祝曉宇，肖家翔*

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,貴陽貴州550001）

OCT在年齡相關(guān)性黃斑變性中醫(yī)辨證分型中的應(yīng)用研究

祝曉宇1，2，肖家翔2*

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,貴陽貴州550001）

目的探討年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）黃斑區(qū)的黃斑部神經(jīng)纖維層(MNFL)、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層（RNL）、黃斑部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體（CBRC）厚度與中醫(yī)證型之間的關(guān)系。方法對確診為AMD的126例（152只眼）患者，行光學(xué)相干斷層掃描（OCT）的黃斑掃描檢查黃斑區(qū)的MNFL、RNL、CBRC厚度。結(jié)果黃斑部平均MNFL厚度及各方向MNFL厚度、RNL厚度在B1-B5區(qū)域內(nèi)的、CBRC厚度陰虛火旺型與痰瘀互結(jié)型的厚度均較脾虛濕困型及肝腎不足型厚（P＜0.05），而B6-B9區(qū)域內(nèi)的黃斑厚度4組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），痰瘀互結(jié)型與陰虛火旺型之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），脾虛濕困型和肝腎不足型之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論AMD患者中陰虛火旺型和痰瘀互結(jié)型的MNFL、RNL、CBRC厚度值均高于脾虛濕困型和肝腎不足型。

年齡相關(guān)性黃斑變性；光學(xué)相干斷層掃描；中醫(yī)證型；黃斑厚度

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)，亦稱之為老年性黃斑變性(senile macular degeneration,SMD)，是一種隨年齡增加而發(fā)病率上升并導(dǎo)致患者的中心視力下降的疾病。發(fā)病年齡一般在50歲以上，無性別差異，是導(dǎo)致全世界老年人視力不可逆性喪失的首位原因。世衛(wèi)組織的研究報(bào)告表明，因AMD致盲者約占全球盲人的8.7%。全球約有3000萬AMD患者，每年約有50萬人因?yàn)锳MD而致盲[1]。在中國，AMD的患病率亦逐年上升，上海某地一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，50歲以上人群的AMD患病率為15.5%，其中濕性AMD占11.9%[2]。在陜西省開展的一項(xiàng)包含8500例調(diào)查對象的農(nóng)村流行病學(xué)調(diào)查顯示，80歲以上AMD患病率為11.9%，且患病率隨年齡的增加而顯著增加[3]。本課題主要研究對象是AMD患者，為進(jìn)一步了解本病例患者的黃斑區(qū)厚度與中醫(yī)證型間的關(guān)系，對126例（152只眼）患者進(jìn)行光學(xué)相干斷層掃描（OCT）其黃斑部神經(jīng)纖維層(MNFL)、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層（RNL）、黃斑部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體（CBRC）厚度，并對資料進(jìn)行分析，具體報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

研究對象為2013年03月至2015年12月在貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院門診及住院確診為AMD的患者，除外合并其他眼底病患者。共納入病例126例（152只眼），男61例，女65例；年齡50～82歲，平均年齡為（64.08±7.05）歲；病程為1個(gè)月～10年，平均（3.55±3.01）年；其中中醫(yī)證型為脾虛濕困32例，陰虛火旺26例，痰瘀互結(jié)30例，肝腎不足38例。4組中醫(yī)證型患者的年齡、性別、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　126例AMD患者的一般資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照葛堅(jiān)主編國家級教材《眼科學(xué)》[3]濕性型擬定：（1）年齡多為50歲以上；（2）單眼或雙眼發(fā)病，突然嚴(yán)重視力障礙；（3）眼底見后極部深、淺層出血伴有新生血管和玻璃膜疣或黃斑區(qū)盤狀瘢痕者；（4）眼底熒光血管造影：黃斑區(qū)可見脈絡(luò)膜新生血管（CNV），導(dǎo)致熒光素滲漏，出血處可掩蓋熒光。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)眼科學(xué)》[4]。（1）脾虛濕困證：視物昏朦，視物變形，黃斑區(qū)色素紊亂，玻璃膜疣形成，中心凹反光消失，或黃斑出血、滲出及水腫；可伴胸膈脹滿，眩暈心悸，肢體乏力；舌質(zhì)淡白，邊有齒印，苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)。（2）陰虛火旺證：視物變形，視力突然下降，黃斑部可見大片新鮮出血、滲出和水腫；口干欲飲，潮熱面赤，五心煩熱，盜汗多夢，腰膝酸軟；舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。（3）痰瘀互結(jié)證：視物變形，視力下降，病程日久，眼底可見瘢痕形成及大片色素沉著；伴見倦怠乏力，納食呆滯；舌淡，苔白膩，脈弦滑。（4）肝腎兩虛證：視物模糊，視物變形，眼底可見黃斑區(qū)陳舊性滲出，中心凹光反射減弱或消失；常伴有頭暈失眠或面白肢冷，精神倦怠，腰膝無力；舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)無力。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）可獲得合格的OCT圖像(圖像清晰、視乳頭及黃斑中心凹居中、眼球運(yùn)動(dòng)小。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并其它可能影響黃斑厚度的眼底病變，如黃斑裂孔、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、葡萄膜炎、中心漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜色素變性、血管條紋癥等；（2）既往有內(nèi)眼手術(shù)史或曾行黃斑部激光光凝者；（3）青光眼患者或有一級親屬青光眼家族史者；（4）高度屈光不正，屈光度數(shù)大于6D者；（5）糖尿病、高血壓等影響眼底的全身疾病。

