郭建峰　李喆　許瑞彬　馬鵬

1.延安大學附屬醫(yī)院胸心外科,陜西延安716000；2.延安大學附屬醫(yī)院消化內科,陜西延安716000

中下段食管癌Sweet式中橫膈邊緣切口新路徑的效果及安全性

郭建峰1李喆1許瑞彬1馬鵬2

1.延安大學附屬醫(yī)院胸心外科,陜西延安716000；2.延安大學附屬醫(yī)院消化內科,陜西延安716000

目的探討中下段食管癌Sweet式中橫隔邊緣切口新路徑的安全性和有效性。方法前瞻性收集2011年1月～2012年11月收治延安大學附屬醫(yī)院的中下段食管癌患者60例,按照完全隨機數(shù)字表原則將患者分為橫隔放射狀切口組（n=30)和橫隔邊緣切開組（n=30)。主要觀察指標為手術情況、近期療效和遠期療效。結果與橫隔放射狀切口組比較,橫隔邊緣切開組患者術后28 d最大跨隔壓顯著增高[（113.93±32.24)比（138.23±33.38)cmH2O, P=0.006)。兩組患者手術時間、淋巴結清掃數(shù)目、肺不張、隔疝、手術部位感染、術后大出血、術后復發(fā)率、無進展生存期和3年生存率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。結論橫隔邊緣切口新路徑顯著改善了患者最大跨隔壓,在安全性方面與橫隔放射狀切口相當。

食管癌;手術;最大跨隔壓;邊緣切口;放射狀切口

近年來,食管癌發(fā)生率呈上升趨勢,五年生存率低[1]。其根本治療方法為手術徹底切除及放化療等組成的綜合治療[2-4]。在治療中下段食管癌中,目前國際上最喜歡的兩種手術方式是Sweet式和Ivor-Lewis式[5-7]。Ivor-Lewis式的優(yōu)點在于不需要切開隔肌,術后不會發(fā)生隔疝等并發(fā)癥。但研究顯示Ivor-Lewis式手術時間長[8],術后感染風險增加,從而限制了該式的應用[9],中下段食管癌的患者使用Sweet式更合適[10]。Sweet式的主要優(yōu)點是手術時間短,只需要一個切口。主要缺點是需要打開隔肌,部分損傷了隔肌的神經,術后部分患者發(fā)生隔疝,導致患者晚期生活質量明顯下降,處理上極為困難[11]。傳統(tǒng)打開隔肌的方法為放射狀縱行切開隔肌,容易切斷患者隔肌營養(yǎng)和運動神經[12]。為進一步改進Sweet式,我們設計了本研究,旨在研究中下段食管癌Sweet式中采用橫隔邊緣切口新路徑的安全性和有效性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月～2012年11月收治延安大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”)的中下段食管癌患者60例。納入標準:①中下段食管癌；②40～65歲；③食管病變長度小于12 cm。排除標準:①原發(fā)性臟器功能不全；②慢性阻塞性肺疾??；③5年內其他類型腫瘤既往史；④其他嚴重全身性疾病不能耐受手術者；⑤原位癌；⑥不同意參與本研究；⑦隨訪期間失訪。研究期間共收集符合納入標準的患者76例,其中1例因合并慢性腎功能不全,2例合并慢性阻塞性肺疾病,1例3年前胃癌病史,5例術前評估不能耐受手術,3例合并凝血功能障礙,4例不同意參與本研究。最終共納入60例,將患者按照完全隨機數(shù)字表原則分為兩組,其中橫隔邊緣切開組30例,橫隔放射狀切口組30例。所有患者均簽署知情同意書,本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1橫膈邊緣切開組于全麻下,采取右側臥位,于左胸后外側第6肋間作一手術切口（手術切口長度依據(jù)食管癌病變長度而定,如有必要可另作頸部切口),進入胸腔后分離軟組織,于癌變部位上緣5 cm處切除癌變部位并清掃上下縱隔淋巴結,分離至隔肌邊緣,于距離隔肌邊緣2 cm處作一切口（根據(jù)手術視野和需要清掃范圍適當延長或縮短切口),進入腹腔。將胃游離并剪裁成管狀,清掃腹腔淋巴結。術中快速病理示切緣陰性后將管狀胃上提,與上段食管吻合。生理鹽水及滅菌注射用水反復沖洗后逐層關閉隔肌和胸腔。

