劉娜，王丙剛，張立峰，關(guān)鵬飛，陳杰

(唐山市第二醫(yī)院，華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院，河北 唐山 063000)

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輔助鋼板結(jié)合髓內(nèi)釘治療下肢骨折療效分析

劉娜，王丙剛，張立峰，關(guān)鵬飛，陳杰

(唐山市第二醫(yī)院，華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院，河北 唐山 063000)

目的 回顧探討29 例輔助鋼板結(jié)合髓內(nèi)釘治療下肢骨折病例的臨床療效。方法 自2013年1月至2014年6月，29 例采用輔助鋼板結(jié)合髓內(nèi)釘治療下肢骨折29 例，男21 例，女8 例；年齡22～59歲，平均41.5歲；左側(cè)17 例，右側(cè)肢體12 例。術(shù)后采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分評(píng)定療效。結(jié)果 本組29 例病例均隨訪，隨訪時(shí)間6～13個(gè)月，平均9.5個(gè)月。骨折全部骨性愈合。3 例傷口術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化、感染，給予對(duì)癥灌洗治療后痊愈。評(píng)分結(jié)果，優(yōu)9 例，良15 例，可5 例，優(yōu)良率82.8%。結(jié)論 輔助鋼板結(jié)合髓內(nèi)釘固定治療下肢骨折獲得了良好的臨床療效，值得進(jìn)一步推廣。

輔助鋼板；髓內(nèi)釘；下肢骨折

髓內(nèi)釘是下肢骨折治療的首選治療方式[1]，但是對(duì)有些特殊種類或特殊部位的骨折，髓內(nèi)釘也有其使用的局限性，自2013年1月至2014年6月，本研究共收錄了29 例特殊骨折病例，我們嘗試結(jié)合鋼板與髓內(nèi)釘同時(shí)治療，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共29 例患者，男21 例，女8 例；年齡22～59歲，平均41.5歲；左側(cè)17 例，右側(cè)12 例；患者均無內(nèi)科合并癥；合并有其他復(fù)合傷12 例。致傷原因全部為車禍致傷。脛骨中段骨折伴有嚴(yán)重軟組織損傷10 例，骨折AO分型B2型，受傷位置為脛骨中段，應(yīng)用髓內(nèi)釘+重建板固定，分2次手術(shù)進(jìn)行，第2次手術(shù)于初次手術(shù)1個(gè)月后進(jìn)行并同時(shí)植骨；股骨干陳舊骨折5 例，位置分別為股骨中段和中下段，應(yīng)用髓內(nèi)釘+鎖定鋼板聯(lián)合固定，術(shù)中同時(shí)植骨；股骨干遠(yuǎn)端骨折7 例，骨折AO分型A1型，應(yīng)用股骨逆行髓內(nèi)釘和1/3管板固定；股骨粗隆下陳舊骨折3 例，股骨近端防旋髓內(nèi)釘+重建板固定；股骨粗隆下嚴(yán)重粉碎骨折4 例，骨折Seinsheimer V型，應(yīng)用髓內(nèi)釘+重建板固定。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后給予對(duì)癥治療，脛骨骨折給予跟骨牽引治療，消腫治療；股骨干陳舊骨折給予脛骨結(jié)節(jié)牽引治療，恢復(fù)下肢長(zhǎng)度；股骨干遠(yuǎn)端給予脛骨結(jié)節(jié)牽引治療；股骨粗隆下粉碎骨折給予脛骨結(jié)節(jié)牽引治療；粗隆下陳舊骨折給予脛骨結(jié)節(jié)牽引治療，恢復(fù)下肢長(zhǎng)度。術(shù)前評(píng)估手術(shù)耐受性，同時(shí)行傷肢的X線和三維CT檢查，根據(jù)具體情況選擇內(nèi)固定方式，患者均于入院后3～14 d手術(shù)，脛骨骨折需分次手術(shù)，于初次手術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行第2次手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 腰部麻醉，患者取仰臥位，同時(shí)根據(jù)骨折類型進(jìn)行相應(yīng)髓內(nèi)釘固定手術(shù)，手術(shù)最好在C型臂下進(jìn)行，術(shù)中于透視下確定骨折對(duì)位情況，對(duì)于10 例脛骨骨折，因骨片分離較大，周圍軟組織損傷重，不能一期切開復(fù)位，于術(shù)后1個(gè)月待軟組織恢復(fù)好后，再次切開復(fù)位較大骨片，同時(shí)植骨，促進(jìn)骨折生長(zhǎng)治療；對(duì)于5 例股骨陳舊骨折，因陳舊骨折后發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松，髓腔變大，髓內(nèi)釘不能牢固固定，加用鋼板固定，同時(shí)植骨；對(duì)于7 例股骨干遠(yuǎn)端骨折，因其解剖位置原因，髓腔變粗，髓內(nèi)釘固定后骨折端有異常活動(dòng)，于一側(cè)皮質(zhì)加用鋼板固定，增加穩(wěn)定性；對(duì)于粗隆下骨折不愈合病例，因其骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，髓腔增大，髓內(nèi)釘無法牢固固定，增加鋼板固定；粗隆下粉碎骨折髓內(nèi)釘固定后，外側(cè)粉碎骨片分離大，影響骨折愈合，髓內(nèi)釘無法固定外側(cè)分離骨塊，增加1枚鋼板固定，恢復(fù)其原來解剖位置。

