姚新寶， 李 娟， 劉利華， 馬金山

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院1醫(yī)院感染管理科, 2檢驗(yàn)科, 3燒傷科, 烏魯木齊 830001)

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燒傷患者創(chuàng)面感染病原菌分布及耐藥性監(jiān)測(cè)

姚新寶1， 李 娟2， 劉利華3， 馬金山1

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院1醫(yī)院感染管理科,2檢驗(yàn)科,3燒傷科, 烏魯木齊 830001)

目的 分析燒傷患者病原菌分布及其耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 選取2014年1月-2015年12月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院燒傷科123例燒傷患者,收集創(chuàng)面分泌物中分離的病原菌，采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn),并分析主要致病菌的耐藥性。結(jié)果 123例患者共分離出174株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌67株(38.5%)，革蘭陰性菌103株(59.2%)，真菌4株(2.3%)；金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、復(fù)方新諾明、克林霉素等藥物耐藥率分別為92.2%、68.6%、58.8%、54.9%，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、氨芐西林/舒巴坦100%敏感；鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢曲松、氨曲南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星等藥物耐藥率分別為100%、100%、87%、87%、82.6%、82.6%、82.6%，對(duì)頭孢西丁、氯霉素100%敏感；大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、頭孢曲松、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等藥物耐藥率分別為85.7%、76.2%、76.2%、71.4%、61.9%，對(duì)阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、氯霉素100%敏感。結(jié)論 燒傷患者創(chuàng)面感染以金黃色葡萄球菌和鮑氏不動(dòng)桿菌為主，治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果合理使用抗菌藥物。

燒傷； 創(chuàng)面感染； 病原菌； 耐藥性

燒傷患者由于受到不同程度皮膚損傷，其天然免疫屏障受到破壞，以及機(jī)體抵抗力下降，創(chuàng)面感染成為燒傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是影響燒傷轉(zhuǎn)歸、造成重度燒傷患者死亡的重要原因[1]。同時(shí)，由于臨床廣譜抗菌藥物的廣泛使用，也導(dǎo)致了細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生[2]。為了解燒傷患者創(chuàng)面感染病原菌分布及其耐藥性，本研究對(duì)2014年1月-2015年12月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院123例燒傷患者病原學(xué)及耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析，以指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月-2015年12月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院燒傷科123例燒傷患者，其中男性87例、女性36例；年齡0～90歲，平均(47.0±21.5)歲；輕度燒傷40例，中度燒傷44例，重度燒傷39例。

1.2 創(chuàng)面分泌物收集 使用0.9%生理鹽水清洗創(chuàng)面表層1～2次后，再采用無(wú)菌棉拭子采集患者創(chuàng)面深部分泌物并及時(shí)送檢，同一患者的培養(yǎng)結(jié)果需要剔除相同部位重復(fù)菌株的數(shù)據(jù)。

1.3 細(xì)菌鑒定 嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]分離培養(yǎng)，用法國(guó)生物梅里埃公司提供的API細(xì)菌生化鑒定版條進(jìn)行鑒定。

1.4 藥敏試驗(yàn) 藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，依據(jù)2010年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)指定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判讀。質(zhì)控菌株有金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 123例患者共分離出174株病原菌，其中革蘭陰性菌103株(59.2%)，革蘭陽(yáng)性菌共67株(38.5%)，真菌4株(2.3%)，見(jiàn)表1。

2.2藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 革蘭陽(yáng)性菌的耐藥性 金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、復(fù)方新諾明、克林霉素等藥物耐藥率分別為92.2%、68.6%、58.8%、54.9%，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、氨芐西林/舒巴坦100%敏感；表皮葡萄球菌和糞腸球菌均為5株，其結(jié)果不具有代表性，見(jiàn)表2。

表1 燒傷感染患者創(chuàng)面病原菌分布及構(gòu)成比

表2 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

2.2.2 革蘭陰性菌的耐藥性 鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢曲松、氨曲南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星等藥物耐藥率分別為100%、100%、87%、87%、82.6%、82.6%、82.6%，對(duì)頭孢西丁、氯霉素100%敏感；大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、頭孢曲松、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等藥物耐藥率分別為85.7%、76.2%、76.2%、71.4%、61.9%，對(duì)阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、氯霉素100%敏感；銅綠假單胞菌為12株，其結(jié)果不具有代表性，見(jiàn)表3。