1.2.2橫膈放射狀切口組對隔肌進行放射狀縱行切開,其余手術原則和淋巴結清掃范圍同橫隔邊緣切開組。

1.3觀察指標

基礎臨床數(shù)據(jù)包括兩組患者性別、年齡、癌細胞組織類型、食管病變長度和臨床分期等。主要觀察指標為手術情況（手術時間、術中出血量和淋巴結清掃數(shù)目)、近期療效（術后28 d最大跨隔壓、肺不張發(fā)生率、隔疝發(fā)生率、手術部位感染和出血)和遠期療效（復發(fā)率、無進展生存期和3年生存率)。最大跨隔壓:在功能殘氣位和氣道阻斷狀態(tài)下,最大努力吸氣后測定胃內壓和食管壓,胃內壓與食管壓的差值即最大跨隔壓[13]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（s)表示,兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

表1　兩組患者基礎臨床情況

2.1兩組患者的基礎臨床情況

兩組患者性別、年齡、癌細胞組織類型、食管病變長度和臨床分期比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。見表1。

2.2兩組患者手術情況比較

橫隔邊緣切開組患者手術時間及淋巴結清掃數(shù)目與橫隔放射狀切口組比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。見表2。

2.3兩組患者近期療效比較

與橫隔放射狀切口組比較,橫隔邊緣切開組患者術后28 d最大跨隔壓顯著增高（P=0.006)。兩組患者肺不張、隔疝和手術部位感染率比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。見表3。兩組患者無一例術后發(fā)生大出血。

2.4兩組患者遠期療效比較

兩組患者術后復發(fā)率、無進展生存期和3年生存率比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。見表4。

表2　兩組患者手術情況比較（±s)

表2　兩組患者手術情況比較（±s)

組別例數(shù)手術時間（m i n )淋巴結清掃數(shù)目（個)橫隔邊緣切開組橫隔放射狀切口組t值P值3 0 3 0 2 4 4 . 5 3 ± 3 4 . 3 0 2 3 8 . 4 7 ± 3 6 . 5 7 0 . 3 2 9 0 . 5 1 0 1 3 . 0 7 ± 2 . 9 4 1 2 . 8 3 ± 3 . 4 3 0 . 1 5 7 0 . 7 7 8

表3　兩組患者近期療效比較

表4　兩組患者術后恢復及臨床預后

3　討論

目前國際上最常用于治療食管癌的手術方法為Sweet式和Ivor-Lewis式。Ivor-Lewis式因采用了至少兩個手術切口（胸部切口和腹部正中切口),中途必須改變體位,該式延長手術時間是毋庸置疑的。據(jù)報道[9],與Sweet式比較,Ivor-Lewis式顯著延長了手術時間（P＜0.001),術中出血量顯著增加（P＜0.043),術后并發(fā)癥顯著增加（P=0.002)；術后傷口感染率顯著增加（P=0.010),胃排空障礙顯著增加（P=0.046)；而其他臨床結局如淋巴結清掃數(shù)目和5年生存率比較無顯著的統(tǒng)計學差異。但是其他研究[6]卻表明Ivor-Lewis式顯著降低了術后相關并發(fā)癥,并增加了術中淋巴結清掃數(shù)目。關于哪種手術方式更好,目前是有較大爭議的。其爭論的重點在于Sweet式切開隔肌需要切斷起源于心包底部和外側散開的隔神經分支。因此切開區(qū)域的隔肌部分失去了神經的支配和運動功能,可能會導致隔疝和隔肌麻痹,進而影響患者術后呼吸功能。我院在診治食管癌過程中,發(fā)現(xiàn)平行胸壁連接處約2 cm處行邊緣切口同樣可取得良好的手術視野。于大多數(shù)患者而言,該切口位于心包底部脂肪層,可根據(jù)手術需要向外側延長切開,直至完全暴露脾臟,手術視野較好,且可以有效避免損傷隔神經及其分支,進而保護了患者術后隔肌的功能。因此我們設計了本研究,探討這種新路徑的安全性和有效性。結果發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)的放射狀橫隔切開法比較,這種采用橫隔邊緣切口的新路徑可以有效提高患者術后28 d最大跨隔壓[（113.93±32.24)比（138.23±33.38)cmH2O, P=0.006]。而手術時間、術后并發(fā)癥、淋巴結清掃數(shù)目和3年生存率比較,差異無統(tǒng)計學意義。表明這種橫隔邊緣切口新路徑是安全有效的。

