申恩華　杜娟　王立紅　張晶芬　袁靜　付廣雙▲

1.吉林大學(xué)第四醫(yī)院感染科,吉林長春130011；2.吉林省腫瘤醫(yī)院內(nèi)二科,吉林長春130011

血清HBsAg滴度反映恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者病毒應(yīng)答的臨床價值

申恩華1杜娟2王立紅1張晶芬1袁靜1付廣雙1▲

1.吉林大學(xué)第四醫(yī)院感染科,吉林長春130011；2.吉林省腫瘤醫(yī)院內(nèi)二科,吉林長春130011

目的探討血清HBsAg滴度的動態(tài)變化反映恩替卡韋（ETV)治療慢性乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者病毒學(xué)應(yīng)答的價值。方法回顧性分析2011年10月～2014年10月在吉林大學(xué)第四醫(yī)院接受ETV（0.5 mg/d)治療的乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者62例的臨床資料,隨訪48周。治療12周,按照患者是否發(fā)生病毒學(xué)應(yīng)答分為病毒應(yīng)答組和非病毒應(yīng)答組,其中,病毒應(yīng)答組40例,非病毒應(yīng)答組22例。比較抗病毒治療24、36、48周患者的血清乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg)滴度、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT)和HBV DNA的變化情況。ROC曲線預(yù)測患者的病毒學(xué)應(yīng)答和確定最佳臨界值。結(jié)果治療24周時,病毒應(yīng)答組患者血清HBsAg低于非病毒應(yīng)答組（P＜0.05)；治療36、48周,病毒應(yīng)答組與非病毒應(yīng)答組HBsAg水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)；治療24、36、48周,病毒應(yīng)答組ALT與非病毒應(yīng)答組相近,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。治療24、36、48周,病毒應(yīng)答組HBV DNA低于非病毒應(yīng)答組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。在HBsAg為3.42 lg U/mL時（最佳臨界值),對應(yīng)的約登（Youden)指數(shù)（0.631)最大,可以作為預(yù)測48周病毒學(xué)應(yīng)答的指標(biāo),其診斷敏感度為85.1%,特異度為78.1%。結(jié)論HbsAg可以作為ETV治療48周發(fā)生病毒學(xué)應(yīng)答的判斷指標(biāo)。

乙型肝炎肝硬化;原發(fā)性肝癌;乙型肝炎病毒表面抗原;恩替卡韋;病毒學(xué)應(yīng)答

全球有約20億人曾感染HBV DNA,其中2.4億人為慢性HBV感染者,每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌。慢性乙型肝炎（CHB)抗病毒治療的目的是防治病情持續(xù)性進展至肝衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌[1]。當(dāng)CHB患者病情發(fā)展至肝硬化,只能選用核苷酸類似物抗病毒治療。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用核苷酸類似物治療部分慢性乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化和/或合并肝癌患者的HB-sAg滴度水平持續(xù)性下降,小部分患者出現(xiàn)HBsAb。HBsAg是S基因表達的一種病毒包膜蛋白,常作為HBV感染的標(biāo)志,越來越多的學(xué)者認(rèn)為動態(tài)監(jiān)測血清HBsAg滴度可預(yù)測抗病毒療效[2]。由于HBsAg與HBV DNA合成及分泌途徑不同,故不能簡單以HB-sAg滴度水平來推測HBV DNA的復(fù)制情況[3]。有研究報道HBsAg與肝內(nèi)共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA)有一定的相關(guān)性,動態(tài)監(jiān)測HBsAg滴度對預(yù)測及評估抗病毒的治療效果有重要意義[4-5],同時也為臨床醫(yī)生對HBV DNA陰性的CHB患者的診斷及確定抗病毒治療方案提供了良好的依據(jù)[6-7],也增加了應(yīng)用核苷酸類似物抗病毒治療患者治愈的信心。根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版)》[1]中,對初治的乙型肝炎肝硬化患者優(yōu)先推薦選用恩替卡韋（ETV)、替諾福韋酯。由于經(jīng)濟原因,目前國內(nèi)的乙型肝炎肝硬化及其合并原發(fā)性肝癌的患者選擇抗病毒治療時首選ETV。ETV是一種抑制HBV活性強、作用迅速、高耐藥基因屏障及安全性良好的抗病毒藥物[5-6]。本研究通過對62例接受ETV治療的乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者進行48周的隨訪觀察,動態(tài)監(jiān)測治療前后HBsAg滴度、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT)、HBV DNA的變化,以探討HBsAg滴度水平反映ETV對病毒學(xué)應(yīng)答的臨床價值,以期更好指導(dǎo)臨床抗病毒治療。

