吳昊，魯成

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221009)

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松配型橈骨頭假體置換治療粉碎橈骨頭骨折

吳昊，魯成

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221009)

目的 觀察松配型橈骨頭假體治療肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定粉碎橈骨頭骨折的療效。方法 自2010年1月至2012年8月，對8 例Mason Ⅲ型或Ⅳ型橈骨頭骨折患者行松配型假體置換進(jìn)行治療，其中男5 例，女3 例；年齡26～52歲，平均年齡35.9歲。左側(cè)3 例，右側(cè)5 例。按Mason分型，Ⅲ型6 例，Ⅳ型(均為恐怖三聯(lián)征)2 例。結(jié)果 8 例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～20個月。按照Mayo評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)5 例，良3 例。無感染，未發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)異位骨化、神經(jīng)損傷表現(xiàn)。結(jié)論 松配型假體置換治療粉碎橈骨頭骨折可獲得比較滿意的療效。

橈骨頭骨折；粉碎性；置換；松配型

橈骨頭骨折在成人肘關(guān)節(jié)損傷中常見。單獨(dú)橈骨頭骨折較少，常合并肘部其他骨折或韌帶損傷[1-2]。有研究表明，受傷機(jī)制可能不能完全解釋或預(yù)見橈骨頭骨折可能合并的損傷[3]，對于復(fù)雜橈骨頭骨折，仍需仔細(xì)判斷合并傷情況。橈骨頭骨折后，恢復(fù)其完整性有助于維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但是對于復(fù)雜橈骨頭骨折，如Mason Ⅲ及Ⅳ型骨折，橈骨頭通常難以重建，行橈骨頭置換已經(jīng)成為治療選擇之一[4]。自2010年1月至2012年8月，我們采用Evolve松配型橈骨頭假體治療肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的粉碎性橈骨頭骨折8 例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共8 例，其中男5 例，女3 例；年齡26～52歲，平均年齡35.9歲。左側(cè)3 例，右側(cè)5 例。按Mason分型，Ⅲ型6 例，Ⅳ型(均為恐怖三聯(lián)征)2 例。所有患者均為新鮮骨折。手術(shù)時機(jī)選擇為腫脹初步消退后，傷后至手術(shù)日6～11 d，平均為7.9 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前體格檢查因患者疼痛保護(hù)，通常是難以詳細(xì)進(jìn)行的?？捎诼樽砗笮兄怅P(guān)節(jié)外翻、后側(cè)軸移試驗檢查，以判斷韌帶損傷的情況。完善雙肘及雙腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(見圖1)、患肢CT三維重建檢查以詳細(xì)評估骨折情況。準(zhǔn)備 Proline模板以估測所需假體的型號。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全身靜脈麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯下進(jìn)行手術(shù)。均采取肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，切口從肱骨外上髁的近端斜向尺骨旋后肌骨嵴。前臂充分旋前，采用Kocher入路，分離皮下組織和深筋膜，通過尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間的脂肪條紋進(jìn)入。將旋后肌近端纖維牽向遠(yuǎn)端，暴露肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，切開以顯露橈骨頭及橈骨頸，取出所有橈骨頭碎片。用擺鋸在橈骨頸處垂直截骨，取下剩余的橈骨頭。透視以確保橈骨頭被完整切除，無殘留骨塊。將橈骨頭碎片拼裝，放在Proline模板盤中測量(見圖2～3)，選取合適大小的假體。沖洗傷口，去除骨屑、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、剝脫軟骨等，如有需要，在進(jìn)行假體置換前先處理冠突骨折。在橈骨頸近端后方小心放置一把Hohman拉鉤，將橈骨近端牽向外側(cè)，避免拉鉤置于橈骨頸前方以避免損傷骨間背神經(jīng)。橈骨近端擴(kuò)髓，選擇試模柄。大部分情況下，選擇小一號試模柄既能使柄部與髓腔契合，又允許假體在活動關(guān)節(jié)時與肱骨小頭相適應(yīng)。橈骨頸部垂直截骨線有利于假體安放，至少要有60%與假體接觸，否則需要重新截骨，并使用更厚的假體或更高的假體柄。確定型號后，安放橈骨頭假體(見圖4)。關(guān)閉切口，根據(jù)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷情況進(jìn)行修補(bǔ)，決定術(shù)后前臂安放的位置。恐怖三聯(lián)征患者使用帶有鉸鏈關(guān)節(jié)的肘關(guān)節(jié)外固定支架進(jìn)行固定。

1.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后總的康復(fù)原則為：a)6周內(nèi)避免被動操練以防異位骨化發(fā)生；b)6～8周后開始被動操練；c)夜間伸直位夾板有助于最大限度恢復(fù)伸肘功能；d)服用吲哚美辛可能有助于降低異位骨化風(fēng)險。本組患者常規(guī)口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化。

具體康復(fù)措施主要依據(jù)韌帶損傷情況。a)內(nèi)外側(cè)副韌帶完整：(a)夾板固定于肘關(guān)節(jié)伸直中立位；(b)無限制主動活動；(c)夜間伸直位固定。b)內(nèi)側(cè)副韌帶完整：(a)外側(cè)副韌帶損傷；(b)前臂旋前屈肘90°夾板固定；(c)前臂旋前位主動屈伸肘關(guān)節(jié)；(d)屈肘位練習(xí)旋前旋后；(e)6周內(nèi)避免在旋后位伸肘。c)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，外側(cè)副韌帶完整：(a)前臂旋后屈肘90°夾板固定；(b)前臂旋后位主動屈伸肘關(guān)節(jié)；(c)屈肘位練習(xí)旋前旋后；(d)6周內(nèi)避免在旋前位伸肘。d)內(nèi)外側(cè)副韌帶均損傷：(a)前臂中立屈肘90°夾板固定；(b)前臂中立位主動屈伸肘關(guān)節(jié)；(c)屈肘位練習(xí)旋前旋后；(d)6周后隨穩(wěn)定性增加逐漸增加伸肘幅度。

