李勁松　婁可新　韓亮　孫三元

1.江蘇省徐州市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,江蘇徐州221009；2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院超聲科,江蘇徐州221009

超聲造影引導(dǎo)下微波消融治療晚期肝臟惡性腫瘤的臨床觀察

李勁松1婁可新2▲韓亮1孫三元1

1.江蘇省徐州市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,江蘇徐州221009；2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院超聲科,江蘇徐州221009

目的評價超聲造影（CEUS)引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融（MWA)治療晚期肝臟惡性腫瘤的療效及安全性。方法納入2013年6月到2015年6月在腫瘤內(nèi)科治療的原發(fā)性肝癌或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性肝癌患者50例,行CEUS引導(dǎo)下MWA術(shù),隨訪以評估療效和不良反應(yīng)。結(jié)果50例患者64枚病灶接受MWA治療,成功率為100.0%。術(shù)后1個月復(fù)查CEUS,總有效率為85.9%（55/64)?；颊唧w力狀況改善率為68.0%（34/50)。全組患者平均生存時間為（10.2±3.7)個月,1年生存率為20.0%。術(shù)中主要不良反應(yīng)為局部疼痛、心率下降、少量出血,均未影響治療。術(shù)后常見有肝區(qū)疼痛、一過性轉(zhuǎn)氨酶升高、發(fā)熱、肝包膜下血腫,積極治療后好轉(zhuǎn),未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論MWA對晚期肝臟惡性腫瘤具有較好的近期療效,操作方便,患者痛苦小,并發(fā)癥輕,是一種安全有效的姑息治療方法。

肝腫瘤;微波消融;超聲造影;副作用

原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinom,HCC)的發(fā)病率及病死率均位于惡性腫瘤前列,且肝臟屬于機(jī)體各種惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移較多的部位[1]。腫瘤消融術(shù)可以有效地治療部分肝癌轉(zhuǎn)移、不易開展手術(shù)的晚期肝癌患者[2-3]。然而不同醫(yī)院開展的治療方法并不一致,在選擇設(shè)備、適應(yīng)證、操作流程等方面體現(xiàn)出較大的隨意性,亟需進(jìn)行有力的規(guī)范[4-5]。現(xiàn)將徐州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”)腫瘤內(nèi)科應(yīng)用微波消融（Microwave ablation,MWA)治療肝臟惡性腫瘤的經(jīng)驗報道如下:

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2013年6月～2015年6月在我院腫瘤內(nèi)科行肝臟腫瘤MWA術(shù)的患者50例,其中原發(fā)性HCC 16例,肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)18例,肝轉(zhuǎn)移癌16例。所有病例ECOG評分0～2分,預(yù)計生存期3個月以上。其中男30例,女20例；年齡52～79歲,中位年齡65歲；病灶測量最大徑為1.2～10.0 cm,中位最大徑為3.6 cm；肝功能Child分級A級34例,B級16例,合并肝硬化28例。納入標(biāo)準(zhǔn):不愿開展外科治療者或經(jīng)外科治療無法切除的病灶；單發(fā)癌灶直徑最大值≤10 cm,多發(fā)癌灶最大值≤4 cm,癌灶總數(shù)≤3枚；能找到適合癌灶的穿刺路徑；未轉(zhuǎn)移至其他器官,門脈系統(tǒng)中未發(fā)現(xiàn)癌栓。排除標(biāo)準(zhǔn):肝臟轉(zhuǎn)移病灶＞3枚；嚴(yán)重出血傾向,有嚴(yán)重合并癥、感染期、免疫功能低下、心肺功能不全、惡液質(zhì)。所有患者需簽署知情同意書。

1.2設(shè)備及儀器

由南京康友微波能應(yīng)用研究機(jī)構(gòu)提供本研究所用的消融設(shè)備:KY-2000型微波消融儀,微波針為15 G的外徑,2450 MHz的發(fā)射頻率,100 W的輸出功率最大值,微波消融使用功率40～70 W。術(shù)中對臨近重要器官和血管采用測溫針。超聲儀器為西門子S2000,探頭為4C1,并配有穿刺架。造影前,調(diào)整機(jī)械指數(shù)1.9,探頭發(fā)射頻率4.5 MHz,造影時,機(jī)械指數(shù)0.2,探頭發(fā)射頻率1.5 MHz。造影劑系意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue),59 mg/支。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備治療前對患者進(jìn)行常規(guī)檢查,包括肝腎肺功能、血常規(guī)、凝血情況、心電圖等,檢查有無禁忌證；提前準(zhǔn)備急救藥物（利多卡因、腎上腺素、阿托品等)、胸腔穿刺的引流包；治療前20 min靜脈注射10 mg鹽酸羥考酮用于止痛。