1.4 術(shù)后處理 在圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，一般在術(shù)前和術(shù)后24～48 h使用二代頭孢菌素，同時(shí)適當(dāng)使用預(yù)防性抗凝藥物，如低分子肝素鈣5 000 U每日1次皮下注射，預(yù)防血栓，均早期進(jìn)行屈膝功能鍛煉，術(shù)后患者24 h內(nèi)心電監(jiān)護(hù)，注意觀察患者情況，患肢適當(dāng)抬高，以利于消腫，應(yīng)用血液循環(huán)泵，以防止深靜脈血栓形成，復(fù)查決定下地負(fù)重時(shí)間。

1.5 療效評(píng)定 末次隨訪時(shí)患肢功能采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分和膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

2 結(jié) 果

本組29 例病例均獲得隨訪，隨訪6～13個(gè)月，平均9.5個(gè)月。術(shù)后X線復(fù)查顯示骨折全部接近解剖復(fù)位或者功能復(fù)位，初次手術(shù)時(shí)間為50～150 min，平均95 min，二次手術(shù)時(shí)間50～75 min，平均60 min。3 例傷口術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化、感染，給予對(duì)癥灌洗治療后痊愈。脛骨骨折平均愈合時(shí)間為4.5個(gè)月，平均HSS評(píng)分93分；股骨干陳舊骨折平均愈合時(shí)間為6.5個(gè)月，平均HSS評(píng)分81分；股骨干遠(yuǎn)端骨折平均愈合時(shí)間為3.5個(gè)月，平均HSS評(píng)分86分；粗隆下陳舊骨折平均愈合時(shí)間為4.5個(gè)月，平均Harris評(píng)分90分；粗隆下粉碎骨折平均愈合時(shí)間為5個(gè)月，平均Harris評(píng)分89分。評(píng)分結(jié)果，優(yōu)9 例，良15 例，可5 例，優(yōu)良率82.8%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～10。

