宋占鋒，劉學(xué)亮，孫曉斌，趙書明

(邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨科，河北 邢臺(tái) 054000)

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前踝上穿支皮瓣治療足部軟組織缺損

宋占鋒，劉學(xué)亮*，孫曉斌，趙書明

(邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨科，河北 邢臺(tái) 054000)

目的 探討應(yīng)用前踝上穿支皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損的治療效果。方法 2013年6月至2015年3月，采用前踝上穿支皮瓣逆行修復(fù)10 例足部軟組織缺損，供區(qū)采用中厚皮片植皮修復(fù)。男8 例，女2 例；年齡18～52歲，平均年齡33.4歲。足部受區(qū)面積4.5 cm×4 cm～8.5 cm×4.5 cm，切取皮瓣5.0 cm×4.5 cm～9.0 cm×5.0 cm。結(jié)果 10 例移植的皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，皮瓣膚色正常，外觀臃腫不明顯，質(zhì)地良好，患足功能恢復(fù)佳。結(jié)論 應(yīng)用前踝上穿支皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損具有操作簡(jiǎn)單、皮瓣成活率高、皮瓣薄、無(wú)需二期修復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。

前踝；穿支皮瓣；脛前動(dòng)脈；修復(fù)；軟組織缺損

足部創(chuàng)傷導(dǎo)致的足部皮膚軟組織壞死、缺損，常常造成足部骨及肌腱外露，創(chuàng)面經(jīng)久不愈，一般需要皮瓣修復(fù)，尤其是對(duì)于前足的創(chuàng)面可用來(lái)修復(fù)的皮瓣較少，成為臨床治療難題[1]和研究的重要課題[2]。2013年6月至2015年3月我院實(shí)施前踝上穿支皮瓣修復(fù)足部組織缺損10 例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10 例，男8 例，女2 例；年齡18～52歲，平均年齡33.4歲。致傷原因：交通傷4 例，重物砸傷4例，機(jī)器絞傷2 例?；贾植壳闆r：?jiǎn)渭兤つw軟組織缺損3 例，合并多發(fā)跖趾骨骨折并肌腱缺損5 例，合并第1～2趾毀損2 例。所有患者足部均有骨及肌腱外露，踝部無(wú)損傷，脛后動(dòng)脈無(wú)損傷。皮瓣修復(fù)時(shí)間在傷后15～40 d。足部受區(qū)面積4.5 cm×4 cm～8.5 cm×4.5 cm，切取皮瓣5.0 cm×4.5 cm～9.0 cm×5.0 cm。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前徹底清除創(chuàng)面壞死感染組織，控制感染，通過(guò)換藥植皮等方法盡量縮小足部創(chuàng)面。術(shù)中再次徹底清創(chuàng)，使之成為新鮮清潔創(chuàng)面，測(cè)量創(chuàng)面剪取布樣。以脛骨粗隆與前踝中點(diǎn)連線為標(biāo)志線，沿標(biāo)志線切開，在脛前肌與脛骨間隙內(nèi)的骨膜上仔細(xì)辨別，可發(fā)現(xiàn)緊貼脛骨外側(cè)骨面的脛前動(dòng)脈踝上皮支及其近端的皮支，進(jìn)一步分離顯露脛前動(dòng)靜脈，根據(jù)皮瓣大小，可保留相應(yīng)的穿支，根據(jù)布樣以切口緣為外緣，用記號(hào)筆標(biāo)記皮瓣切取范圍，并使該范圍較布樣大出0.5 cm，以使皮瓣縫合時(shí)無(wú)張力。切取皮瓣時(shí)，為避免損傷皮支血管，同時(shí)切取位于脛骨外側(cè)骨膜表面皮支兩側(cè)各0.5 cm寬的骨膜，在骨膜下游離。切取皮瓣后在穿支上方鉗夾脛前動(dòng)靜脈，如皮瓣及足部血運(yùn)良好，則切斷、結(jié)扎脛前動(dòng)靜脈，并向遠(yuǎn)端游離，結(jié)扎相應(yīng)分支，以脛前動(dòng)脈、足背動(dòng)脈或跖背動(dòng)脈為血管蒂旋轉(zhuǎn)，通過(guò)明道或皮下隧道將皮瓣與足部創(chuàng)面無(wú)張力縫合。縫合縮小供區(qū)面積，中厚皮片縫合后打包加壓包扎。術(shù)后按皮瓣術(shù)后常規(guī)治療。

2 結(jié) 果

本組10 例皮瓣完全成活，除1例縫合口部分因脂肪液化而延期愈合外，其余9 例均一期愈合，無(wú)缺血、無(wú)明顯腫脹及靜脈回流不暢征象。所有病例隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，皮瓣質(zhì)地良好，膚色正常，外觀臃腫不明顯，未出現(xiàn)磨損現(xiàn)象。

典型病例為一45歲男性患者，足部砸壓傷，左第1、2趾壞死、解脫，足背內(nèi)側(cè)皮膚壞死缺損，骨外露(見圖1)。設(shè)計(jì)前踝上穿支皮瓣，大小5 cm×4 cm(見圖2)。轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，供區(qū)中后皮片植皮，打包加壓包扎(見圖3)。術(shù)后6個(gè)月皮瓣質(zhì)地良好，膚色正常，外觀臃腫不明顯，未出現(xiàn)磨損現(xiàn)象(見圖4)。