1　對象與方法

1.1對象

選擇2011年10月～2014年10月在吉林大學(xué)第四醫(yī)院（以下簡稱“我院”)接受ETV治療的乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者62例。診斷符合2015年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》[8]。

1.2方法

原發(fā)性肝癌患者均行解剖性切除或不規(guī)則切除手術(shù)治療,給予ETV（中美上海施貴寶制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20052237)0.5 mg口服,1次/d,觀察48周。

1.3觀察指標(biāo)

病毒學(xué)應(yīng)答是指治療過程中血清HBV DNA低于檢測下限（100 U/mL)。血清HBsAg滴度檢測使用ARCHITECT i2000型化學(xué)發(fā)光儀及試劑（美國雅培)；ALT水平檢測使用OLYMPUS AU2700全自動生化分析儀（日本)；HBV DNA定量檢測使用美國ABI 7500實時熒光定量PCR儀（深圳凱杰生物工程有限公司)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用ROC曲線預(yù)測患者的病毒學(xué)應(yīng)答和確定最佳臨界值。

2　結(jié)果

2.1一般資料

62例患者中,男48例,女14例,平均年齡（45.9± 4.6)歲。治療12周時,按照患者是否發(fā)生病毒學(xué)應(yīng)答分為病毒應(yīng)答組和非病毒應(yīng)答組,其中,病毒應(yīng)答組40例,男32例,女8例,平均年齡（45.6±5.8)歲；非病毒應(yīng)答組22例,男16例,女6例,平均年齡（46.2± 6.0)歲。

2.2兩組患者治療24、36、48周血清HBsAg、ALT和HBV DNA水平比較

治療24周時,病毒應(yīng)答組患者血清HBsAg低于非病毒應(yīng)答組（P＜0.05)；治療36、48周時,病毒應(yīng)答組與非病毒應(yīng)答組HBsAg水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。治療24、36、48周,病毒應(yīng)答組ALT與非病毒應(yīng)答組相近,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。治療24、36、48周,病毒應(yīng)答組HBV DNA低于非病毒應(yīng)答組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。見表1。

2.3HBsAg動態(tài)變化的價值分析

在治療24、36、48周,血清HBsAg滴度預(yù)測病毒學(xué)應(yīng)答的ROC曲線下面積（area under the curve,AUC)分別為0.798、0.722、0.712,在治療24周時AUC最大。ROC曲線結(jié)果顯示,HBsAg滴度水平在3.42 lg U/mL時,對應(yīng)的約登（Youden)指數(shù)最大,為0.631（Youden指數(shù)=敏感度+特異度-1),可以作為預(yù)測48周病毒學(xué)應(yīng)答的指標(biāo),其診斷敏感度為85.1%,特異度為78.1%。見表2。

3　討論

表1　兩組患者治療24、36、48周血清HBsAg、ALT和HBV DNA水平比較（±s)

表1　兩組患者治療24、36、48周血清HBsAg、ALT和HBV DNA水平比較（±s)

