王亞楠，邵詩澤，劉海軍，侯海濤，付松

(山東省文登整骨醫(yī)院脊柱脊髓三科，山東 文登 264400)

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個 案

巨大腰椎間盤脫出游離至上位椎體中上部1例報道

王亞楠，邵詩澤*，劉海軍，侯海濤，付松

(山東省文登整骨醫(yī)院脊柱脊髓三科，山東 文登 264400)

腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所產(chǎn)生的一系列綜合病癥被稱為腰椎間盤突出癥。其根據(jù)髓核突出的不同程度分為四型：a)膨出型。纖維環(huán)及后縱韌帶完整，髓核組織彌漫性膨出；b)突出型。髓核從破裂的纖維環(huán)處突出，后縱韌帶仍完整；c)脫出型。纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂，髓核從破口處突出，但其根部仍在椎間隙內(nèi)；d)游離型。髓核組織完全突入椎管內(nèi)。由于重力及局部解剖因素，臨床上常見的椎間盤脫出髓核移位主要向后下或兩側，向上脫出游離較少見，治療時極易漏診及突出髓核摘除不全[1-2]。本文就1 例巨大腰椎間盤脫出游離至上位椎體中上部，壓迫上位神經(jīng)根出現(xiàn)持續(xù)性下肢放射痛的患者給予手術治療，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

1.1 一般資料 患者，女，45歲，腰痛伴左下肢間歇性疼痛4年，保守治療效果不佳，1周前無明顯誘因，左下肢疼痛加重，呈持續(xù)性、放射性鈍痛，同時伴有左小腿麻木感。入院查體：L4、L5棘突壓痛(+)，叩擊痛(+)，左脛前肌、足足母趾背伸肌肌力4級，余左下肢肌力5級，左小腿內(nèi)側、外側皮膚感覺減退，以內(nèi)側減退為重，右下肢肌力、感覺未見明顯異常。左下肢直腿抬高試驗50°(+)，加強試驗(+)，右下肢直腿抬高試驗(-)，雙下肢腱反射(+)，病理反射未引出。因患者宮腔內(nèi)有節(jié)育環(huán)，未予MRI檢查，行椎間盤CT、椎管造影示：L4～5椎間盤向左后方突出，部分椎間盤向上方脫出游離至上位椎體中上部，硬膜囊受壓、變形，相應水平左側隱窩部分填塞(見圖1～4)。

圖1 術前CT矢狀位示L4～5椎間盤突出 圖2 術前CT橫斷位示L4～5節(jié)段左側側隱窩填塞，神經(jīng)根受壓 圖3 術前椎管造影矢狀位示L4～5節(jié)段硬膜囊前方壓跡明顯 圖4 術前椎管造影橫斷位示L4～5節(jié)段硬膜囊左側受壓，神經(jīng)根顯影不清

1.2 手術方法 全身麻醉生效后，患者取俯臥位，術野常規(guī)消毒、鋪無菌巾單，取腰背部后正中切口，長約10 cm，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿棘突兩側行骨膜下剝離，向兩側推開椎旁肌，顯露L4～5雙側椎板及椎間關節(jié)，定位準確后，沿L4～5雙側打入4 枚椎弓根螺釘，安放縱棒固定，透視滿意，咬除L4～5部分椎板及黃韌帶減壓，探查見L4～5椎間盤向左后方突出，且向上游離，游離髓核游離L4椎體后上部，壓迫L4左側神經(jīng)根，潛行擴大，取出游離髓核，刮除L4～5椎間隙剩余的髓核及終板，向間隙內(nèi)充分植骨，并斜行植入1 枚Cage，透視滿意，沖洗止血，放置引流管1 條，檢查無明顯出血后，清點器械、紗布無誤后逐層關閉傷口。術中出血約300 mL，未輸血。手術順利，麻醉效果滿意；患者術后清醒，安返病房。

2 結 果

術后2周、1個月、3個月進行門診隨訪，行X線片或CT檢查，觀察釘棒系統(tǒng)位置、脊柱穩(wěn)定性等情況。術后患者左下肢疼痛感消失，復查時左下肢肌力5級，左小腿內(nèi)側皮膚殘留輕度感覺減退，較術前明顯好轉，雙下肢直腿抬高試驗(-)，雙下肢腱反射(+)，病理反射未引出，行走無明顯不適(見圖5～6)。

圖5 術前正位X線片示左側部分椎板切除減壓

圖6 術后側位X線片示釘棒位置可靠，椎間可見大量植骨影

3 討 論

腰椎間盤突出癥是常發(fā)于脊柱部位的骨科疾病，也是引發(fā)慢性腰腿疼痛的主要原因，突出的髓核組織壓迫脊髓或相應神經(jīng)根，造成繼發(fā)性椎管狹窄，產(chǎn)生一系列相應的神經(jīng)癥狀。因此，對保守治療無效且有嚴重神經(jīng)癥狀的患者，早期行椎管擴大減壓、髓核摘除、神經(jīng)根松解顯得尤為重要，特別是對于脫出及游離型椎間盤突出，手術治療是首選方案[3]。

手術治療的目的在于解除神經(jīng)壓迫，重塑并維持脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性，近來來椎弓根螺釘結合椎間融合術已成為治療腰椎間盤突出癥的主要方法之一[4-5]。良好的手術效果有賴于術前規(guī)范查體、恰當?shù)挠跋駥W檢查，癥狀、體征、影像學三結合明確責任節(jié)段，對于游離型椎間盤突出癥還需明確游離的范圍及大小，以便手術中將游離髓核組織完全摘除，解除神經(jīng)壓迫。

[1]Boucher P，Robidoux S.Lumbar disc herniation and cauda equina syndrome following spinal manipulative therapy：A review of six court decisions in Canada[J].Journal of Forensic & Legal Medicine，2014，22(1)：159-169.

[2]Lurie JD，Tosteson TD，Tosteson ANA，etal.Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation：eight-year results for the spine patient outcomes research trial[J].Spine，2010，35(14)：1329-1338.

[3]Suk KS，Lee HM，Moon SH，etal.Recurrent lumbar disc herniation：results of operative management[J].Spine，2001，26(6)：672-676.

[4]Golinvaux NS，Bohl DD，Basques BA，etal.Comparison of the lumbar disc herniation patients randomized in SPORT to 6，846 discectomy patients from NSQIP：demographics，perioperative variables，and complications correlate well[J].Spine Journal Official Journal of the North American Spine Society，2015，15(4)：685-691.

[5]夏才偉，王生介，厲曉龍，等.單雙側椎弓根釘內(nèi)固定結合椎間融合術治療腰椎椎間盤突出癥初期療效比較[J].脊柱外科雜志，2011，9(2)：65-68.

2016-05-23

王亞楠(1987- )，男，主治醫(yī)師，山東省文登整骨醫(yī)院脊柱脊髓三科，264400。

*本文通訊作者：邵詩澤