最大跨隔壓是指功能殘氣位和氣道阻斷的狀態(tài)下,最大吸氣后胃內壓與胸腔壓（通過測定食管內壓力測定)的差值,是反映患者呼吸功能的一個敏感指標[14-16]。研究顯示最大跨隔壓與慢性阻塞性肺疾病患者肺功能呈明顯正相關[17]。其值越大,代表患者肺部功能越好。綜上表明采用橫隔邊緣切口新路徑有助于改善患者術后呼吸功能。一般而言,隨著肺部功能的改善,術后肺部感染率會降低[18-20]。但是本研究中兩組患者術后感染率比較差異無統(tǒng)計學意義,這可能是因為本研究病例數(shù)相對較少造成的,這也是本研究的一個主要不足。

本研究的優(yōu)點是一個隨機對照試驗,重點研究了Sweet式中的一個手術技巧問題,對改善患者后期肺功能具有一定的臨床意義。主要不足是病例數(shù)相對較少,未能觀察到這種邊緣切口是否有助于改善患者術后并發(fā)癥等。橫隔邊緣切口新路徑顯著改善了患者最大跨隔壓,在安全性方面與橫隔放射狀切口相當。

[1]Napier KJ,Scheerer M,Misra S.Esophageal cancer:a review of epidemiology,pathogenesis,staging workup and treatment modalities[J].World J Gastrointest Oncol,2014,6（5):112-120.

[2]Glatz T,Marjanovic G,Zirlik K,et al.[Surgical treatment of esophageal cancer:evolution of management and prognosis over the last 3 decades][J].Chirurg,2015,86（7):662-669.

[3]Yasuda M,Saeki H,Nakashima Y,et al.Treatment results of two-stage operation for the patients with esophageal cancer concomitant with liver dysfunction[J].J Med Invest, 2015,62（3-4):149-153.

[4]Zhang XT,Wang W,Zhu Q,et al.Treatment of esophagealgastric double primary cancer by pedunculated remnant gastric interposition,esophageal-gastric anastomosis and gastrojejunal BillrothⅡanastomosis:a case report[J].Oncol Lett,2015,10（2):891-894.

[5]Lindner K,Palmes D,Grubener A,et al.Esophageal cancer specific risk score is associated with postoperative complications following open ivor-lewis esophagectomy for adenocarcinoma[J].Dig Surg,2016,33（1):58-65.

[6]Li B,Xiang J,Zhang Y,et al.Comparison of Ivor-Lewis vs Sweet esophagectomy for esophageal squamous cell carci-noma:a randomized clinical trial[J].JAMA Surg,2015,150（4):292-298.

[7]張典鈿,夏洪,冷云華,等.中下段食管癌腹腔鏡Ivor Lewis與Sweet術式的比較[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38（21): 2601-2602.

[8]鄭君.586例食管中下段癌Ivor lewis與Sweet手術方法臨床經驗總結[J].四川醫(yī)學,2012,33（7):1194-1196.

[9]James R,Ramesh G,Krishnamoorthy L,et al.Prevalence of+405G＞C,-1154G＞A Vascular Endothelial Growth FactorPolymorphisminBreastCancer[J].IndianJClinBiochem, 2014,29（1):21-28.

[10]周鋼,邢宇彤,竇鵬揮,等.食管癌Ivor-Lewis和Sweet手術的解剖病理學評價[J].局解手術學雜志,2014,33（1):41-43.

