陳　誠，成永忠，侯汪洋，程　灝，溫建民，蔡靜怡

外固定架治療旋后-外旋型三踝骨折臨床回顧性對照研究

陳誠，成永忠，侯汪洋，程灝，溫建民，蔡靜怡

目的：回顧性對照分析內(nèi)、外固定治療旋后-外旋型三踝骨折的療效。方法：回顧性分析旋后-外旋型三踝骨折55例患者的臨床資料，以早期癥狀體征評分、距骨傾斜及術(shù)后功能AOFAS評分評價內(nèi)固定27例、外固定架治療28例的療效。結(jié)果：內(nèi)、外固定兩種治療方法均獲得良好治療效果，術(shù)后3周、6周、12周外固定組癥狀體征評分分別為11.71±2.02、8.64± 1.73、4.71±2.12，分別優(yōu)于內(nèi)固定組的18.81±2.17、12.81±3.00、10.30±2.20(P=0.0001)；外固定組距骨傾斜恢復(fù)程度優(yōu)于內(nèi)固定組[(2.858±2.325)VS(3.847±2.070)，(P=0.027)]，而術(shù)后3 d、6周距骨傾斜恢復(fù)程度及AO評分無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：外固定架治療旋后-外旋型三踝骨折，是一種可靠實用且有獨特優(yōu)勢的治療方法。

外固定架；三踝骨折；旋后-外旋型；筋束骨

根據(jù)解剖特點和力學(xué)特性，踝關(guān)節(jié)骨折往往被視為是一種十分復(fù)雜的骨折類型，約占全身骨折的4%。國內(nèi)外文獻[1-2]報道，踝關(guān)節(jié)損傷呈年輕男性（17～24歲）和年老女性（65～75歲）雙峰年齡分布特點，肥胖也會增加踝關(guān)節(jié)受損風(fēng)險。成永忠等[3]在對比AO和lauge-hansen分型后，提出了三踝骨折獨立分型，其中旋后-外旋型三踝骨折是最多的損傷類型。本文回顧性分析我院2008年12月—2014年7月旋后-外旋型三踝骨折[4]患者行切開復(fù)位內(nèi)固定治療的27例和手法復(fù)位配合外固定治療的28例的療效。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共55例，根據(jù)治療方法回顧性分為兩組。手法配合外固定架組28例，男14例，女14例；年齡19～75歲，平均（37.4±12.1）歲。切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定組27例，男14例，女13例；年齡22～75歲，平均（41.6±19.3）歲。兩組基本資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差別（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者一般資料比較(±s)

表1　兩組患者一般資料比較(±s)

n 女內(nèi)固定組外固定組檢驗統(tǒng)計量P值27 28性別男14 14 χ2=0.019 0.891 13 14年齡41.6±19.3 37.4±12.1 Z=-0.160 0.873癥狀體征評分20.57±1.95 20.00±1.63 Z=-1.425 0.154術(shù)前距骨傾斜角(°) 6.62±5.99 7.50±5.77 Z=-1.669 0.095

1.2治療方法外固定架組：硬膜外麻醉。仰臥位，屈髖屈膝呈90°。助手雙手握住小腿中段，術(shù)者用雙手分別握住患肢的前足與后跟，雙手十指環(huán)抱踝關(guān)節(jié)并持續(xù)牽引。牽開踝關(guān)節(jié)骨折端，松解卡頓于骨折端軟組織。逆損傷應(yīng)力方向逐漸施加力,適當(dāng)外翻后極度內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)復(fù)位外踝，利用距骨擠壓內(nèi)踝復(fù)位。極度背伸，使后踝在跟腱的牽拉及擠壓下得到復(fù)位。如外踝遺留側(cè)方移位，用拇指擠壓進行復(fù)位。雙手向中心擠壓，糾正下脛腓聯(lián)合分離。復(fù)位下脛腓聯(lián)合分離時，在整體復(fù)位的基礎(chǔ)上反復(fù)擠壓內(nèi)外踝，直至踝穴恢復(fù)正常?；蛴秒p掌基底部扣合踝部兩側(cè)，相向擠壓復(fù)位。遵循先整體后局部原則，復(fù)位后維持踝穴穩(wěn)定性，避免術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動功能受限及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

