鮑飛龍，劉濤，高偉，呂夫新，胡義明

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū)創(chuàng)傷骨科，山東 青島 266035)

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骨塊特異性固定技術(shù)在復(fù)雜橈骨遠端骨折中的應(yīng)用

鮑飛龍，劉濤，高偉，呂夫新，胡義明*

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū)創(chuàng)傷骨科，山東 青島 266035)

目的 應(yīng)用骨塊特異性固定技術(shù)對Mayo分型Ⅲ～Ⅳ型橈骨遠端骨折針對性固定的臨床意義。方法 回顧和分析2011年1月至2014年2月Mayo Ⅲ～Ⅳ型橈骨遠端骨折病例33 例，男15 例，女18 例；年齡19～74歲，平均57.5歲。右側(cè)13 例，左側(cè)20 例。術(shù)中骨塊針對性內(nèi)固定，術(shù)后進行影像測量分析，采用Gartland-Werley評分系統(tǒng)對腕關(guān)節(jié)功能評估。結(jié)果 所有病例隨訪4～26個月，平均7.8個月。X線片示掌傾角、尺偏角恢復(fù)良好，橈骨均無明顯短縮。CT示3 例月骨窩關(guān)節(jié)面出現(xiàn)臺階，1 例乙狀切跡關(guān)節(jié)面分離，1 例橈骨莖突旋轉(zhuǎn)移位。Gartlandand-Werley評分，優(yōu)23 例，良7 例，中2 例，差1 例，優(yōu)良率為90.9%。結(jié)論 骨塊特異性固定可以增加橈骨遠端骨折復(fù)位、內(nèi)固定效果，預(yù)防后期再移位，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

橈骨骨折；遠端；背側(cè)骨塊；特異性固定；功能恢復(fù)

隨著交通的日益發(fā)達和社會人口老齡化，高能量損傷及骨質(zhì)疏松等引起的橈骨遠端骨折越來越復(fù)雜，針對患者對預(yù)后要求不斷提高，手術(shù)治療的比率明顯提高，內(nèi)固定方式多樣化，內(nèi)固定失效的問題也明顯增多，尤其對于老年人及骨質(zhì)疏松患者，所以內(nèi)固定的可靠性尤為重要。作者自2011年1月至2015年2月收治的119 例Mayo分型[1]Ⅲ～Ⅳ型橈骨遠端骨折，其中術(shù)前及術(shù)后有完整影像檢查及功能體位像病例33 例，從影像學(xué)和臨床兩方面來研究和隨訪，發(fā)現(xiàn)結(jié)合Medoff等[2]提出骨塊特異性固定技術(shù)治療，可增加橈骨遠端骨折復(fù)位和內(nèi)固定效果，預(yù)防后期再移位、下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)脫位，增加腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共33 例，男15 例，女18 例；年齡19～74歲，平均57.5歲。右側(cè)13 例，左側(cè)20 例。摔倒傷25 例，高處墜落傷2 例，車禍傷4 例，機器傷2 例。4 例為開放骨折，其他均為閉合性骨折。腕關(guān)節(jié)X線片及CT片檢查后，骨折情況按AO分型，C1型6 例，C2型15 例，C3型12 例；Mayo分型，Ⅲ型21 例，Ⅳ型12 例。急診手術(shù)6 例，其余在傷后3～10d內(nèi)進行手術(shù)。33 例均采用掌背側(cè)聯(lián)合切口。4 例橈骨莖突單獨內(nèi)固定，15 例尺骨莖突骨折、11 例尺骨莖突基底骨折給予內(nèi)固定，4 例撕脫骨折未處理。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉生效后，患者平臥位，患肢外展，放于能夠行X線透視的附加手術(shù)側(cè)臺上。止血帶下先行掌側(cè)切口約7 cm，選用改良Henrey入路，從橈動脈與橈側(cè)屈腕肌腱間隙進入，橈側(cè)止點切斷旋前方肌，完全顯露骨折端。直視下將掌側(cè)骨折復(fù)位，鋼針臨時固定，透視掌傾角恢復(fù)欠佳，背側(cè)骨塊復(fù)位差，再取背側(cè)切口，長約5 cm，2～3肌腱間隙進入，將拇長伸肌腱用紗布條提起，從兩側(cè)顯露骨折端，經(jīng)背側(cè)切口將背側(cè)移位骨折復(fù)位同時糾正掌傾角(如中柱關(guān)節(jié)面有塌陷，可經(jīng)背側(cè)將塌陷骨塊撬起復(fù)位，必要時植骨)，鋼針臨時固定，用2號愛惜邦線經(jīng)下尺橈背側(cè)韌帶止點縫合并向橈側(cè)牽拉，再用塑形鋼板擠壓固定，同時縫合線固定于鋼板上，螺釘只固定近端(遠端螺釘在掌側(cè)固定后，根據(jù)情況內(nèi)固定)，便于掌側(cè)復(fù)位。透視觀察掌傾角恢復(fù)良好，再安置掌側(cè)鋼板至滿意高度，先鎖遠端鎖釘，再利用解剖鋼板生理弧度，通過近端普通皮質(zhì)釘固定加強掌傾角恢復(fù)。根據(jù)術(shù)前CT判斷，如果橈骨莖突游離，橈側(cè)柱需鋼板或螺釘輔助固定。術(shù)畢活動腕關(guān)節(jié)，固定可靠，背側(cè)固定無明顯肌腱摩擦，背側(cè)縫合修復(fù)伸肌支持帶(背側(cè)支持帶切開時選用“V”形切開，縫合時“V”形瓣覆蓋螺釘[3])，避免接骨板、螺釘摩擦肌腱，掌側(cè)修補旋前方肌，逐層關(guān)閉切口，掌側(cè)放置針刺引流管。如尺骨莖突基底骨折，以尺背側(cè)切口顯露，可以用螺釘、鋼絲或微型鋼板固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h拔除引流管。第1天即行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后3 d行腕關(guān)節(jié)主動背伸、掌屈活動，每天1～2次。1周后增加鍛煉次數(shù)，2周后開始腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。鍛煉時以有輕度疼痛為原則，以后逐漸加大活動。