3 討 論

輔助鋼板又被稱為復(fù)位鋼板，該理念最早由Benirschke等提出，其著眼點(diǎn)在于分解手術(shù)難度，提高復(fù)位質(zhì)量，提供額外穩(wěn)定性[2]。本研究拓展了輔助鋼板的應(yīng)用范圍，不僅在一次手術(shù)中分解手術(shù)難度，還將手術(shù)分次進(jìn)行，即化一次復(fù)雜手術(shù)為兩次簡(jiǎn)單手術(shù)，擴(kuò)大了髓內(nèi)釘?shù)氖褂梅秶?，同時(shí)結(jié)合了髓內(nèi)固定和髓外固定兩種固定方式的優(yōu)點(diǎn)。本研究通過應(yīng)用輔助鋼板，將復(fù)雜骨折轉(zhuǎn)化成簡(jiǎn)單骨折，或者將手術(shù)分次進(jìn)行，化繁為簡(jiǎn)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，盡可能提前患者的功能鍛煉時(shí)間，也為骨折固定提供了額外的穩(wěn)定性。輔助鋼板通常選取短小鋼板，并且切口的選擇余地較大，并不會(huì)明顯增加醫(yī)源性創(chuàng)傷[3]。本研究的輔助鋼板一般采用1/3管板或者普通重建板，價(jià)格比較經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，可以有效的縮短治療過程，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。輔助鋼板作為髓內(nèi)釘固定的一種補(bǔ)充[4]，并不起到主要承重作用，通過閱覽文獻(xiàn)，很少有關(guān)于輔助鋼板斷裂的報(bào)道[5]，本研究病例數(shù)較少，也沒有發(fā)現(xiàn)輔助鋼板斷裂的情況。髓內(nèi)釘固定是治療下肢骨折手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，髓內(nèi)釘固定為軸心固定，形成內(nèi)夾板的結(jié)構(gòu)，對(duì)于下肢骨折可牢固穩(wěn)定，但也存在一些自身的局限性，髓內(nèi)釘通常采用閉合復(fù)位，存在很難對(duì)骨折端進(jìn)行解剖復(fù)位，對(duì)骨折端的較大骨折塊無法固定等缺點(diǎn)。由于患者髓腔存在變異，尤其是陳舊骨折骨質(zhì)疏松后，或者股骨干的遠(yuǎn)、近端，髓腔均會(huì)增大，減少了髓內(nèi)釘有效接觸面積，均可能降低其可靠性，因此，髓內(nèi)釘無法適用于所有下肢骨折的病例[7]。本研究在髓內(nèi)釘固定的同時(shí)，增加輔助鋼板固定，通過髓內(nèi)固定與髓外固定的結(jié)合，拓展了髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用范圍，用輔助鋼板彌補(bǔ)了髓內(nèi)固定系統(tǒng)本身的缺陷。單純髓內(nèi)釘固定，在很多情況下，不能牢固固定骨折端，骨折端固定不穩(wěn)定，將會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合的發(fā)生，骨折的解剖位置偏向近端或者遠(yuǎn)端。由于髓腔增粗，髓內(nèi)釘無法與骨髓腔形成足夠的接觸，這種部位的骨折，通常需要應(yīng)用2塊鋼板進(jìn)行夾板式固定，切口大，損傷大。本研究成功應(yīng)用髓內(nèi)釘與鋼板結(jié)合形成內(nèi)外側(cè)雙夾板，增加骨折端穩(wěn)定性同時(shí)，可以固定骨折端較大的游離骨塊，縮短了待術(shù)時(shí)間，提早了功能鍛煉時(shí)間。長(zhǎng)期制動(dòng)待術(shù)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后難以恢復(fù)，通過分期手術(shù)，一期應(yīng)用髓內(nèi)釘固定，恢復(fù)基本穩(wěn)定性，可以早期功能鍛煉，一期手術(shù)避免切開損傷嚴(yán)重的軟組織，二期應(yīng)用鋼板切開調(diào)整骨折端位置并結(jié)合植骨，可以減小畸形，促進(jìn)骨折愈合。輔助鋼板可以作為髓內(nèi)固定術(shù)后的一種補(bǔ)充治療[8]，輔助鋼板的作用包括：保證恢復(fù)骨折端解剖形狀，保證骨折端穩(wěn)定性，提供額外的固定強(qiáng)度，早期避開軟組織損傷部位，早期恢復(fù)傷肢力線，早期功能鍛煉，后期補(bǔ)充復(fù)位治療。