1.3.2微波治療先行二維超聲對肝臟進(jìn)行全面檢查,了解病灶部位、形態(tài)、大小、血供和回聲,再完成超聲造影（CEUS)檢查。由肘部淺靜脈注入2.4 mL SonoVue造影劑,再注射生理鹽水5 mL,連續(xù)觀察并記錄動脈期、門脈期、實質(zhì)期病灶內(nèi)部及周邊造影劑灌注方式強(qiáng)度分布及消退情況。由CEUS結(jié)果對病灶的范圍、部位和血供進(jìn)行分析,制訂消融治療方案,選擇恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)針形式。給患者2%利多卡因行局部麻醉,在彩超引導(dǎo)下沿著穿刺點逐層穿入微波針,再經(jīng)CT掃描了解其消融末端到達(dá)的準(zhǔn)確部位。若是到達(dá)靶區(qū)便可以將電極線、冷循環(huán)管道接通,打開消融電源、微波發(fā)生器的電源,調(diào)節(jié)消融時間及功率,一般為4～12 min（由瘤體直徑?jīng)Q定),功率為40～70 W（由患者耐受程度決定)。消融范圍應(yīng)超過腫瘤邊緣0.5～1.0 cm,腫瘤直徑在3 cm以下時選擇1點消融,3 cm以上時選擇2點消融。治療后B超下見該瘤體回聲逐漸增強(qiáng)直至完全被強(qiáng)回聲（被加熱瘤體組織中產(chǎn)生的高溫水汽所致)所覆蓋時治療結(jié)束。在整個治療中需要記錄患者的脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度情況。拔出微波針前需進(jìn)行針道消融。治療后使用腹帶包扎傷口,禁水、禁食4 h,完全臥床休息24 h,同時還需進(jìn)行止血、保肝、抗感染等治療,連續(xù)監(jiān)測患者的各項生命體征。

1.4并發(fā)癥及效果評定

術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)的臨床癥狀需排除是該疾病引起的并發(fā)癥。術(shù)后即刻和術(shù)后30 d CEUS檢查判斷消融是否完全,影像顯示病灶區(qū)域在造影各時相均無灌注為完全消融,表示手術(shù)有效；若消融區(qū)的延遲相和門脈相發(fā)生消退、動脈相部分增強(qiáng)定為不完全消融,需補(bǔ)充治療[6]。術(shù)后3～6個月再復(fù)查超聲造影了解病灶有無復(fù)發(fā)。通過KPS評分表評定患者術(shù)前及術(shù)后90 d的體力情況,術(shù)后上升≥2個層次表示效果顯著,上升1個層次表示改善,無明顯改變表示穩(wěn)定,下降≥1個層次表示減退,改善率（%)=（效果顯著病例數(shù)+效果改善病例數(shù))/總病例數(shù)×100%[5]。遠(yuǎn)期療效評估通過隨訪記錄總生存（overall survival,OS)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法,選擇Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1近期療效

50例患者64枚病灶接受MWA治療,成功率為100.0%。術(shù)后即刻CEUS顯示,8個病灶周邊環(huán)狀增強(qiáng)（圖1A),11個病灶局部動脈相早期不規(guī)則強(qiáng)化（圖1B),45個病灶消融區(qū)域內(nèi)未見強(qiáng)化（圖1C)。術(shù)后1個月復(fù)查CEUS發(fā)現(xiàn)8個環(huán)狀增強(qiáng)的病灶完全消融,考慮是局部炎癥充血所致,11個局部強(qiáng)化的病灶中有2個完全消融。最終結(jié)果為完全消融55個病灶,局部殘留9個病灶,總有效率為85.9%（55/64)。患者體力狀況改善情況:顯著12例,改善22例,穩(wěn)定16例,減退0例,改善率為68.0%（34/50)。

2.2遠(yuǎn)期療效

隨訪至2015年12月,全組患者平均生存時間為（10.2±3.7)個月,1年生存率為20.0%（圖2A)。原發(fā)性肝癌的平均OS為（11.2±3.5)個月,與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性肝癌[（9.6±3.7)個月]比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.141)（圖2B),病灶最大測量直徑≤3 cm[（10.7±3.6)個月]的平均OS與＞3 cm者[（10.0±3.5)個月]比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.854,圖2C)。

2.3并發(fā)癥

術(shù)中患者出現(xiàn)局部疼痛4例,予鹽酸羥考酮止痛治療好轉(zhuǎn)；心率下降6例,予降低微波功率,適當(dāng)延長消融時間；少量出血2例,予對癥止血治療；均未影響治療完成。術(shù)后常見有肝區(qū)疼痛5例（10%),一過性轉(zhuǎn)氨酶升高6例（12%),發(fā)熱4例（8%),肝包膜下血腫1例（2%),積極治療后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)腹腔大出血、肝膿腫、膽瘺、感染性休克、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1　微波消融術(shù)后即刻超聲造影檢測結(jié)果