1.4 評估方法 所有患者術(shù)后(術(shù)后3個月以上)復(fù)查腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及三維CT，測量尺偏角、掌傾角、橈骨高度、橈腕關(guān)節(jié)面及乙狀切跡關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況，采用Gartland-Werley評分系統(tǒng)[4]對腕部進行功能評估。

1.4.1 利用Mino法對下尺橈關(guān)節(jié)脫位進行診斷 目前國際上最常用的下尺橈關(guān)節(jié)脫位進行診斷的方法是Mino法[5](見圖1)，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)旋前位下尺橈關(guān)節(jié)CT掃描(以CT片尺骨頭中點為參照)，對下尺橈關(guān)節(jié)脫位進行診斷。

圖1 Mino測量方法示意圖

1.4.2 影像學(xué)評估 正側(cè)位X線片測量橈骨遠端尺偏角、掌傾角及橈骨高度情況，三維CT觀察橈腕關(guān)節(jié)面、乙狀切跡關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況及是否有橈骨莖突旋轉(zhuǎn)。

1.4.3 Gartland-Werley評價系統(tǒng)[4]采用Gartland-Werley評價系統(tǒng)對腕部進行功能評估，其評價內(nèi)容包括畸形、患者主觀評價、臨床醫(yī)生客觀檢查及并發(fā)癥。滿分為100分，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為中等，大于20分為差。

1.4.4 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究共33 例患者，采用SPSS 18中文版統(tǒng)計分析軟件，對滿足正態(tài)分布的定量資料采用雙尾t檢驗分析，對滿足定性資料的率的分布采用Fisher χ2檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有病例均獲隨訪，時間為4～26個月，平均7.8個月。所有骨折均愈合，平均骨折愈合時間2.7個月。無感染患者、無內(nèi)固定松動及腕管綜合征等并發(fā)癥，無腕背側(cè)肌腱磨損疼痛或肌腱斷裂者。2例出現(xiàn)橈神經(jīng)淺支分布區(qū)域皮膚麻木，平均1.5個月癥狀消失。1 例出現(xiàn)正中神經(jīng)返支支配區(qū)麻木，3周后好轉(zhuǎn)，6周后消失。2 例尺骨莖突未愈合，但無明顯疼痛及功能受限。根據(jù)后期隨訪，1 例下尺橈關(guān)節(jié)松弛，3 例相對于健側(cè)患者前臂旋轉(zhuǎn)有疼痛或恐懼感。

2.1 影像結(jié)果 正側(cè)位X線片示掌傾角0°～14°，平均8.3°；尺偏角15°～23°，平均20°；橈骨均無明顯短縮。均獲骨性愈合；11 例采用內(nèi)固定治療的尺骨莖突基底骨折均愈合，4 例撕脫骨折患者僅1 例無明顯骨痂連接。三維CT顯示月骨窩關(guān)節(jié)面3 例出現(xiàn)臺階，平均(1.5±0.7)mm；1 例乙狀切跡關(guān)節(jié)面斷端分離，乙狀切跡增大；1 例橈骨莖突有旋轉(zhuǎn)移位。Mino法1 例尺骨頭半脫位在背側(cè)線上。