1.4黃斑厚度測量方法

所有患者治療前后均行OCT檢查（由同一檢查者對治療前后所有研究對象的患眼進(jìn)行掃描）。檢査采用光學(xué)相干斷層成像儀(0SE-2000型，深圳市斯?fàn)栴D科技有限公司)對126例患者進(jìn)行黃斑部掃描檢查。

掃描方式：采用以黃斑中心凹為圓心，6條夾角為30°6 mm放射狀掃描方式?？焖贉?zhǔn)確獲取清晰的2幅圖像進(jìn)行分析測量。黃斑六線分析可顯示黃斑中心凹各個(gè)部位的厚度值，以黃斑中心凹中心為圓心，直徑分別為1、3、6 mm的圓組成的九宮數(shù)字圖，對這9個(gè)區(qū)域，依次編號為Bl-B9，取9個(gè)區(qū)域數(shù)據(jù)的平均值，得出以黃斑中心凹為圓心，直徑6mm以內(nèi)范圍內(nèi)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度，表示平均RNL的厚度。再以RNFL Thickness對以上圖像進(jìn)行視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度測量，得到MNFL。

由于OCT無法直接測量CBRC的厚度，根據(jù)黃斑的定義[5]直徑1.5 mm為中心凹的范圍，采用水平和垂直掃描方式，以測量軟件Caliper On測量中心凹及其鼻側(cè)、顳側(cè)、上方、下方750μm的CBRC厚度，將5個(gè)測量點(diǎn)的CBRC厚度取平均值作為黃斑中心凹部的平均CRBC厚度。

1.5分析方法

分別對各型患者進(jìn)行黃斑部的MNFL、RNL、CBRC厚度的測量，分析其與各中醫(yī)證型的相關(guān)性。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用“±s”表示；組間對比采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用方差分析。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 AMD的MNFL厚度

OCT對黃斑部的每一次掃描都顯示掃描角度為90、60、30、0、330、300的6幅圖像，將此6幅圖像的MNFL計(jì)算平均值即為以黃斑中心凹為圓心的直徑6 mm范圍內(nèi)的MNFL厚度，再將3次掃描結(jié)果取平均值得出黃斑部平均MNFL厚度及各方向MNFL厚度：痰瘀互結(jié)型與陰虛火旺型較脾虛濕困型與肝腎不足型厚（P＜0.05），痰瘀互結(jié)型與陰虛火旺型之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），脾虛濕困型和肝腎不足型之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　126例AMD患者的MNFL厚度（μm，±s）

表2　126例AMD患者的MNFL厚度（μm，±s）

注：與脾虛濕困型和肝腎不足型比較，*P＜0.05。

證型90°掃描60°掃描30°掃描0°掃描脾虛濕困33.13±5.81 35.22±7.13 30.89±6.05 37.13±5.57陰虛火旺52.12±10.04*51.46±18.89*50.33±10.09*55.01±11.67*痰瘀互結(jié)61.21±10.01*66.36±18.80*65.19±14.14*70.19±9.18*肝腎不足37.51±7.82 36.58±6.42 33.34±9.12 38.34±9.87 330°掃描300°掃描平均MNFL 32.67±8.32 33.80±6.98 33.81±6.10 50.01±12.87*58.79±13.11*52.95±13.68* 69.33±9.85*70.72±15.09*66.11±13.14* 35.06±8.13 33.79±9.63 35.34±8.79

