟的血流量就會(huì)下降，同時(shí)患者的腎小球率過(guò)濾也會(huì)逐漸下降，甚至?xí)T發(fā)腎功能衰竭；不過(guò)這個(gè)過(guò)程是可逆的，腹內(nèi)壓如果下降，則患者腎功能會(huì)得到明顯的改善。此外，腹內(nèi)壓的上升，也會(huì)引起腹腔內(nèi)腸道血流灌注缺少而使得臟器缺血，釋放炎性因子，致使腹腔內(nèi)的腸道菌群失調(diào)，進(jìn)而引發(fā)心肺功能不全。本研究顯示，腹內(nèi)壓變異率和APACHE Ⅱ、Ranson評(píng)分呈顯著正相關(guān)(P<0.05),APACHE Ⅱ、Ranson評(píng)分呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。腹內(nèi)壓變異率對(duì)患者病死率預(yù)測(cè)值，即ROC曲線下面積達(dá)93.58%，略高于APACHE Ⅱ評(píng)分ROC曲線下面積89.58%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但與Ranson評(píng)分ROC曲線下面積82.32%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可知，患者病情程度越嚴(yán)重，則其腹內(nèi)壓變異率為越高，同時(shí)機(jī)體重要器官功能不全或者衰竭的發(fā)生率及死亡率則會(huì)顯著上升。同時(shí)經(jīng)相關(guān)性分析，我們可看出腹內(nèi)壓變異率跟患者病情狀況及臨床預(yù)后緊密相關(guān)[19-20]，因此腹內(nèi)壓變異率也可以用于對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的評(píng)估及預(yù)測(cè)。

綜上所述，重癥急性胰腺炎伴腸屏障功能障礙能夠引發(fā)腹內(nèi)高壓與腹腔間隔室綜合征，而腹內(nèi)高壓與腹腔間隔室綜合征也會(huì)促進(jìn)腸屏障功能發(fā)生損傷。對(duì)重癥急性胰腺炎伴腸屏障功能障礙患者加強(qiáng)腹內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并研判患者的腹內(nèi)壓變異率則能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員采取科學(xué)合理的治療方案提供理論參考，從而有益于患者盡早實(shí)施有效的干預(yù)治療，提高其臨床預(yù)后。

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Clinical significance of changes in IAP in evaluation for the condition and prognosis of IAH patients

YU Jingxia,GU Xinb

(a.DepartmentofGeneralSurgery;b.ICU,TheThirdPeople'sHospitalofHuizhou,Huizhou,Guangdong516000,China)

Objective To explore the value of the change rate of IAP in evaluation for the condition and prognosis in IAH patients.Methods Sixty cases of severe acute pancreatitis complicated with intestinal barrier dysfunction admitted to The Third Hospital of Huizhou,Guangdong were retrospectively analyzed．They were assigned into three groups:the no intra-abdominal hypertension group (n=13),intra-abdominal hypertension group (n=32) and abdominal compartment syndrome group (n=15),All cases were given bladder manometry for intra-abdominal pressure monitoring,The relationship between intra-abdominal pressure and intestinal barrier dysfunction was explored,and changes in intra-abdominal pressure,intestinal barrier dysfunction sign serum endotoxin and urinary L/M ratio in patients before and after the surgery,Intra-abdominal pressure variation rate,APACHE Ⅱ and ranson score correlation and its predictive value for mortality were calculated.Results There were significant differences in intestinal barrier dysfunction signs serum endotoxin and urinary L/M ratio among three groups (P<0.05),with the highest in the abdominal compartment syndrome group and the lowest in no abdominal hypertension group,Correlation comparison results indicated that the differences in intra-abdominal pressure and endotoxin (r=0.225,P=0.032) and urine lactulose mannitol (r=0.187,P=0.046) were significantly and positively correlated,Three days after surgery the intra-abdominal pressure,endotoxin and urine L/M were significantly reduced in 33 survivals among 36 patients who underwent surgery compared with preoperation (P<0.05),The pearson correlation analysis revealed that intra-abdominal pressure variation rate was significantly and positively related to APACHE Ⅱ score and ranson score (P<0.05);APACHE Ⅱ was significantly and positively related to ranson score(P<0.05),Through intra-abdominal pressure variation rate predictive value for mortality(area under the ROC curve)was 93.58%,slightly higher than 89.58% through APACHE Ⅱ score,which showed no statistically significant difference,however,ranson score′s predictive value was 82.32%,which was significantly different from those of intra-abdominal pressure variation rate and ranson score(P<0.05).Conclusions Change rate of IAP can effectively reflect the condition and prognosis of IAH patients，which is expected to provide theoretical basis for early intervention of IAH patients．

Intra-abdominal pressure;Severe acute pancreatitis;Intestinal barrier dysfunction;APACHE Ⅱ score

廣東省衛(wèi)生廳科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目(WSTJJ20111224430202198008144077)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.10.019

2016-02-24，

2016-08-02)