2.2 術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能 術(shù)后腕關(guān)節(jié)伸屈100°～153°，平均133°；前臂旋轉(zhuǎn)110°～160°，平均145°。

2.3 Gartlandand-Werley的評分結(jié)果 優(yōu)23 例，良7 例，中2 例，差1 例，優(yōu)良率為90.9%。

2.4 統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果 隨訪3、6和12個月時，Ⅲ型骨折較Ⅳ型骨折Gartlandand-Werley評分明顯較低(見圖2)，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪12個月后，13 例Ⅲ型骨折均治療有效；20 例Ⅳ型骨折中，17 例治療有效，3 例無效。對兩組有效率進行Fisher χ2檢驗分析，P=0.14，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 典型病例 25歲男性患者，摔倒左手扶地，診斷為左橈骨遠端骨折。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～5。

圖2 Ⅲ型及Ⅳ型骨折不同時間Gartlandand-Werley評分比較

圖3 術(shù)前正側(cè)位X線片示橈骨遠端向背側(cè)移位并短縮

圖4 術(shù)前CT示骨折涉及橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)，骨塊向掌背側(cè)移位

3 討 論

3.1 解剖與生理 橈骨遠端是腕關(guān)節(jié)主要組成部分，其關(guān)節(jié)面分成舟骨窩(凹)、月骨窩(凹)和位于月骨凹尺側(cè)呈矢狀位的尺切跡等3部分，與舟骨、月骨、尺骨小頭構(gòu)成關(guān)節(jié)。Rikli等[6]把腕部結(jié)構(gòu)用三個不同的柱來解釋，每個柱承受不同的力，必須看作獨立單元。下尺橈韌帶(背側(cè)和掌側(cè))是穩(wěn)定遠端橈尺關(guān)節(jié)(distal radioulnar joint，DRUJ)的最重要的結(jié)構(gòu)[7]，恢復(fù)韌帶附著點尤為重要。

圖5 術(shù)后1年正側(cè)位X線片示骨折愈合良好，掌傾角、尺偏角未丟失

圖6 術(shù)后X線片示背側(cè)骨塊復(fù)位良好，下尺橈關(guān)節(jié)無脫位 圖7 術(shù)后半年X線片示背側(cè)骨塊移位，下尺橈關(guān)節(jié)脫位

對于關(guān)節(jié)部位骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、維持內(nèi)固定尤為重要。橈骨遠端Mayo Ⅲ～Ⅳ型骨折是完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常累及關(guān)節(jié)面多個骨塊及乙狀切跡，復(fù)位后骨折極不穩(wěn)定，內(nèi)固定困難，后期容易出現(xiàn)再移位或畸形愈合。Batra等[8]對69 例橈骨遠端骨折術(shù)后1年隨訪的影像學(xué)指標及腕關(guān)節(jié)功能評分作多變量回歸分析，發(fā)現(xiàn)影響腕關(guān)節(jié)功能的最主要因素是橈骨的短縮。關(guān)節(jié)面殘留移位、不平整，造成應(yīng)力中心的移動、加速了關(guān)節(jié)軟骨的退變，也可造成腕骨的位置和運動發(fā)生變化，易發(fā)生腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[9]。進一步說明恢復(fù)橈骨遠端關(guān)節(jié)面且維持橈骨長度是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能的保證。

3.2 腕關(guān)節(jié)疼痛及預(yù)后功能 腕關(guān)節(jié)疼痛、無力或旋轉(zhuǎn)受限是影響預(yù)后主要因素[10]。橈骨的短縮、掌傾角的改變、橈偏(尺偏)的改變、關(guān)節(jié)面的平整與否是影響骨折預(yù)后的重要因素。橈骨遠端骨折手術(shù)預(yù)后疼痛程度和腕部的力量是影響患者功能的最主要因素，疼痛不敢進行關(guān)節(jié)局部的活動，而力量不夠使患者不能完成某些動作[11]。而旋后功能的減弱與手術(shù)時遠端尺橈關(guān)節(jié)恢復(fù)不佳有直接的關(guān)系[12]。只有改進內(nèi)固定理念，盡可能的解剖恢復(fù)和維持，才能提高預(yù)后的優(yōu)良率。

