張　帥，徐　靖，趙永捷

臨床報(bào)道

全結(jié)腸系膜切除在腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)中的應(yīng)用

張帥，徐靖，趙永捷

目的：探討全結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME）在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)中的安全性及短期療效。方法：回顧性分析20例右半結(jié)腸癌患者行腹腔鏡右半CME術(shù)的臨床資料，并與同期20例傳統(tǒng)開腹右半結(jié)腸根治術(shù)患者的相關(guān)資料進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：20例腹腔鏡右半結(jié)腸CME術(shù)手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間132.5 min，平均術(shù)中出血20 mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)目平均19枚，III期患者平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目20枚，術(shù)后排氣時(shí)間平均2 d，與對(duì)照組對(duì)比均具有明顯優(yōu)勢(shì)。結(jié)論：CME用于腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，可以獲得完整的腫瘤標(biāo)本，清掃更多的淋巴結(jié)，并未增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

右半結(jié)腸癌；全結(jié)腸系膜切除；腹腔鏡；右半結(jié)腸切除術(shù)

由于手術(shù)術(shù)式的統(tǒng)一規(guī)范、高質(zhì)量的病理獲得、核磁共振的準(zhǔn)確分期[1]以及新輔助放化療的應(yīng)用，直腸癌的局部復(fù)發(fā)率及5年生存率有了顯著的提高[2]。但結(jié)腸癌手術(shù)流程尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近幾年，Hohenberger等[3-4]提出全結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）概念。CME和全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）的概念相近，包括臟壁層筋膜間游離并切除相應(yīng)區(qū)域內(nèi)引流的淋巴組織[3-4]、腫瘤供血血管的高位結(jié)扎并清掃血管根部淋巴結(jié)、切除足夠長度的腸管以及腸周淋巴結(jié)。有相關(guān)研究證實(shí)，CME技術(shù)不但不增加術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率，還使腫瘤局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移率有所下降[5-6]。在開腹手術(shù)中，CME并根部血管離斷手術(shù)已經(jīng)證實(shí)比以往手術(shù)獲得了更完整的系膜及更多數(shù)目的淋巴結(jié)[4]。目前腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已經(jīng)廣泛開展，預(yù)后及安全性已被證實(shí)[7]。我們比較了天津市人民醫(yī)院普通外科2013年5月—2015年5月間開腹右半結(jié)腸根治術(shù)及腹腔鏡CME術(shù)各20例患者的安全性及短期療效。

1　資料與方法

1.1一般資料腹腔鏡輔助右半結(jié)腸CME術(shù)患者（腹腔鏡組）共20例，男11例，女9例；年齡30～74歲。腫瘤定位：回盲部7例，升結(jié)腸9例，結(jié)腸肝曲3例，橫結(jié)腸右側(cè)1例。腫瘤中位長度4～10 cm。高分化腺癌5例，中分化腺癌7例，低分化腺癌8例。臨床分期：I期4例，II期例4，III期12例。以同期20例傳統(tǒng)開腹右半結(jié)腸根治術(shù)患者為對(duì)照組，腫瘤中位長度3～11 cm。男12例，女8例；年齡50～73歲。腫瘤定位：回盲部5例，升結(jié)腸7例，結(jié)腸肝曲5例，橫結(jié)腸右側(cè)3例。臨床分期：I期3例，II期5例，III期12例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理證實(shí)為右結(jié)腸癌，腫瘤評(píng)估可切除且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）無明顯手術(shù)禁忌。（3）自愿接受腹腔鏡手術(shù)。（4）腫瘤無梗阻或穿孔。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急癥手術(shù)。（2）既往腹部手術(shù)史。（3）術(shù)中未行右半切除術(shù)。（4）接受新輔助放、化療者。

