李　萱，張鴻濤，嚴豪杰

老年急性梗阻性化膿性膽管炎不同治療方法的療效比較

李萱1，張鴻濤2，嚴豪杰2

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療老年急性梗阻性化膿性膽管炎的療效。方法：分析204例老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者的臨床資料，按治療方法不同分對照組98例，采用常規(guī)胃腸減壓、解痙止痛、抗感染、抗休克治療；治療組106例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上根據(jù)辨證施治加用中藥湯劑治療，觀察比較兩組療效。結(jié)果：治療組顯效65例，有效32例，無效9例，總有效率91.5%，對照組顯效41例，有效45例，無效12例，總有效率87.7%；治療組出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥22例，對照組55例；治療組平均住院天數(shù)為（12.5±3.2）d，對照組為（17.4±3.5）d。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合方法治療老年重癥梗阻性化膿性膽管炎療效顯著，可快速緩解患者癥狀，縮短患者住院時間，減少并發(fā)癥，降低死亡率。

急性梗阻性化膿性膽管炎；中西醫(yī)結(jié)合治療；療效比較

急性化膿性梗阻性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangieis，AOSC)是指當(dāng)肝內(nèi)或肝外膽管因某種原因發(fā)生急性梗阻，造成近端膽管擴張，同時合并嚴重細菌感染的重癥膽管炎[1]。急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段，AOSC為急性重癥型膽管炎,最常見的病因是膽管結(jié)石，其次為膽道蛔蟲和膽管狹窄、膽管及壺腹腫瘤、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后也可引起，是外科常見急腹癥。臨床主要表現(xiàn)為右上腹疼痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸，嚴重者可出現(xiàn)低血壓和精神異常癥狀，如果未得到及時治療，死亡率較高。目前西醫(yī)常采用手術(shù)解除梗阻并引流膽汁控制細菌感染，全身支持治療和抗休克治療等治療措施[2]。但隨著我國社會進入老齡化，老年重癥膽管炎往往病情復(fù)雜，本院采用中西醫(yī)結(jié)合治療老年重癥膽管炎，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1　資料與方法

1.1臨床資料本研究選取2013年11月—2015年11月收治的204例老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者。按隨機分組法，將其分為治療組106例，對照組98例，所有患者均符合急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷標準[3]。其中治療組中男性61例，女性45例；平均（68.5±5.3）歲；對照組男性55例，女性43例；平均年齡（69.2±5.0）歲。兩組患者主要合并癥為心律失常、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、高血壓、糖尿病等，其中治療組68例有不同度的合并癥，對照組有63例。兩組平均年齡，年齡結(jié)構(gòu)、合并癥及疾病嚴重程度方面比較無差異。

1.2診斷標準⑴患者有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史；⑵右上腹不同程度的腹痛；⑶黃疸；⑷伴有中毒性休克癥狀；⑸體溫持續(xù)39℃以上，WBC＞20×109/L；⑹B超檢查膽道有梗阻，肝內(nèi)外膽管有擴張[4]。

1.3治療方法

1.3.1非手術(shù)治療對所有納入患者均采用常規(guī)胃腸減壓、解痙止痛、抗感染、抗休克、抗炎等基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥湯劑，根據(jù)辨證施治以清熱解毒，疏肝利膽，通里攻下，組方選用茵陳蒿湯合大柴胡湯加減、五味消毒飲加減，100 m/次，2次/d，用藥1周。

1.3.2手術(shù)方法⑴急癥手術(shù)：患者入院后4 h內(nèi)非手術(shù)治療無好轉(zhuǎn)或病情急劇惡化者予急癥手術(shù)治療，其中治療組急癥手術(shù)21例，對照組39例。⑵擇期手術(shù)：經(jīng)緊急處理患者病情趨于穩(wěn)定，全身癥狀好轉(zhuǎn)后可選擇擇期手術(shù)。治療組經(jīng)進一步檢查需要擇期手術(shù)者共57例，對照組46例，其中手術(shù)包括膽囊切除術(shù)、膽總管探查取石術(shù)、T管引流術(shù)、膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合及膽總管空腸吻合術(shù)。術(shù)后給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組術(shù)后住院期間在此基礎(chǔ)上加中藥治療。