2.2 AMD的RNL厚度

4組間的AMD患者RNL厚度在B1-B5區(qū)域內(nèi)即黃斑中心凹1mm、3mm處的視網(wǎng)膜厚度，陰虛火旺型與痰瘀互結(jié)型的厚度較脾虛濕困型及肝腎不足型厚（P＜0.05），而B6-B9區(qū)域內(nèi)的黃斑厚度4組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 AMD的CBRC厚度

4組間AMD的CBRC厚度比較：痰瘀互結(jié)型與陰虛火旺型較脾虛濕困型與肝腎不足型厚（P＜0.05），痰瘀互結(jié)型與陰虛火旺型之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），脾虛濕困型和肝腎不足型之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3　126例AMD患者的RNL厚度（μm，±s）

表3　126例AMD患者的RNL厚度（μm，±s）

注：與脾虛濕困型和肝腎不足型比較，*P＜0.05。

證型B1 B2 B3 B4脾虛濕困280.33±71.36 311.46±51.12 297.67±61.34 298.31±45.12陰虛火旺311.43±76.66*338.78±41.80*340.10±53.08*351.66±33.12*痰瘀互結(jié)316.12±66.33*353.65±64.12*353.32±51.32*367.78±48.66*肝腎不足279.77±72.45 312.36±51.62 298.66±62.54 296.86±42.23 B5 B6 B7 279.98±47.67 268.66±42.17 267.43±40.09 347.02±46.15*279.78±38.32 281.98±34.66 354.43±56.34*275.66±36.52 289.14±33.98 289.32±43.87 270.34±44.87 271.45±39.77 B8 B9平均RNL 275.45±39.32 286.43±56.66 283.97±52.81 292.44±40.55 299.34±49.54 315.83±45.31* 292.13±50.32 294.55±51.49 322.20±48.15* 276.11±50.45 281.45±50.12 285.59±49.65

表4　126例AMD患者CBRC厚度(μm，±s）

表4　126例AMD患者CBRC厚度(μm，±s）

注：與脾虛濕困型和肝腎不足型比較，*P＜0.05。

證型中心凹部中心凹上方中心凹顳側(cè)脾虛濕困81.29±16.32 75.60±13.78 83.78±18.43陰虛火旺240.33±44.01*92.21±20.11*110.23±29.98*痰瘀互結(jié)236.32±42.12*95.33±23.15*105.65±26.99*肝腎不足83.98±17.75 79.89±14.5 86.19±20.12中心凹下方中心凹鼻側(cè)平均CBRC厚度74.54±16.32 70.72±14.98 77.21±12.38 108.33±25.67*114.56±27.43*102.66±29.87* 112.31±28.11*109.67±25.99*105.59±30.24* 61.43±12.98 81.23±17.33 80.76±15.80

3　討論

AMD是一種累及視網(wǎng)膜色素上皮、感光細(xì)胞層、脈絡(luò)膜等多層組織的疾病，早期即出現(xiàn)色素上皮/脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合層（RPE／CC）復(fù)合層的改變、光感受器的變性和壞死，從而導(dǎo)致患者視力損害。AMD歸屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”范疇。《證治準(zhǔn)繩》認(rèn)為本病病因病機(jī)“有神勞、有血少、有元?dú)馊?、有元精虧而昏眇者?！蓖趺鞣冀淌诔珜?dǎo)內(nèi)眼辨證，認(rèn)為黃斑居中-內(nèi)窺歸脾，故本病與脾的運(yùn)化功能失調(diào)關(guān)系最為密切，認(rèn)為本病初起多因脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣血不能上承于目以濡養(yǎng)黃斑，黃斑失養(yǎng)。后期則肝腎失養(yǎng)，肝腎虧虛，目失所養(yǎng)。根據(jù)病因病機(jī)目前分為脾虛濕困、肝腎不足、陰虛火旺、痰瘀互結(jié)4個(gè)證型進(jìn)行論治[6]，但結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，對于本病的中醫(yī)診斷客觀指標(biāo)支撐不夠。