[11]李斌,陳海泉.食管鱗狀細胞癌:Ivor-Lewis對比Sweet食管癌切除術的一項臨床隨機試驗[J].中華胸部外科電子雜志,2015,2（1):19.

[12]潘小杰,郭天興,葉明凡,等.改良Ivor-Lewis手術或Sweet手術聯(lián)合放化療治療胸段食管鱗癌的療效分析[J].臨床腫瘤學雜志,2014,19（11):1004-1010.

[13]張滿燕,朱順平,林健濂,等.顫搐性跨隔壓與肺容量的關系的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2014,24（7):15-19.

[14]Caruso P,Albuquerque AL,Santana PV,et al.Diagnostic methodstoassessinspiratoryandexpiratorymusclestrength [J].J Bras Pneumol,2015,41（2):110-123.

[15]Gill LC,Mantilla CB,Sieck GC.Impact of unilateral denervation on transdiaphragmatic pressure[J].Respir Physiol Neurobiol,2015,210:14-21.

[16]Kowalczyk L,Steblaj B,Schauvliege S,et al.Comparison of respiratory function during TIVA and isoflurane anaesthesia in ponies Part II:breathing patterns and transdiaphragmatic pressure[J].Vet Anaesth Analg,2014,41（6):592-601.

[17]薛乾隆,岳秉宏,路繼成,等.最大跨隔壓、最大吸鼻跨隔壓和顫搐性跨隔壓在評價COPD患者隔肌功能中的價值[J].西部醫(yī)學,2014,26（3):301-303.

[18]Chirico V,Lacquaniti A,Leonardi S,et al.Acute pulmonary exacerbation and lung function decline in patients with cystic fibrosis:high-mobility group box 1（HMGB1)between inflammation and infection[J].Clin Microbiol Infect, 2015,21（4):368 e361-e369.

[19]Walsh MG,HaseebMA.Toxocariasis and lung function:relevance of a neglected infection in an urban landscape[J]. Acta Parasitol,2014,59（1):126-131.

[20]張曉波,蔣高立,王立波,等.體積描記法評估急性下呼吸道感染患兒肺功能的研究[J].中華兒科雜志,2014, 52（7):525-530.

Efficiency and safety of a new peripheral incision on the diaphragm in Sweet surgery for the management of distal esophageal cancer

GUO Jianfeng1LI Zhe1XU Ruibin1MA Peng2
1.Department of Thoracic-cardiac Surgery,Affiliated Hospital of Yan'an University,Shaanxi Province,Yan'an716000, China;2.Department of Gastroenterology,Affiliated Hospital of Yan'an University,Shaanxi Province,Yan'an716000, China

Objective To investigate the safety and efficiency of a new peripheral incision of the diaphragm in Sweet surgery for the management of distal esophageal cancer.Methods From January 2011 to November 2012,60 patients with distal esophageal cancer admitted to Affiliated Hospital of Yan'an University were studied prospectively.According to the completely random number table principle,patients were randomly signed into the peripheral incision of the diaphragm group(n=30)or radial incision of the diaphragm group(n=30).The primary outcomes included short-term effects,operation situation and long-term clinical outcomes.Results Compared with radial incision of the diaphragm group,patients in peripheral incision of the diaphragm group got a significantly higher level of 28-day postoperative maximal Tran diaphragmatic pressure[(113.93±32.24)vs(138.23±33.38)cmH2O,P=0.006].There was no difference between two groups in operation duration,number of lymph node harvested,atelectasis,diaphragmatocele,surgical site infection,postoperative bleeding,postoperatively recurrent rate,progression-free survival and 3-year survival rate(P＞0.05).Conclusion Peripheral incision of the diaphragm method increases the maximal Tran diaphragmatic pressure and is as safe as radial incision.

Esophageal cancer;Surgery;Maximal Tran diaphragmatic pressure;Peripheral incision;Radial incision

R735

A

1673-7210(2016)06(b)-0089-04

陜西省教育廳科學技術研究項目（12JK0772)。

郭建峰（1980.8-),男,延安人,碩士；研究方向:胸心外科。

（2016-03-10本文編輯:任念)