3.3 內(nèi)固定理念 多數(shù)學(xué)者們的研究局限在掌側(cè)的復(fù)位接骨板內(nèi)固定，盡管有學(xué)者建議應(yīng)用低切跡接骨板來處理某些移位的尺背側(cè)骨塊；也有影像學(xué)的研究來對橈骨遠端尺背側(cè)骨塊的大小、走形方向進行分析和分型[13]，但是沒有文章或研究來說明多大的尺背側(cè)骨塊會影響到DRUJ的穩(wěn)定性。月骨窩塌陷或背側(cè)的骨塊粉碎，單純通過掌側(cè)內(nèi)固定恢復(fù)橈骨遠端高度、尺偏角、掌傾角，很難解決背側(cè)游離骨塊以及橈骨莖突旋轉(zhuǎn)，掌側(cè)內(nèi)固定對背側(cè)骨塊、橈骨莖突并不可靠，術(shù)后月骨窩關(guān)節(jié)面恢復(fù)差，早期功能鍛煉容易出現(xiàn)再移位可能。于金河等[14]對橈骨遠端不同骨折類型應(yīng)采取不同的治療方案，并提到注意橈骨短縮、掌傾角和尺偏角、關(guān)節(jié)面的恢復(fù)及下尺橈關(guān)節(jié)脫位的治療。手術(shù)切開直視下更能準確的對骨塊復(fù)位，接骨板螺釘可使復(fù)位的骨塊得到堅強的固定，這樣為早期的關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造先決條件[15]。

Medoff等[2]首先提出骨塊特異性固定的概念，并逐漸在臨床普及，它是一種針對某一特定區(qū)域或骨塊的固定理念和系統(tǒng)，應(yīng)用低切跡接骨板配合螺釘、克氏針等對每一個骨塊進行可靠的解剖重建和固定，從而可以早期進行功能恢復(fù)鍛煉。橈骨遠端背側(cè)塊為松質(zhì)骨且骨塊較小，皮質(zhì)較薄，通過掌側(cè)內(nèi)固定困難，螺釘把持力差，功能鍛煉時容易出現(xiàn)骨塊滑出。作者通過背側(cè)顯露，對橈骨莖突旋轉(zhuǎn)、掌傾角等恢復(fù)更有利，對游離的橈骨莖突可給予橈側(cè)鋼板支撐固定，背側(cè)骨塊應(yīng)用2號愛惜邦線經(jīng)下尺橈背側(cè)韌帶止點縫合并向橈側(cè)牽拉(鋼板擠壓前必須拉緊愛惜邦線)，再用塑形鋼板擠壓固定，同時縫合線固定于鋼板上，實現(xiàn)了骨折、脫位的滿意固定，預(yù)防后期再移位，增加了腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.4 尺骨莖突骨折內(nèi)固定原則 伴發(fā)于橈骨遠端骨折的尺骨莖突骨折是否影響腕關(guān)節(jié)功能并導(dǎo)致遠期下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)一直存在爭議。May等[16]認為尺骨莖突基底部骨折移位大于2 mm是導(dǎo)致發(fā)生下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險因素，應(yīng)給予切開復(fù)位內(nèi)固定；對于尺骨莖突撕脫骨折，不影響腕關(guān)節(jié)的功能和下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，不需要內(nèi)固定。作者對15 例尺骨莖突骨折、11 例尺骨莖突基底骨折給予內(nèi)固定，4 例撕脫骨折未處理。

3.5 臨床意義 傳統(tǒng)的影像學(xué)評估常重視腕關(guān)節(jié)正側(cè)位，忽視了橈骨莖突旋轉(zhuǎn)移位、關(guān)節(jié)面的恢復(fù)、下尺橈關(guān)節(jié)的包容等，對腕關(guān)節(jié)預(yù)后功能恢復(fù)不理想的患者缺乏解釋。本研究主要是通過影像學(xué)和臨床兩方面隨訪，發(fā)現(xiàn)月骨窩背側(cè)骨塊沒有堅強內(nèi)固定，旋轉(zhuǎn)功能鍛煉時骨塊受背側(cè)韌帶牽拉，移位加大，乙狀切跡包容增加，下尺橈關(guān)節(jié)松弛(見圖6～7)，橈骨莖突旋轉(zhuǎn)移位X線片判斷不可靠，游離的橈骨莖突骨折橈側(cè)支撐固定更可靠，通過背側(cè)糾正掌傾角更理想，固定更可靠。

本研究通過回顧Mayo Ⅲ～Ⅳ型橈骨遠端骨折病例33 例患者，手術(shù)治療后從影像學(xué)和臨床兩方面來研究和隨訪，證實在橈骨遠端三柱理論基礎(chǔ)上，結(jié)合Medoff等[2]提出骨塊特異性固定的理念，能更好的恢復(fù)關(guān)節(jié)面，骨塊能得到堅強固定，腕關(guān)節(jié)可早期得到鍛煉，預(yù)防后期再移位，增加了腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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1008-5572(2016)11-1024-05

R683.41

B

2016-05-09

鮑飛龍(1975- )，男，副主任醫(yī)師，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū)創(chuàng)傷骨科，266035。

*本文通訊作者：胡義明