組別例數(shù)HBsAg（lg U/mL) 24周36周48周ALT（U/L) 24周36周48周HBV DNA（U/mL) 24周36周48周病毒應(yīng)答組非病毒應(yīng)答組P值40 22 2.8±0.1 3.4±0.5＜0.05 2.7±0.3 3.2±0.4＞0.05 2.6±0.8 3.1±0.7＞0.05 40.1±9.3 41.0±10.2＞0.05 36.1±11.8 39.2±9.2＞0.05 32.0±9.3 33.3±8.2＞0.05 3.1±0.6 4.0±0.4＜0.05 2.1±0.4 3.6±0.5＜0.05 1.5±0.6 2.5±0.4＜0.05

CHB治愈的最佳指征是徹底清除血清HBsAg。血清中HBsAg以3種形式存在:Dane顆粒,由病毒蛋白和部分雙鏈rcDNA組成,具有很強的傳染性；管形或絲狀顆粒、小球形顆粒,均為空心包膜,不具感染性,不含核酸[8]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn),應(yīng)用核苷酸類似物治療部分CHB及乙型肝炎肝硬化和（或)合并肝癌患者的HBsAg滴度水平持續(xù)性下降,一部分患者出現(xiàn)HBsAb。動態(tài)監(jiān)測血清HBsAg滴度來預(yù)測抗病毒療效已經(jīng)成為新的研究熱點。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn), HBsAg滴度與肝細(xì)胞核內(nèi)HBV DNA滴度有一定的相關(guān)性[6]。HBsAg滴度水平與HBV DNA總體相關(guān),在一定程度上能反映具有轉(zhuǎn)錄活性的cccDNA水平,而不是總體cccDNA水平[9-10],在HBV感染的不同時期及基因型中存在差異[11]。血清HBsAg滴度水平能準(zhǔn)確反映機體的免疫狀態(tài),是由于其水平與機體免疫系統(tǒng)對HBV的控制及清除有關(guān)[12-13]。

目前研究關(guān)于HBsAg滴度變化對抗病毒療效預(yù)測作用有不同的看法。核苷類藥物治療的作用機制是直接抑制HBV多聚酶和病毒復(fù)制,不能直接影響HBsAg的產(chǎn)生。但是有學(xué)者證實,口服核苷類藥物治療時HBsAg滴度快速下降,長期治療可能清除HBsAg,與目前在臨床觀察到的結(jié)果一致[5]。ETV是一種抑制HBV活性強、作用迅速、高耐藥基因屏障及安全性良好的抗病毒藥物,同時考慮經(jīng)濟原因,在臨床上應(yīng)用ETV是抗病毒首選藥物。有學(xué)者報道,CHB性患者在應(yīng)用ETV治療12周時HBsAg滴度水平下降幅度較明顯,12周后則下降不顯著[14],與本研究中24周時HBsAg滴度水平下降幅度較明顯的結(jié)果相似。鄭盛等[15]研究顯示,HBsAg滴度水平早期下降可預(yù)測ETV治療48周患者的病毒學(xué)應(yīng)答。HBsAg滴度水平下降是機體啟動免疫調(diào)節(jié)并逐漸清除cccDNA的表現(xiàn)。高娜等[16]報道,在初治的急性乙型肝炎和CHB免疫清除期患者中,血清中HBV表面抗原和HBV DNA水平可能反映了肝內(nèi)cccDNA活躍復(fù)制的量。因此,減少肝內(nèi)cccDNA和HBV的復(fù)制效率可能提示HBV感染得到了有效的免疫控制,同時患者停用核苷類藥物后HBsAg滴度＜100 U/mL,復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯下降。上述研究主要針對HBeAg陽性或陰性的CHB患者,本研究則針對乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者在應(yīng)用ETV抗病毒治療過程中監(jiān)測HBsAg滴度的動態(tài)變化來預(yù)測抗病毒治療效果,為患者制訂個體化應(yīng)答治療策略,并在治療過程中調(diào)整抗病毒治療方案提高抗病毒治療效果?！堵砸倚透窝追乐沃改希?015年版)》中提到代償期或失代償期肝硬化患者應(yīng)行長期抗病毒治療,但未明確抗病毒治療的總療程。研究中發(fā)現(xiàn)HBsAg滴度隨著肝臟疾病進展呈階梯型遞增,特別是在肝硬化代償期,HBsAg滴度水平可以作為評估病毒復(fù)制的參考指標(biāo)[17-20]。若HBsAg定量檢測廣泛應(yīng)用于核苷酸類似物的抗病毒停藥方案,需要增加樣本量并充分了解HBsAg滴度的動態(tài)變化規(guī)律,評估預(yù)測核苷酸類似物抗病毒治療效果以及確定最佳停藥時間。本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示,在治療24周時血清HBsAg滴度預(yù)測抗病毒療效曲線下面積最大,HBsAg滴度在臨界值3.42 lg U/mL時,其對應(yīng)的Youden指數(shù)最大,為0.631,提示除了HBV DNA及ALT,HBsAg滴度的下降亦可以作為預(yù)測48周病毒學(xué)應(yīng)答的指標(biāo),其診斷敏感度為85.1%,特異度為78.1%。

