張杰

右美托咪定復(fù)合地佐辛防治老年高血壓肺癌全麻蘇醒期躁動(dòng)

張杰

目的：探討右美托咪啶聯(lián)復(fù)地佐辛在老年高血壓患者肺癌根治手術(shù)的麻醉效果及應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇行肺癌根治手術(shù)的老年高血壓患者150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，A組給予生理鹽水作為對(duì)照組，B組給予右美托咪啶，C組給予右美托咪啶復(fù)合地佐辛，比較3組全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況及安全性。結(jié)果：C組Ramsay評(píng)分3.17±0.72分，躁動(dòng)發(fā)生率4.00%，疼痛VAS評(píng)分(1.34±0.56)分，顯著優(yōu)于A、B兩組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組T1期HR(86.54±4.71)次/ min，MAP(93.54±7.81)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，T2期HR(84.76±4.58)次/min，MAP(93.16±7.72)mmHg，均顯著優(yōu)于同時(shí)間節(jié)點(diǎn)A、B組,間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：右美托咪啶聯(lián)復(fù)合地佐辛應(yīng)用于老年高血壓肺癌根治手術(shù)能夠明顯降低全麻蘇醒期躁動(dòng)程度，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，安全可靠。

右美托咪定；地佐辛；肺癌根治術(shù)；老年高血壓；蘇醒期躁動(dòng)

肺癌屬于我國(guó)發(fā)病率和死亡率上升最快的惡性腫瘤，均位居腫瘤之首。有研究顯示，全球每年有近130萬人死亡于肺癌，目前其5年生存率僅13%～15%[1]。目前主要采取手術(shù)治療，但大部分患者均并存有慢性疾病如高血壓等，手術(shù)時(shí)機(jī)體處在高應(yīng)激狀態(tài)下，容易出現(xiàn)微循環(huán)灌注不足，甚至出現(xiàn)重要的臟器血管發(fā)生收縮，增加了患者心臟與腎臟并發(fā)癥[2]。2014年1月—2015年6月我院采用右美托咪啶復(fù)合地佐辛應(yīng)用于老年高血壓患者肺癌根治手術(shù)，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料本組150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。A組男32例，女18例；年齡63～84歲，平均（70.5±3.1）歲。體質(zhì)量47～81 kg，平均（65.3± 3.5）kg；B組男34例，女16例；年齡61～85歲，平均(70.9±3.2)歲，體質(zhì)量45～79 kg，平均(65.9±3.5)kg；C組男35例，女15例；年齡62～80歲，平均(70.9± 3.3)歲，體質(zhì)量48～82 kg，平均（65.8±3.6）kg。3組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT或MRI確診為肺癌，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)。ASA II～I(xiàn)II級(jí)。既往有高血壓病史，正規(guī)服用抗高血壓藥物，血壓控制在160/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。自愿參加臨床研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有休克、嚴(yán)重脫水或電解質(zhì)紊亂者，合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、阿片類藥物成癮史者，合并有嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.3治療方法均在行肺癌根治手術(shù)。開放外周靜脈通道，右肘靜脈留置針，局部麻醉下經(jīng)左橈動(dòng)脈穿刺置管，常規(guī)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、血氧情況。靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉10 mL·kg-1·h-1麻醉誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖0.06 mg/ kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg與順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，3 min后進(jìn)行雙腔支氣管插管，以纖維支氣管確認(rèn)位置。術(shù)中采用單肺通氣隔離技術(shù)，潮氣量定為8 mL/kg。麻醉維持通過微量泵輸注丙泊酚、瑞芬太尼，符合吸入0.6%～1.0%七氟烷，每間隔30 min給予順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。關(guān)胸前30 min停止肌肉松弛藥物和七氟烷，手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵入丙泊酚與瑞芬太尼。

A組手術(shù)結(jié)束前60 min開始至關(guān)胸完畢，給予生理鹽水作為對(duì)照。B組靜脈輸注右美托咪啶0.2 μg· kg-1·h-1。C組：輸注右美托咪啶0.2 μg·kg-1·h-1，同時(shí)靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg。