表3 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

3 討論

燒傷患者感染有創(chuàng)面感染、血流感染和呼吸道感染等不同的類型, 創(chuàng)面感染是最常見(jiàn)的感染類型。燒傷患者隨著病情進(jìn)展，燒傷部位將會(huì)出現(xiàn)壞死組織液化和炎性物質(zhì)的滲出，細(xì)菌大量繁殖并分泌毒素，可引起嚴(yán)重的全身性反應(yīng)。因此，燒傷創(chuàng)面感染的預(yù)防與控制工作十分重要。本研究中重度燒傷患者占67.5%(83/123)，伴有并發(fā)癥者占42.3%(52/123)。周芳等[4]研究報(bào)道，燒傷面積越大，發(fā)生創(chuàng)面感染的可能性也越大；醫(yī)生在經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防用藥的同時(shí)，未按藥敏試驗(yàn)結(jié)果更換抗菌藥物或抗菌藥物使用過(guò)于頻繁時(shí)，不但難以控制感染，還可能會(huì)使細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)。

患者從燒傷開(kāi)始到晚期殘留創(chuàng)面修復(fù)為止，均存在感染的可能[5]，創(chuàng)面可以出現(xiàn)多種病原菌。本研究顯示，所分離的174株病原菌中，革蘭陰性菌103株(59.2%)，革蘭陽(yáng)性菌共67株(38.5%)，真菌4株(2.3%)，為白色假絲酵母菌。革蘭陰性菌中檢出居前3位的細(xì)菌是鮑氏不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，分別占13.2%、12.1%、6.9%。革蘭陽(yáng)性菌主要以金黃色葡萄球菌為主，居首位，占29.3%，與郭燕等[6]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果表明，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、復(fù)方新諾明、克林霉素等藥物耐藥率分別為92.2%、68.6%、58.8%、54.9%，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、氨芐西林/舒巴坦、替考拉寧保持良好的敏感性，對(duì)其他種類抗菌藥物均有不同程度的耐藥性。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率較高，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus, MRSA)是醫(yī)院感染的主要病原菌。本研究中MRSA的檢出率為23.5%，低于邱宇杰等[7]與許獻(xiàn)榮等[8]的研究結(jié)果，但MRSA的感染情況依然是不容樂(lè)觀的。金黃色葡萄球菌廣泛分布于自然界，并且能產(chǎn)生多種毒素和酶，毒力強(qiáng)，該細(xì)菌是傷口、創(chuàng)面最常見(jiàn)的病原菌[9]。其中MRSA感染多見(jiàn)于燒傷后創(chuàng)面、深度創(chuàng)面、難愈性創(chuàng)面。目前萬(wàn)古霉素是治療MRSA感染的首選藥物，但為了減少或避免菌株耐藥，臨床上仍然應(yīng)該控制萬(wàn)古霉素的使用量。為避免MRSA在院內(nèi)交叉感染，收治病人時(shí)應(yīng)該先對(duì)耐藥菌感染及攜帶者進(jìn)行篩查，對(duì)篩查結(jié)果陽(yáng)性的患者應(yīng)隔離治療，檢測(cè)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性者，方可轉(zhuǎn)入普通病房。本研究中因表皮葡萄球菌和糞腸球菌均為5株，其結(jié)果不具有代表性，藥敏情況有待增加病例數(shù)后進(jìn)一步研究。