穿針過程以先主針后輔針、先骨干后移位骨塊為序[5]。自跟骨結(jié)節(jié)、內(nèi)踝上方約12～15 cm處脛骨內(nèi)側(cè)面后緣、第一跖骨頸內(nèi)側(cè)處打入3枚克氏針，待3枚全針均打入理想位置，將踝關(guān)節(jié)保持于背伸中立位。以這3枚全針為主軸，逐步安裝組合式踝關(guān)節(jié)三維骨科牽引固定架(組合式三維骨科牽引外固定架,泰州市五研醫(yī)療科技開發(fā)有限公司,蘇泰食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2009第1100026號)。輔針1枚：外固定架主框架安裝后，選取1枚3 mm克氏針自內(nèi)踝上方約13 cm處，由脛骨前內(nèi)側(cè)進針并穿出脛骨后外側(cè)，防止固定架順全針軸向的旋轉(zhuǎn)，增強固定的穩(wěn)定性。伴有難復(fù)性的移位骨塊時，選擇特制頂針利用杠桿原理，對移位骨折塊進行反方向撬撥復(fù)位。局部的移位骨塊較大時，根據(jù)獨立分型分析，選用半針穿透骨皮質(zhì)，將針尾固定于連接桿上，增加固定的可靠性（圖1）。

切開復(fù)位內(nèi)固定組：體位及麻醉方式同上，采用常規(guī)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定療法（圖2）。

1.3術(shù)后康復(fù)外固定架治療組術(shù)后即開始患肢膝關(guān)節(jié)及足趾的功能鍛煉，外固定架手術(shù)后6～8周拆除。拆除標(biāo)準(zhǔn)：患肢外觀無畸形及異?；顒?，平片顯示骨折線已模糊，骨折處有連續(xù)性骨痂形成。拆架后循序漸進功能鍛煉。切開復(fù)位內(nèi)固定組2周拆線。術(shù)后8～10周拆除用于固定下脛腓聯(lián)合的螺釘，10～12個月后取出內(nèi)固定。

1.4觀察指標(biāo)對術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后3周、術(shù)后6周距骨傾斜角度的進行測量測量。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、3周、6周、12周分別對臨床癥狀與體征進行自擬癥狀體征評分（表2）。分別于術(shù)后12周、半年、1年運用AOFAS評分表[6]對治療效果進行觀察與評定。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)來描述，不符合正態(tài)的計量資料和分類資料，用中位數(shù)和/或構(gòu)成比來描述，計量資料比較采用t檢驗，對構(gòu)成比進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1　外固定組手術(shù)前后X片所見

圖2　內(nèi)固定組手術(shù)前后X片所見

2　結(jié)果

2.1距骨傾斜角度與術(shù)前距骨傾斜角差值通過Man-Whitney檢驗，兩組在術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后6周差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3周差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明手術(shù)過程中對于距骨傾斜的糾正程度內(nèi)、外固定方法無明顯差別，但在術(shù)后3周內(nèi)的恢復(fù)過程中外固定組距骨傾斜角度的恢復(fù)情況優(yōu)于內(nèi)固定組，術(shù)后6周時兩組的距骨傾斜角度恢復(fù)程度差別無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表2　踝關(guān)節(jié)癥狀體征評分表

表3　兩組患者距骨傾斜的對比（±s）

表3　兩組患者距骨傾斜的對比（±s）

內(nèi)固定組外固定組Z值P值術(shù)前6.590±5.998 7.498±5.766 -1.669 0.095術(shù)后3 d 4.331±2.765 4.308±1.975 -1.773 0.076術(shù)后3周3.847±2.070 2.858±2.325 -2.218 0.027術(shù)后6周3.699±1.721 2.572±2.630 -1.722 0.085

2.2癥狀體征評分2組術(shù)后3 d癥狀體征評分降低程度無變化，術(shù)后3周、6周、12周的癥狀體征評分變化通過秩和檢驗均有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。說明外固定組在術(shù)后3周以后，癥狀體征評分降低程度優(yōu)于內(nèi)固定法(表4)。

2.3AOFAS評分內(nèi)固定組與外固定組在術(shù)后12周、半年、1年AOFAS評分變化通過秩和檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義。說明內(nèi)、外固定療法在術(shù)后AOFAS評分無統(tǒng)計學(xué)差別（表5）。