1.2手術(shù)方法插管全麻，仰臥分腿位。由臍部置入氣腹針制造氣腹，維持壓力10～12 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。由正中線臍下3 cm處置入12 mm觀察孔，探查腹腔，放置其余Trocar（5孔法），右側(cè)鎖骨中線肋緣下3 cm放置12 mm操作孔、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)放置5 mm操作孔，對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)放置5 mm操作孔2處。將大網(wǎng)膜推向胃結(jié)腸韌帶間，暴露手術(shù)區(qū)域。于回結(jié)腸血管系膜褶皺下方3～5 cm處打開腹膜，進(jìn)入右側(cè)Toldt間隙。游離右側(cè)Tolts間隙，暴露并保護(hù)輸尿管及生殖血管。沿腸系膜上靜脈右側(cè)壁向上游離。銳性分離十二指腸及胰頭前間隙，保證相應(yīng)筋膜完整。充分游離右側(cè)結(jié)腸系膜，分別分離并于根部結(jié)扎回結(jié)腸血管、右結(jié)腸動(dòng)靜脈（若存在）、胃結(jié)腸干結(jié)腸支及結(jié)腸中血管右側(cè)分支，完成中央血管根部結(jié)扎。自中點(diǎn)至肝曲離斷胃結(jié)腸韌帶，并自外側(cè)游離升結(jié)腸及末端15～20 cm回腸。取臍部縱行輔助切口，放置切口保護(hù)器，提出標(biāo)本，完整切除右半結(jié)腸，行末端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合（圖1、2）。開腹手術(shù)采取中間入路。

圖1　胰頭及十二指腸前間隙的完整性

圖2　右半結(jié)腸供血血管高位結(jié)扎

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥；術(shù)后排氣時(shí)間、短期術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、病理結(jié)果、淋巴清掃情況（病理分期按照AJCC第7版TNM分期系統(tǒng)）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中情況腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間110～230（中位132.5）min。術(shù)中胃結(jié)腸靜脈干出血1例，無中轉(zhuǎn)開腹病例。術(shù)中出血10～40 mL（中位15 mL）。開腹組手術(shù)時(shí)間110～250（中位150）min。術(shù)中右結(jié)腸靜脈出血1例。術(shù)中出血20～80 mL（中位30 mL）。

2.2術(shù)后恢復(fù)情況腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間1～3 d（中位2 d），術(shù)后住院時(shí)間6～10 d（中位8 d）。1例吻合口滲血，非手術(shù)治療緩解；并發(fā)癥發(fā)生率5%。開腹組術(shù)后排氣時(shí)間2～4 d（中位3 d），術(shù)后住院時(shí)間7～10 d（中位8 d）。術(shù)后1例吻合口滲血，內(nèi)鏡治療緩解，1例傷口感染。并發(fā)癥出現(xiàn)率10%。術(shù)后并發(fā)癥方面兩組無明顯差異。

2.3病理結(jié)果腹腔鏡組病理中清掃淋巴結(jié)中位數(shù)19（15～37）枚/例。III期患者清掃淋巴結(jié)中位數(shù)20（19～37）枚/例，淋巴結(jié)陽性率7.4%（19/258）。開腹組病理中清掃淋巴結(jié)中位數(shù)16.5（13～25）枚/例。III期患者清掃淋巴結(jié)中位數(shù)17.5（15～25）枚/例（P值0.0031），淋巴結(jié)陽性率6.7%（13/194）。腹腔鏡組較開腹組可清掃更多的區(qū)域淋巴結(jié)（P＜0.05）。