骨折端較大的游離骨塊，如果不復(fù)位固定，可能導(dǎo)致骨干大部分缺損，影響康復(fù)后骨的承重能力，可能導(dǎo)致再次骨折，為將來埋下了隱患，分期手術(shù)可以較好的解決以上問題。髓內(nèi)固定結(jié)合髓外固定是一種創(chuàng)新性的固定方式，本研究病例中，均因?yàn)椴煌脑?，髓?nèi)釘無法做到牢固固定，本研究將鋼板作為一種補(bǔ)充，增加了骨折端的穩(wěn)定性，結(jié)合了兩種固定方式的優(yōu)缺點(diǎn)，增加了髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證，使患者能夠更早的康復(fù)鍛煉，有利于傷肢功能的恢復(fù)。本項(xiàng)研究術(shù)后所有患者獲得骨折愈合，術(shù)中直視下測(cè)量骨折端固定后的穩(wěn)定性，單純髓內(nèi)釘固定，骨折端存在微動(dòng)，增加使用鋼板固定后，骨折端無明顯微動(dòng)，增加鋼板并未明顯擴(kuò)大軟組織損傷。脛骨骨折，尤其脛骨中段表淺、嚴(yán)重的軟組織損傷無法早期行切開固定治療，延遲手術(shù)時(shí)間既延長(zhǎng)功能鍛煉時(shí)間，對(duì)康復(fù)后功能恢復(fù)有不利影響，同時(shí)，單純髓內(nèi)釘閉合復(fù)位無法固定骨折端較大游離骨片，這不利于骨折愈合和骨干恢復(fù)承重能力。因髓內(nèi)釘手術(shù)切口處軟組織條件良好，先應(yīng)用髓內(nèi)釘恢復(fù)肢體長(zhǎng)度及力線，待軟組織消腫恢復(fù)后，再切開復(fù)位游離骨塊并配合植骨。通過兩次手術(shù)，恢復(fù)了骨折端解剖位置，降低了骨折端不愈合和再骨折風(fēng)險(xiǎn)，避免因較大骨塊缺損導(dǎo)致骨折愈合后整體強(qiáng)度下降。輔助鋼板多采用半皮質(zhì)固定[9-10]，避免因螺釘過長(zhǎng)與髓內(nèi)釘沖突，作者體會(huì)鎖定重建鋼板作為輔助鋼板更為合適，但因?yàn)橥ǔＹM(fèi)用昂貴，限制其應(yīng)用，因此，1/3管板或普通重建板也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇[11]。本研究認(rèn)為，輔助鋼板至少應(yīng)用4枚螺釘固定，才能保證固定強(qiáng)度，通過輔助鋼板與髓內(nèi)釘聯(lián)合的固定方式，將髓內(nèi)固定與髓外固定結(jié)合起來，髓內(nèi)固定為主，髓外固定為輔，互取所長(zhǎng)，補(bǔ)己之短，根據(jù)具體情況分期手術(shù)，取得了良好的效果，是一種值得進(jìn)一步推廣的治療方式。

圖1 術(shù)前正位X線片示右股骨粗隆下骨折不愈合并髓內(nèi)釘斷裂 圖2 術(shù)中取出斷釘再次行PFNA 結(jié)合鋼板固定并植骨 圖3 術(shù)后4.5個(gè)月正位X線片示骨折愈合

圖4 術(shù)前正位X線片示右股骨干中段節(jié)段性骨折缺損 圖5 股骨干進(jìn)行髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板內(nèi)固定并自體植骨術(shù)后X線片 圖6 術(shù)后6.5個(gè)月正位X線片示骨折愈合

圖7 術(shù)前正位X線片示右側(cè)脛腓骨粉碎性骨折 圖8 脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)結(jié)合腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后X線片 圖9 術(shù)后1個(gè)月再次行脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定并自體植骨 圖10 術(shù)后4.5個(gè)月正位X線片示骨折愈合

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1008-5572(2016)11-1040-04

唐山市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(15130220a)

R683.42

B

2015-11-16

劉娜(1982- )，女，主治醫(yī)師，唐山市第二醫(yī)院，063000。