1.4觀察指標(biāo)記錄3組患者躁動(dòng)情況。躁動(dòng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Ramsay評(píng)分，1～2分為中度躁動(dòng)，2～3分為輕度躁動(dòng)，3～4分為正常，超過4分為過度鎮(zhèn)靜。采用視覺模擬評(píng)分0表示無痛，10表示疼痛無法忍受，患者自行根據(jù)疼痛情況進(jìn)行劃定評(píng)分。記錄3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)情況，包括拔管前（T0期）、拔管時(shí)（T1期）、拔管5 min后（T2期）心率與平均動(dòng)脈壓變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理選擇SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)來表示，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1躁動(dòng)情況和疼痛評(píng)分Ramsay評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率、疼痛VAS評(píng)分3組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1　3組患者躁動(dòng)情況和疼痛評(píng)分對(duì)比（n，±s）

表1　3組患者躁動(dòng)情況和疼痛評(píng)分對(duì)比（n，±s）

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別A組B組C組n 50 50 50 Ramsay評(píng)分（分）1.38±0.13 2.16±0.33a3.17±0.72a、b躁動(dòng)發(fā)生率（%）28（56.00）16（32.00）a2（4.00）a、b疼痛VAS評(píng)分（分）3.76±1.67 2.41±1.02a1.34±0.56a、b

2.2血流動(dòng)力學(xué)情況3組間HR、MAP各時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2　3組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)情況對(duì)比（±s）

表2　3組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)情況對(duì)比（±s）

注：與B組比較，aP＜0.05;與C組比較，bP＜0.05

觀察指標(biāo)HR（次/min）MAP(mmHg)組別A組B組C組A組B組C組T0 86.13±4.56 85.89±4.61 86.03±4.58 92.78±7.66 93.03±7.71 92.96±7.74 T1 110.86±12.87a95.28±8.14b86.54±4.71 126.87±14.75a106.38±11.21b93.54±7.81 T2 103.64±10.54a90.16±6.03b84.76±4.58 108.16±10.75a100.12±8.79b93.16±7.72

3　討論

全麻蘇醒期躁動(dòng)屬于蘇醒期不適當(dāng)表現(xiàn)，表現(xiàn)出興奮、躁動(dòng)與定向障礙等體征并存，程度不同的不自主運(yùn)動(dòng)，容易造成出現(xiàn)窒息、手術(shù)部位出血、切口縫線斷裂以及尿儲(chǔ)留等并發(fā)癥[3]。全麻蘇醒期躁動(dòng)現(xiàn)象呈現(xiàn)自限性且時(shí)間相對(duì)較短，但是容易造成切口出血、裂開，合并有高血壓病者容易引發(fā)心腦血管意外，危及患者生命安全。我們重點(diǎn)觀察了老年肺癌合并高血壓行肺癌根治手術(shù)中的躁動(dòng)情況。老年高血壓患者由于自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控能力較差，主動(dòng)脈與周圍動(dòng)脈彈性逐漸喪失，全身小動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，血管調(diào)節(jié)功能減退，在手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài)下患者對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)改變的適應(yīng)能力與代償能力減退。因此，麻醉和手術(shù)期間患者血壓容易出現(xiàn)波動(dòng)產(chǎn)生心、腦、腎等重要臟器并發(fā)癥。此外，疼痛也是引發(fā)全麻蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)的主要因素。因此，積極有效地預(yù)防全麻蘇醒期躁動(dòng)，對(duì)保證麻醉安全降低手術(shù)后并發(fā)癥具有積極的意義[4-5]。疼痛為引起全麻蘇醒期躁動(dòng)的主要原因，因此減輕術(shù)后躁動(dòng)的的主要治療方式為減緩疼痛。臨床治療上，經(jīng)常使用嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物與瑞芬太尼、安定等鎮(zhèn)靜劑預(yù)防全麻蘇醒期的躁動(dòng)，該類用藥方式雖然可減輕術(shù)后躁動(dòng)及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但是可能會(huì)耽誤患者復(fù)蘇，甚至?xí)种苹颊叩暮粑黐6-7]。