1.4療效標準顯效：體溫恢復(fù)正常，腹痛、黃疸消失[5]。有效：體溫逐漸下降，腹痛、黃疸減輕。無效：體溫持續(xù)不降，腹痛、黃疸不減輕，反加劇，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如膽源性胰腺炎、腹膜炎、感染中毒性休克、急性腎功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍，甚至死亡者[6]。

1.5統(tǒng)計方法采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分率來描述并采用χ2檢驗進行分析；計量資料用幾何均數(shù)（95%CI）來描述并采用獨立樣本t檢驗和卡方檢驗進行分析，以P＜0.05表示為統(tǒng)計學(xué)有差異。

2　結(jié)果

2.1兩組療效比較治療組顯效65例，有效32例，無效9例，總有效率91.5%；對照組顯效41例，有效45例，無效12例，總有效率87.7%。兩組間有效率比較P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異。詳見表1。

表1 兩組間療效比較（n，%）

2.2兩組并發(fā)癥比較治療組各并發(fā)癥例數(shù)較對照組明顯減少，兩組間比較P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異。治療組死亡人數(shù)較對照組少，治療組住院天數(shù)較對照組明顯減少，兩組間比較P＜0.05，存在統(tǒng)計學(xué)差異。詳見表2。

表2　兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

3　討論

AOSC屬于膽道感染中較為嚴重的一種病變，占膽道疾病的10%～20%，其死亡率更達到10%～40%。AOSC病因主要為各種原因造成的膽道梗阻和膽道感染，導(dǎo)致膽汁成分發(fā)生改變，膽道系統(tǒng)的排泄功能失調(diào)，患者膽道中壓力上升時可發(fā)生膽管靜脈反流現(xiàn)象，可發(fā)生膽源性內(nèi)毒素血癥，對機體造成嚴重損傷，嚴重者可并發(fā)敗血癥、休克、多器官功能衰竭等，如治療不及時可造成較高死亡率[7]。AOSC的治療主要為解決膽道梗阻現(xiàn)象，防止膽道發(fā)生感染。目前常用治療措施有膽囊切除術(shù)、膽管探查內(nèi)鏡取石等，往往創(chuàng)傷較大，住院時間較長[8]。且此手術(shù)治療有時并不能一次性將膽道梗阻因素完全清除，常需在此手術(shù)，加之許多高齡患者罹患此病，既往基礎(chǔ)疾病較多，病情較復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險較高，術(shù)后恢復(fù)較困難，術(shù)后并發(fā)癥較危重，因此具有較高死亡率[9]。

中醫(yī)認為：膽為“中精之府”，膽附于肝，內(nèi)藏“精汁”。肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，性喜條達、生發(fā)，肝氣郁結(jié)致膽汁疏泄不暢，而膽汁淤阻也導(dǎo)致失條達疏泄，氣機郁滯不暢，郁而發(fā)熱，故患者發(fā)熱、腹痛、黃疸[10]。筆者認為重癥急性膽管炎術(shù)后病機為氣陰兩虛，熱毒入血，肝膽疏瀉失職。中藥以清熱解毒、疏肝利膽、通里攻下法為治則[11]，選用大柴胡湯、茵陳蒿湯、五味消毒飲加減，可通暢氣機，清除瘀積，增強膽管運動，加強膽囊收縮，極其有效地控制病情的發(fā)展，達到痊愈的目的[12]。

本研究采用的中西醫(yī)結(jié)合方法治療老年重癥梗阻性化膿性膽管炎療效顯著，縮短患者住院時間，減少并發(fā)癥，降低死亡率，患者獲益，值得臨床推廣。

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（收稿：2015-12-22修回：2016-05-27）

（責(zé)任編輯石承先）

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1007-6948(2016)03-0272-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.019

天津市南開醫(yī)院1.病案科；2.肝膽外科（天津300100）