本研究顯示鮑氏不動(dòng)桿菌的檢出率為13.2%,且多重耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌占82.6%，鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥率>80%的藥物有頭孢曲松、氨曲南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星；鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為56.2%，與王虹等[10]報(bào)道的結(jié)果相近。鮑氏不動(dòng)桿菌廣泛存在于自然界和醫(yī)院環(huán)境，是醫(yī)院相關(guān)獲得性感染中重要的條件致病菌，原因可能與燒傷患者病情嚴(yán)重、免疫力下降，合并有手術(shù)治療、侵入性操作等有關(guān)[11-12]。已有研究顯示，燒傷科患者鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率日益增多，并且其對(duì)臨床上常用的抗菌藥物均具有很強(qiáng)的耐藥性，表現(xiàn)為多藥耐藥[13-14]。鮑氏不動(dòng)桿菌可以通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手造成患者之間的交叉感染，因此作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照規(guī)定消毒及無(wú)菌操作，尤其注重手的消毒。同時(shí)對(duì)不同桿菌引起的感染根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果正確選用抗生素，注重鮑氏不動(dòng)桿菌感染與耐藥性變遷情況監(jiān)測(cè)，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供理論依據(jù)。本次調(diào)查中大腸埃希菌同樣是燒傷創(chuàng)面感染的常見(jiàn)細(xì)菌，其對(duì)哌拉西林、頭孢曲松、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等藥物耐藥率分別為85.7%、76.2%、76.2%、71.4%、61.9%，對(duì)阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、氯霉素100%敏感。由于銅綠假單胞菌檢出為12株，其藥敏情況有待研究。

綜上所述，燒傷創(chuàng)面細(xì)菌譜中，金黃色葡萄球菌和鮑氏不動(dòng)桿菌是最主要的優(yōu)勢(shì)菌種，燒傷患者創(chuàng)面感染以金黃色葡萄球菌和鮑氏不動(dòng)桿菌為主，治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果合理使用抗菌藥物。

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(本文編輯 周芳)

Distribution of pathogenic bacteria and monitoring drug resistance for wound infection in burn patients

YAO Xinbao1, LI Juan2, LIU Lihua3, MA Jinshan1

(1DepartmentofInfectionManagement,2DepartmentofClinicalLaboratory,3DepartmentofBurns,People′sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegine,Urumqi830001，China)

Objective To explore the pathogenic bacteria distribution and drug resistance in burn patients, so as to provide the evidence for clinical rational use of antimicrobial agents for those patients. Methods Pathogenic bacteria were isolated from different kinds of wound in burn wards from Jan 2014 to Dec 2015. K-Bslip diffusion method was taken to carry out the drug susceptibility testing. Rate of drug resistance of Pathogenic bacteria was analyzed. Results A Total of 174 strains pathogenic bacteria were isolated, of which 103 strains of gram-negative bacteria (59.2%), mainly for the bowman′s acinetobacter, e.coli, pseudomonas aeruginosa; 67 strains of gram positive bacteria (38.5%), mainly staphylococcus aureus; 4 strains of fungi (2.3%). The drug resistance rates of Staphylococcus aureeus to penicillin, erythromycin, sulfamethoxazole, trimethoprim and clindamycin were 92.2%, 68.6%, 58.8% and 54.9% respectively, and no strains were found resistant to vancomycin, linezolid and ampicillin and Sulbactam; the drug resistance rates of Acinetobacter baumannii to ceftriaxone, aztreonam, piperacillin , piperacillin, cefepime, ceftazidime pentahydrate and ciprofloxacin were 100%, 100%, 87% ,87%, 82.6%, 82.6% and 82.6%, and no strains were found resistant to cefoxitin, chloramphenicol; the drug resistance rates of Escherichia coli to piperacillin, ceftriaxone, sulfamethoxazole trimethoprim, ciprofloxacin, levofloxacin were 85.7%, 76.2%, 76.2%, 71.4% and 61.9%, and no strains were found resistant to amikacin, Imipenem, meropenem and chloramphenicol. Conclusion Burn patients with liver wound infection were mainly caused by Staphylococcus aureeus and Acinetobacter baumannii. And drug sensitivity test should be performed during treatment, which results would be the basis of rational choosing of antibiotics.

burn patient; wound infection; pathogenic bacteria; drug resistance

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院基金(20150310)

姚新寶(1976-)女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：醫(yī)院感染管理。

馬金山，男，碩士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：醫(yī)院管理，E-mail:1549044838@qq.com。

R378

A

1009-5551(2016)12-1538-04

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.12.014

2016-06-25]