3　討論

3.1內(nèi)、外固定各具特色與優(yōu)勢切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)是目前臨床應(yīng)用最廣的手術(shù)技術(shù)，國外學(xué)者[7-8]及國內(nèi)張國柱等[6]認(rèn)為，其對于移位大、復(fù)位困難的旋后-外旋型三踝骨折力求解剖復(fù)位優(yōu)勢很明顯。踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)不僅指骨骼，也包括肌肉韌帶等軟組織恢復(fù)，踝關(guān)節(jié)周圍韌帶進行處理是踝關(guān)節(jié)骨折治療的關(guān)鍵[9]，切開復(fù)位無意會加重軟組織損傷。很多內(nèi)固定手術(shù)后仍需石膏外固定解決韌帶損傷問題，因石膏固定時間及病人依從性差等因素，往往造成病患后期踝關(guān)節(jié)功能不良。外固定在骨折塊解剖復(fù)位方面遜色于內(nèi)固定，但較好地保護了軟組織，在術(shù)后癥狀體征評分方面具有明顯優(yōu)勢。較長時間的踝關(guān)節(jié)相對制動也有利于踝關(guān)節(jié)韌帶的修復(fù)，所以外固定架治療旋后-外旋三踝骨折既能維持骨折塊比較好的對位，又實現(xiàn)了踝關(guān)節(jié)的制動給韌帶修復(fù)提供了條件，另外，早期功能鍛煉很重要，外固定架可以從整體上對踝關(guān)節(jié)骨骼與韌帶之間的平衡進行調(diào)節(jié)，這樣動靜結(jié)合有利于踝關(guān)節(jié)整體功能的恢復(fù)。

表4　兩組患者手術(shù)前后癥狀體征評分比較（±s）

表4　兩組患者手術(shù)前后癥狀體征評分比較（±s）

內(nèi)固定組外固定組Z值P值術(shù)前20.51±1.97 20.00±1.63 -1.425 0.154術(shù)后3 d 18.81±2.17 18.07±2.28 -0.107 0.915術(shù)后3周18.81±2.17 11.71±2.02 -6.098 0.0001術(shù)后6周12.81±3.00 8.64±1.73 -3.952 0.0001術(shù)后12周10.30±2.20 4.71±2.12 -5.349 0.0001

表5　術(shù)后兩組患者AOFAS評分比較（±s）

表5　術(shù)后兩組患者AOFAS評分比較（±s）

內(nèi)固定組外固定組Z值P值12周85.67±10.94 88.28±7.13 -0.549 0.583半年95.19±7.70 96.53±6.43 -0.152 0.879 1年96.59±7.01 97.79±6.05 -0.211 0.833

3.2內(nèi)、外固定療效對比分析我們以內(nèi)、外固定兩種治療旋后-外旋型三踝骨折方案，從距骨移位、手術(shù)前后癥狀體征評分及術(shù)后AOFAS功能評分來看，都是十分有效治療處置方案。僅從距骨移位方面，內(nèi)固定組距骨傾斜角度的糾正主要在手術(shù)中完成，手術(shù)完成之后的恢復(fù)過程中距骨傾斜角度糾正不明顯。外固定手術(shù)過程中會對距骨傾斜角度進行糾正，在術(shù)后的恢復(fù)過程中距骨傾斜角度可以得到進一步的糾正，術(shù)后糾正過程大約為術(shù)后3周。在手術(shù)前后癥狀體征評分比較方面，外固定組在治療3周以后，療效明顯優(yōu)于內(nèi)固定組。AOFAS評分方面，兩組方法治療療效相當(dāng)，但術(shù)后外固定固定踝關(guān)節(jié)為中立位更有利于韌帶的良好修復(fù)，一定程度上可以代償骨塊的復(fù)位不良，這一優(yōu)點無法在術(shù)后AOFAS評分中得以體現(xiàn)。陳遜文等[10]對500例踝關(guān)節(jié)骨折患者分別采用手法復(fù)位夾板固定和切開復(fù)位內(nèi)固定兩種方案治療，結(jié)果外踝遠端骨折線在踝關(guān)節(jié)水平線以下的雙踝、三踝骨折手法治療優(yōu)良率78%,手術(shù)治療優(yōu)良率86.9%，其中旋后-外旋型三踝骨折占絕大多數(shù)；手法復(fù)位夾板固定和切開復(fù)位手術(shù)治療效果無統(tǒng)計學(xué)差異。Federici等[11]對各種類型嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折均采用閉合復(fù)位石膏固定保守治療，盡管只有32.4%的解剖復(fù)位率，但功能優(yōu)良率達到77%，該結(jié)果與手術(shù)治療滿意率相近。我們應(yīng)用正骨手法配合改良Ilizarov外固定架治療三踝骨折取得良好療效[12-13]。