我院在全麻蘇醒期應(yīng)用右美托咪啶復(fù)合地佐辛治療，右美托咪啶屬于新型鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，具有獨(dú)特的作用機(jī)制。最主要的作用部位在腦干的藍(lán)斑核，位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)最為敏感，主要負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)腦功能關(guān)鍵部位，其鎮(zhèn)痛的作用源自脊髓和外周部位[8-9]。該藥物對(duì)心臟作用可以降低心率，對(duì)外周則作用在平滑肌受體，通過抑制交感產(chǎn)生的持續(xù)擴(kuò)張血管與短暫血管收縮作用[10-11]。當(dāng)大腦、脊神經(jīng)受體激活后阻礙了神經(jīng)元發(fā)放沖動(dòng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。此外，當(dāng)其他部位受體被激活后，會(huì)產(chǎn)生減少胃腸道蠕動(dòng)、減少唾液分泌作用，通過抑制腎素釋放增加腎小球?yàn)V過率。此外還可以引起血管和平滑肌的收縮，右美托咪啶通過高選擇性激動(dòng)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周α2腎上腺素能受體抑制了交感神經(jīng)興奮性，讓患者血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定。因此，對(duì)圍手術(shù)期患者產(chǎn)生明顯的心血管保護(hù)作用[12-13]。地佐辛屬于阿片受體混合激動(dòng)-拮抗藥物，可以激活脊髓組織κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。此外，地佐辛可以激動(dòng)部分μ受體，但是對(duì)μ受體不會(huì)產(chǎn)生明顯依賴效應(yīng)。因此，地佐辛鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，且地佐辛具備輕微的鎮(zhèn)靜效果，沒有呼吸抑制作用。此外地佐辛能夠松弛胃腸平滑肌，降低惡心、嘔吐發(fā)生率。但地佐辛對(duì)δ受體無活性，因此很少出現(xiàn)煩躁、焦慮等不適感，其鎮(zhèn)痛的強(qiáng)度同嗎啡相當(dāng)，但是不良反應(yīng)很少。應(yīng)用在老年患者中，耐受性好，藥物的依賴性極低。研究發(fā)現(xiàn)使用右美托咪定可以顯著減少麻醉誘導(dǎo)及維持過程中丙泊酚的用量，使用右美托咪定能顯著減少麻醉誘導(dǎo)及維持過程中阿片類藥物的用量，因此要達(dá)到足夠的麻醉深度，地佐辛和右美托咪定復(fù)合應(yīng)用可以減少地佐辛的用量，減輕不良反應(yīng)。右美托咪定和地佐辛單獨(dú)或復(fù)合用藥均可降低開胸術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)程度及發(fā)生，且二者復(fù)合較單獨(dú)用藥效果更佳[14-15]。

本研究顯示，3組Ramsay評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率、疼痛VAS評(píng)分組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明右美托咪啶復(fù)合地佐辛組能夠減輕患者躁動(dòng)程度，減輕患者術(shù)后疼痛。3組間HR、MAP對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明在拔管時(shí)和拔管后采用右美托咪啶復(fù)合地佐辛組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定，手術(shù)安全性更好。

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（收稿：2015-12-06修回：2016-04-18）

（責(zé)任編輯李文碩）

Efficacy of Dexmedetomidine Combined Dezocine on Analepsia Restlessness in Elderly Hypertensive Patients during Radical Resection of Pulmonary Carcinomas

ZHANG Jie.Department of Anesthesia,Xinx?iang Second People's Hospital,Xinxiang(453000),China

ObjectiveTo explore the anesthesia effect and application value of dexmedetomidine com?bined with dezocine application in elderly hypertensive patients with lung cancer radical surgery.Methods Total 150 cases were randomly divided into three groups:(A,B and C.The patients in A group were given nor?mal saline as the control group,B group were given dexmedetomidine alone and C Group were given dexmedeto?midine combined with dezocine.The analepsia restlessness and safety during general anesthesia were compared in three groups.These values in group C were significantly better than those in group A and group B.Results In C group,Ramsay score was 3.17+0.72,restlessness rate was 4%,VAS score was 1.34+0.56.In group C, HR was(86.54±4.71)times/min,MAP was(93.54±7.81)mmHg at T1 period,but(84.76±4.58)times/min and (93.16±7.72)mmHg at T2 period,respectively.Both HR and MAP at T1 or T2 period was significantly better in C group than those in A group and B groupConclusionDexmedetomidine combined with dezocine in el?derly hypertensive patients with lung cancer radical surgery can significantly reduce analepsia restlessness,hemo?dynamic indexes.It is worth to be popularized in clinic.

Dexmedetomidine;dezocine;radical resection of pulmonary carcinomas;elderly hypertension; analepsia restlessness

R971+.3

A

1007-6948(2016)03-0256-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.013

河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院麻醉科（新鄉(xiāng) 453000）

張杰，E-mail:xxzhangjieys@163.com