3 討 論

3.1 前踝上穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 足部皮膚軟組織缺損時(shí)足部骨及肌腱外露，不能應(yīng)用傳統(tǒng)的游離植皮治療，則采用游離皮瓣或轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。應(yīng)用游離皮瓣如游離股前外側(cè)皮瓣等，可一次性完成創(chuàng)面修復(fù)，皮瓣血供好，抗感染能力較強(qiáng)，但易受受區(qū)血管條件限制，手術(shù)復(fù)雜，技術(shù)要求難度高，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，而且術(shù)后皮瓣臃腫，影響美觀，多需二次修薄。轉(zhuǎn)移皮瓣中，跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣切取面積小，無(wú)法修復(fù)前足較大創(chuàng)面。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣，因其血管蒂轉(zhuǎn)移點(diǎn)較高及切取面積等因素，不能對(duì)前足的皮缺損進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)，多用于中后足及踝關(guān)節(jié)周圍皮膚缺損，皮瓣較臃腫，患者術(shù)后無(wú)法穿鞋[3-4]，無(wú)法修復(fù)前足的皮缺損[5-6]。脛前動(dòng)脈踝上皮支起始部位在踝間連線上方(3.5±0.6)cm處，緊貼脛骨外側(cè)骨面，向內(nèi)上走行繞過(guò)脛骨前緣，緊貼脛骨前內(nèi)側(cè)骨面，在骨膜外、深筋膜下向內(nèi)上方走行一段距離穿深筋膜入皮。在踝上皮支近端3～4 cm處，脛前動(dòng)脈又發(fā)出2～3個(gè)皮支，也供應(yīng)前踝上皮瓣，呈階段性分布，易于辨別。前踝上穿支皮瓣由于血管蒂位置表淺，皮瓣切取容易，且皮瓣薄、質(zhì)地好、切取面積大、血供好、易成活，是修復(fù)足部組織缺損的理想供區(qū)。踝上皮支營(yíng)養(yǎng)脛骨外、前及內(nèi)側(cè)面部分骨膜和小腿前外側(cè)皮膚[7]，故皮瓣切取面積大，以脛前動(dòng)脈、足背動(dòng)脈或跖背動(dòng)脈為血管蒂旋轉(zhuǎn)，修復(fù)范圍可包括前足至足尖。小腿前內(nèi)側(cè)皮下軟組織較薄，僅一層皮膚覆蓋，耐磨性良好，相對(duì)更接近足部組織，一般不造成術(shù)后皮瓣明顯臃腫，無(wú)需二次修薄。故應(yīng)用前踝上穿支皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損，具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、手術(shù)時(shí)間短、外觀臃腫不明顯等優(yōu)點(diǎn)。

圖1 左足背內(nèi)側(cè)皮膚壞死缺損并骨外露

圖2 術(shù)中取前髁上穿支皮瓣

圖3 轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)術(shù)后外觀

圖4 前髁上穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后6個(gè)月外觀

前踝上穿支皮瓣的設(shè)計(jì)，需要犧牲知名血管，會(huì)對(duì)遠(yuǎn)端組織血供產(chǎn)生不利影響。足背動(dòng)靜脈因相對(duì)位置表淺，足部損傷多伴有足背動(dòng)靜脈損傷，此時(shí)脛后動(dòng)脈成為足部血供的主要來(lái)源，設(shè)計(jì)前踝上穿支皮瓣不對(duì)足部血供產(chǎn)生明顯的不利影響。

3.2 手術(shù)操作注意事項(xiàng) 應(yīng)用前踝上穿支皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損時(shí)，由于皮瓣血供靠踝關(guān)節(jié)周圍動(dòng)脈網(wǎng)返流，故踝部有明顯軟組織損傷者不適用。手術(shù)過(guò)程中注意無(wú)創(chuàng)操作，切勿損傷皮瓣穿支。切斷近端脛前動(dòng)靜脈之前，需先行阻斷試驗(yàn)，確定皮瓣及足部血運(yùn)良好后，才能結(jié)扎切斷近端主干血管。在脛前表面游離切取皮瓣時(shí)注意切勿損傷脛骨骨膜，否則供區(qū)植皮難以成活。若需切取較大面積的皮膚，在解剖前踝上皮瓣時(shí)，可同時(shí)游離踝上皮支血管近端的2～3個(gè)皮支。

[1]郭志民，丁真奇，林山，等.足趾皮瓣修復(fù)前足部小面積皮膚缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008，22(4)：504-505.

[2]Dong JS，Peng YP，Zhang YX，etal.Reverse anterior tibial artery flap for reconstruction of foot donor site[J].Plast Reconstr Surg，2003，112(6)：1604-1612.

[3]張重陽(yáng)，楊英才，任紅波，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17(5)：472-473.

[4]孫建華，韓森東，劉翠法，等.應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2012，35(5)：398-399.

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[6]梁志軍.兩種腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33(1)：100-101.

[7]王增濤，王一兵，丁自海.顯微外科臨床解剖學(xué)圖譜[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009：538-543.

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2016-01-26

宋占鋒(1971- )，男，副主任醫(yī)師，邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨科，054000。

*本文通訊作者：劉學(xué)亮