3.3“筋束骨”作用分析傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科“筋束骨”理論來源于實踐，體現(xiàn)了中醫(yī)骨科的整體觀念，在三踝骨折的移位過程中離不開“筋束骨”作用的失平衡。手法復(fù)位過程也要克服不利的“筋束骨”作用，才能做到“機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。李紅衛(wèi)等[14]報道的龔氏四步復(fù)位法治療三踝骨折（旋后-外旋型IV度），強調(diào)以筋帶骨復(fù)位外踝和后踝骨折，從中可以窺見“筋束骨”作用在骨折復(fù)位中的影響。揭示三踝骨折的“筋束骨”的機理是解決其手法復(fù)位技術(shù)的關(guān)鍵。結(jié)合張禹等[15]對旋后-外旋型IV度損傷三踝骨折生物力學(xué)機理研究成果分析，通過三踝骨折移位規(guī)律及復(fù)位方法的“筋束骨”的解剖基礎(chǔ)與生物力學(xué)機理的深入研究，可以進一步揭示三踝骨折手法復(fù)位的生物力學(xué)機理，為臨床研究提供了新思路。

旋后-外旋型三踝骨折治療中重點，是恢復(fù)冠狀面與水平面筋骨結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,而中醫(yī)“筋束骨”的概念就是韌帶、肌肉、皮膚等軟組織包繞束縛骨頭的運動。外固定治療方案較好的發(fā)揮了踝關(guān)節(jié)本身的“筋束骨”作用，配合跟骨結(jié)節(jié)、內(nèi)踝上方約12～15 cm處脛骨內(nèi)側(cè)面后緣、第一跖骨頸內(nèi)側(cè)三處打入的3枚克氏針，此種結(jié)構(gòu)可以對踝關(guān)節(jié)整體維持一個牽引力，并將距骨維持在良好的位置，為踝關(guān)節(jié)提供了一個整體的穩(wěn)定。對于內(nèi)、外、后局部移位的骨塊，選用半針穿透骨皮質(zhì)，然后將針尾固定于連接桿上的方法進行固定，若骨折塊較小時根據(jù)復(fù)位及穩(wěn)定情況可不需要固定。此種治療方案充分發(fā)揮了軟組織的束縛骨骼的作用，使骨骼在冠狀位及水平位相對穩(wěn)定，以“筋束骨”的理念來指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)，符合最新BO手術(shù)治療原則。特別是距骨傾斜糾正主要取決于內(nèi)外側(cè)韌帶的修復(fù)時間，由于外固定架具可調(diào)節(jié)性，踝關(guān)節(jié)的相對制動利于內(nèi)外韌帶的修復(fù)，故較內(nèi)固定治療時間更短，療效也更明顯。

在處理相關(guān)的此型骨折時，術(shù)者應(yīng)該反復(fù)衡量內(nèi)外固定的利弊，謹(jǐn)慎做出相關(guān)治療方案。但外固定治療旋后-外旋型三踝骨折有著不可忽視的其獨特治療優(yōu)勢，可以也應(yīng)該充分得到醫(yī)學(xué)工作者的重視。

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（收稿：2015-10-26修回：2016-04-20）

（責(zé)任編輯韓 慧）

Clinical Retrospective Study on Treating Supination-Eversion Trimalleolar Fractures with External Fixation

CHEN Cheng,CHENG Yong-zhong,HOU Wang-yang,et al.Department of Trauma,Wang-Jing Hospi?tal of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing（100102），China

OjectiveTo analyzed retrospectively the effects of treating supination-eversion trimalleolar frac?tures with internal fixation or external fixation were analyzed retrospectively.MethodsFifty five patients with supination-eversion rotation trimalleolar fractures were in?vestigated and analyzed retrospectively.The scores of ear?ly symptoms and signs,the inclination of the talus,and AO?FAS scores of postoperative function were studied and ana?lyzed to evaluate the treatment effects in 27 patients withinternal fixation and 28 patients with external fixation.ResultsBoth methods of treatment showed obvious cu?rative effect.At 3,6 and 12 weeks after surgery，the scores of early symptoms and signs with external fixation were 11.71±2.02，8.64±1.73，4.71±2.12 better than those of 18.81±2.17，12.81±3.00，10.30±2.20 with internal fix?ation(P=0.0001),and the recovery angle of inclination of the talus was 2.858±2.325 of the external fixation,bet?ter than 3.847±2.070 of internal fixation(P=0.027).But at 3 days and 6 weeks after surgery the recovery angle of inclination of the talus and AOFAS scores of postoperative function showed no significant difference.

ConclusionThe method of treating supination-eversion trimalleolar fractures with external fixation is reli?able and practical showing a unique advantage.

External fixation;trimalleolar fractures;supination-eversion;tendon bone

R683.42

A

1007-6948(2016)03-0238-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.008

2013年國家自然科學(xué)基金面上項目（81273785）；2012年北京市科技委員會首都十大危險疾病科技成果推廣項目（Z121100005512013）

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院創(chuàng)傷一科（北京 100102）

成永忠，E-mail:bless518@139.com