總之,HBsAg可以作為ETV治療乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者48周發(fā)生病毒學(xué)應(yīng)答的判斷指標(biāo),但仍需要更多樣本量的積累。HBsAg滴度的下降對核苷類似物抗病毒治療效果和預(yù)后判斷有重要指導(dǎo)意義,有助于指導(dǎo)個體化抗病毒治療方案。

表2　治療不同時間血清HBsAg滴度預(yù)測抗病毒療效情況

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Clinical value of HBsAg titer reflecting virological response of Entecavir treating chronic hepatitis B liver cirrhosis with primary hepatic carcinoma

SHEN Enhua1DU Juan2WANG Lihong1ZHANG Jingfen1YUAN Jing1FU Guangshuang1▲
1.Department of Infectious Disease,the Forth Hospital of Jilin University,Jilin Province,Changchun130011,China;2.The Second Department of Internal Medicine,Tumor Hospital of Jilin Province,Jilin Province,Changchun130011,China

Objective To discuss the clinical value of HBsAg titer reflecting virological response of Entecavir treating chronic hepatitis B liver cirrhosis with primary hepatic carcinoma.Methods From October 2011 to October 2014,in the Forth Hospital of Jilin University,the clinical data of 62 patients with Entecavir treating chronic hepatitis B liver cirrhosis with primary hepatic carcinoma were retrospectively analyzed,they were follow-up for 48 weeks.According to whether got virological response,they were divided into virological response group(40 cases)and non-virological response group(22 cases).HBsAg titer,ALT,HBV DNA of patients at 24,36,48 weeks after antiviral therapy were compared.ROC curve was used for predicting virological response of patients and ensuring the best cut-off.Results Treating for 24 weeks,HBsAg of virological response group was lower than that of non-virological response group(P＜0.05).Treating for 36,48 weeks,there were no differences in HBsAg between the two groups(P＞0.05).Treating for 24, 36,48 weeks,ALT levels of virological response group were close to non-virological response group(P＞0.05).Treating for 24,36,48 weeks,HBV DNA levels of virological response group were lower than those of non-virological response group(P＜0.05).When HBsAg was 3.43 lg U/mL(the best cut off),Youden index(0.632)was the biggest,which can be taken as a predicting virological response index in 48 week treatment,the sensitivity was 85.1%,the specificity was 78.1%.Conclusion HbsAg can be taken as the estimate index of virological response for ETV treatment for 48 weeks.

Hepatitis cirrhosis B;Primary liver cancer;Hepatitis B surface antigen;Entecavir;Virological response

R512.62

A

1673-7210(2016)06(b)-0086-04

吉林省自然科學(xué)基金項目（201115121)。

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（2016-03-08本文編輯:程銘)