3　討論

全球每年約100萬人罹患結(jié)直腸癌，其中超過一半的患者將死于此病[8]。早在20世紀(jì)80年代Heald及Quirke等提出TME以及環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)的概念，并被世界公認(rèn)為直腸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)原則，直腸癌的治療效果得到長足進(jìn)步。然而，結(jié)腸癌治療效果尚未得到有效的提高，目前的重點(diǎn)仍是如何降低局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。但隨著Hohenberger提出的CME及中央血管結(jié)扎技術(shù)（central vascular ligation，CVL）逐漸被業(yè)內(nèi)認(rèn)同，結(jié)腸癌的手術(shù)治療出現(xiàn)了新的希望。West等[4，9]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)CME及CVL技術(shù)可以達(dá)到完整切除系膜、清掃潛在淋巴結(jié)及血管內(nèi)轉(zhuǎn)移腫瘤組織的結(jié)腸癌根治效果。而且CME比既往結(jié)腸癌D3根治進(jìn)一步要求避免任何結(jié)腸系膜的破裂，有效地防止了腫瘤細(xì)胞脫落入腹腔，最大限度地清掃區(qū)域淋巴結(jié)，以上各種技術(shù)優(yōu)點(diǎn)決定了CME在結(jié)腸癌手術(shù)治療的突出效果。West等[4,9]通過CME技術(shù)的應(yīng)用，使得結(jié)腸癌的5年生存率提高了7%（82.1%～89.1%），并且降低了2.9%局部復(fù)發(fā)率（6.5%～3.6%）。Hohenberger等[3]在分析了1978年—2002年間1329例接受R0切除的結(jié)腸癌患者臨床資料后，同樣發(fā)現(xiàn)通過使用CME技術(shù)，患者術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)率由1978年—1984年間的6.5%降至1995年—2002年間的3.6%，且同時(shí)期5年生存率由82.1%上升至89.1%，這證明CME技術(shù)在結(jié)腸癌手術(shù)治療的遠(yuǎn)期效果中的重要影響。通過多年的臨床驗(yàn)證，CME技術(shù)已證實(shí)在結(jié)腸癌開腹手術(shù)治療中可獲得更多的淋巴結(jié)清掃、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥、減少局部復(fù)發(fā)率及延長生存時(shí)間。

腹腔鏡結(jié)腸切除已經(jīng)逐漸成為全球范圍內(nèi)較大結(jié)直腸治療中心的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，許多研究已經(jīng)驗(yàn)證了腹腔鏡結(jié)腸切除的安全性[10]及腫瘤治療效果。Adamina等[11]通過研究，驗(yàn)證了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的安全性及術(shù)后快速恢復(fù)的特點(diǎn)，在控制術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移方面也有出色的表現(xiàn)。本研究中手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間未發(fā)現(xiàn)明顯不同，由于尚處于腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)治療摸索階段，相信今后仍有很大改善空間。術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間的比較顯示了腹腔鏡微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)迅速的優(yōu)點(diǎn)。通過比較傳統(tǒng)開腹右半結(jié)腸根治術(shù)及腹腔鏡右半CME術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目及III期患者中淋巴結(jié)清掃數(shù)目，證明腹腔鏡右半CME術(shù)可以清掃更多的淋巴結(jié)組織，特別是在中晚期結(jié)腸癌患者中的巨大優(yōu)勢(shì)。Liang等[12]研究切除淋巴結(jié)的分布情況發(fā)現(xiàn)，18.2%（16/88）患者出現(xiàn)淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移。其他研究甚至報(bào)道，此種跳躍性轉(zhuǎn)移率可達(dá)20%。因此，切除更多的淋巴結(jié)勢(shì)必可降低局部復(fù)發(fā)率。由此我們通過比較發(fā)現(xiàn)腹腔鏡右半結(jié)腸CME術(shù)可獲得更多的區(qū)域淋巴結(jié)組織，而且可保證手術(shù)安全性。

我們自2011年開始嘗試腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，并堅(jiān)持以CME及TME為原則開展腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)治療，通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡右半結(jié)腸CME術(shù)可通過反復(fù)練習(xí)被掌握。根據(jù)回顧性研究的結(jié)果結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，我們認(rèn)為，腹腔鏡右半結(jié)腸CME術(shù)可作為治療右半結(jié)腸腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式并有效提高右半結(jié)腸腫瘤的治療效果，且保證手術(shù)的安全性。

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（收稿：2016-01-10修回：2016-04-20）

（責(zé)任編輯馬東旺）

R656.9

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1007-6948(2016)03-0265-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.016

天津市人民醫(yī)院普通外科（天津 300191）