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片示橈骨小頭粉碎骨折

圖2 橈骨頭測量盤及取出的橈骨頭

圖3 采用橈骨頭測量盤測量橈骨頭大小

圖4 術(shù)后正位X線片示人工關(guān)節(jié)在位良好

2 結(jié) 果

8 例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～20個月。按照Mayo評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)5 例，良3 例。無感染，未發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)異位骨化、神經(jīng)損傷表現(xiàn)。肘關(guān)節(jié)屈伸范圍20°～100°，平均70.6°。前臂旋前0°～70°，平均53.8°；旋后0°～60°，平均35°。有2 例患者術(shù)后18個月時出現(xiàn)橈骨頭半脫位，其他患者假體在位良好，無假體松動，橈骨未出現(xiàn)明顯上移及下尺橈關(guān)節(jié)脫位，未見炎性反應(yīng)和金屬異物反應(yīng)。橈骨頭半脫位患者均無明顯肘關(guān)節(jié)疼痛主訴，肘關(guān)節(jié)屈伸未受到明顯影響，前臂旋后受限較明顯。

3 討 論

橈骨頭骨折的典型受傷機(jī)制為上肢外展時前臂旋前位跌傷。臨床上最常運(yùn)用的一種骨折分型方式為Mason分型，Johnston隨后對Mason分型進(jìn)行了改良。I型骨折：無移位骨折；Ⅱ型骨折：輕度移位；Ⅲ型骨折：移位并粉碎的骨折；Ⅳ型骨折：骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位。對于移位性骨折以及合并復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，常常需要手術(shù)治療，主要手術(shù)方式包括：橈骨頭切除術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和橈骨頭置換術(shù)。橈骨頭作為肘關(guān)節(jié)重要組成部分，有利于維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及更好的功能。對于無法重建、不穩(wěn)定的橈骨頭骨折，目前主要采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或橈骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療。國內(nèi)有學(xué)者比較了切開復(fù)位內(nèi)固定與金屬橈骨頭置換治療效果，認(rèn)為橈骨頭置換效果更好[5]。對于粉碎不穩(wěn)定的橈骨頭骨折，使用橈骨頭假體進(jìn)行置換是一種有效的治療方法。

對于橈骨頭粉碎骨折，不能或不愿接受橈骨頭切開復(fù)位內(nèi)固定、橈骨頭置換術(shù)治療的患者，可采取橈骨頭切除術(shù)治療。橈骨頭切除術(shù)破壞肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后并發(fā)癥多，可能出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定，橈骨上移后出現(xiàn)肘部及腕部疼痛、乏力。但是，F(xiàn)aldini等[6]進(jìn)行了一項平均隨訪時間長達(dá)18年的研究，認(rèn)為橈骨小頭切除術(shù)后遠(yuǎn)期結(jié)果較為滿意。Wijeratna等[7]使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行橈骨小頭切除，療效與開放切除相當(dāng)，且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)損傷較小。橈骨頭切除術(shù)仍不失為一種可選的治療方法。對于橈骨頭置換和橈骨頭切除手術(shù)的療效對比，暫未有足夠文獻(xiàn)進(jìn)行評估。

目前橈骨頭假體類型有松配型假體、壓配型假體、雙極假體以及近年來出現(xiàn)的熱解碳假體。有學(xué)者使用雙極橈骨頭假體或熱解碳假體進(jìn)行置換，均取得較為滿意的療效[8-9]。本組患者選取Evolve松配型假體進(jìn)行治療，該型假體具有組裝式的橈骨頭和光滑的柄，主要有如下優(yōu)點(diǎn)：a)模擬橈骨頭的解剖外形，使之更符合生物力學(xué)；b)松配回縮。當(dāng)肘關(guān)節(jié)活動時，假體可以“回縮”，避免關(guān)節(jié)過度填塞，在運(yùn)動過程中與肱骨小頭更好的完成匹配，以獲得更好的關(guān)節(jié)功能；c)假體杯的凹面設(shè)計，可在運(yùn)動過程中與肱骨小頭更好匹配，減少關(guān)節(jié)面摩擦及假體柄處的應(yīng)力，降低假體松動的風(fēng)險；d)杯柄組合，植入方便，降低了手術(shù)難度，便于醫(yī)師操作。組合式假體減少了植入過程中對軟組織的損傷干擾，降低肘關(guān)節(jié)異位骨化的風(fēng)險。

松配型橈骨小頭假體置換能從解剖學(xué)和生物力學(xué)角度上重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)橈骨頭和橈骨頸的完整性，避免橈骨頭切除后出現(xiàn)的肘關(guān)節(jié)外翻、肘腕部疼痛。綜上所述，使用松配型橈骨頭假體置換治療粉碎橈骨小頭骨折效果良好。

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R683.41

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2015-12-07

吳昊(1975- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省徐州市中心醫(yī)院骨科，221009。