OCT是近年來發(fā)展較快的一種最具發(fā)展前途的新型層析成像技術(shù)[7]。它具有非接觸性、非侵入性、高分辨率的特點(diǎn)[8]。它不但能清楚顯示黃斑部的斷層圖像，病變在組織斷面中的層次，并且能對病變的大小及視網(wǎng)膜的厚度直接進(jìn)行組織學(xué)測量。OCT圖像主要表現(xiàn)為RNL厚度的改變和反射性的改變[9]；視網(wǎng)膜水腫、滲出、囊腫、形成前膜等均會引起視網(wǎng)膜厚度的增加；而視網(wǎng)膜厚度變薄常見于視網(wǎng)膜萎縮、瘢痕形成等[10]。

本研究通過利用OCT檢查測量不同中醫(yī)證型的AMD患者黃斑部的MNFL、RNL、CBRC厚度，為中醫(yī)辨證客觀化、量化提供可靠指標(biāo)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰虛火旺型和痰瘀互結(jié)型的MNFL、RNL、CBRC厚度均較脾虛濕困型和肝腎不足型增厚明顯（P＜0.05）。推測可能是由于陰虛火旺及痰瘀互結(jié)型老年黃斑變性患者可出現(xiàn)黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管（CNV）、甚至出血，從而導(dǎo)致神經(jīng)纖維層的脫離合并層間水腫；在OCT上，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維層（NFL）與視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）之間的液性暗區(qū)，其間可有多條縱隔貫穿。而脾虛濕困型及肝腎不足型老年黃斑變性眼在OCT上主要表現(xiàn)為呈紅色反光帶的色素上皮／脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合層出現(xiàn)與眼底像中的玻璃膜疣相對應(yīng)的大小不等的半弧型隆起或斷裂，而無神經(jīng)纖維層的脫離及水腫，故神經(jīng)纖維層厚度增厚相對不明顯。因此，通過OCT觀察AMD中醫(yī)證候演變具有一定規(guī)律，對臨床辨證論治具有一定指導(dǎo)意義。

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（本文編輯 李杰）

Study on the Application of OCT in TCM Syndrome Type of Age-related Macular Degeneration Patients

ZHU Xiaoyu1,2，XIAO Jiaxiang2*
(1.Tianjin University of Chinese Medicine,Tianjin 300193,China; 2.The First Affiliated Hospital of Guiyang College of TCM,Guiyang,Guizhou 550001,China)

Objective To explore the relations of age-related macular degeneration(AMD)macular thickness including macular neuroepithelial fiber layer(MNFL),retinal neuroepithelial layer(RNL),choriocapillario-Bruch's membraneretinal pigment epithelium complex(CBRC)in the different TCM syndrome types.Methods A clinical study records of 126 AMD patients(152 eyes)were divided into four groups based on TCM syndrome type.The thicness of MNFL,RNL and CBRC in macular region are scaned by optical coherence tomography(OCT).Results The MNFL thickness of various syndrome,the thickness of RNL in the B1-B5 region,the CBRC thickness of fire excess from Yin deficiency type and phlegm and blood stasis are increased than the spleen deficiency and dampness type and deficiency of liver and kidney type thickness(P＜0.05); there was no significant difference between the four groups in the macular thickness in the B6-B9 region(P＞0.05);there was no significant difference between the phlegm and blood stasis type and fire excess from yin deficiency type(P＞0.05);there was no significant difference between the Spleen deficiency and dampness type and deficiency of liver and kidney type(P＞0.05).Conclusion The thickness of MNRL,RNL and CRBC of AMD patients of fire excess from Yin deficiency type and phlegm and blood stasis are higher than the spleen deficiency and dampness type and deficiency of liver and kidney type.

age-related macular degeneration optical coherence tomography;optical coherence tomography;TCM syndrome type;macular thickness

R276.7

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.11.019

2016-05-16

貴州省中醫(yī)藥管理局課題（201481）。

祝曉宇，女，在職博士研究生，主要研究方向?yàn)檠鄱呛淼闹嗅t(yī)藥診治。

*肖家翔，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：zhuxiaoyu_sherry@163.com。