圖2　微波消融術(shù)后患者的生存曲線

3　討論

當(dāng)前,微波治療表現(xiàn)出下列優(yōu)勢:快速升溫、瘤中溫度較高、操作時間短、效果直接、能較大程度上完成消融等[7-8]；消融過程中四周組織溫度大概為60℃,除了能殺死腫瘤細(xì)胞,還能夠?qū)⒛[瘤四周血管凝固,防止其向腫瘤組織繼續(xù)供血[9-10]。Dupuy等[11]表示,與射頻消融比較,MWA的傳熱性更好、熱沉效應(yīng)更弱,進(jìn)而避免腫瘤再次復(fù)發(fā),同時選擇多個探針能擴(kuò)大腫瘤的消融程度、將治療時間縮短。

本研究對50例患者64枚病灶實施MWA治療, 1個月后進(jìn)行超聲造影證實完全消融55個病灶,總有效率為85.9%。本組68%的患者治療后體力狀況得到改善,近期療效尚滿意,起到很好的補(bǔ)救治療作用。全組患者平均生存時間為（10.2±3.7)個月,1年生存率為20.0%,低于此前報道[12-15],可能是由于本研究采取姑息性治療,使腫瘤發(fā)生凝固性壞死,最終將腫瘤負(fù)荷減輕、消除癥狀,在MWA術(shù)后僅予以最佳支持治療。治療中為確保靶病灶完全消融,消融區(qū)應(yīng)包括腫瘤及瘤周0.5～1.0 cm。如果單個病灶＞3 cm或存在多個病灶時則應(yīng)該采取多角度、多點重復(fù)操作,疊加熱毀損區(qū),最大程度地去除全部病灶。事實上,當(dāng)腫瘤較大或欠規(guī)整或周邊有大血管時要求一次消融整個腫塊并非易事。消融過程需要密切監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度。

隨著新型超聲造影劑與超聲造影新技術(shù)的應(yīng)用,逐漸使CEUS成為肝癌熱消融治療后療效判斷的理想方法[16-17]。但是評定MWA療效的最佳時機(jī)尚未有結(jié)論。有研究表明即時CEUS可及時發(fā)現(xiàn)殘存病灶,并追加治療。但是,微波或射頻治療后,局部消融區(qū)域產(chǎn)生的氣泡可能影響CEUS的觀察；其次,消融區(qū)能夠觀察到環(huán)狀增強(qiáng)帶,可能是因為局部炎癥充血引起的,也會影響對殘留腫瘤的判斷。通常1個月后CEUS檢查結(jié)果與增強(qiáng)CT的符合率更高,評價MWA療效更為可信。由于壞死病灶往往長期存在而不伴有體積明顯縮小,因此本研究隨訪根據(jù)CEUS顯示消融區(qū)內(nèi)是否出現(xiàn)強(qiáng)化病灶來判斷是否局部復(fù)發(fā)[18],患者接受MWA后若能及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)還可再次進(jìn)行MWA治療。很多原因均會影響肝臟腫瘤MWA的治療效果,從局部控制率來看,主要影響因素是腫瘤大小[19]。本組患者分層分析,無論原發(fā)性肝癌與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性肝癌,還是病灶最大直徑≤3 cm與＞3 cm者,OS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

MWA治療的并發(fā)癥可分為常見并發(fā)癥和少見并發(fā)癥,前者主要包括:肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、惡心、肝包膜下血腫、肝功能異常等；后者有針道種植轉(zhuǎn)移、繼發(fā)感染或膿腫、大出血、膽瘺、周圍組織臟器損傷等[20-22]。本組患者反應(yīng)大多較輕,僅個別需要臨床干預(yù),無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述,MWA是當(dāng)前發(fā)展十分快速的腫瘤治療措施,能夠有效的肝臟惡性腫瘤,是一種操作簡便、患者副作用少、并發(fā)癥少、安全、效果顯著的療法,具有一定的推廣價值。

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Evaluation of contrast-enhanced ultrasound guided Microwave Ablation for the treatment of advanced hepatic malignant tumors

LI Jinsong1LOU Kexin2▲HAN Liang1SUN Sanyuan1
1.Department of Medical Oncology,Xuzhou Central Hospital,Jiangsu Province,Xuzhou221009,China;2.Department of Ultrasound,Xuzhou Central Hospital,Jiangsu Province,Xuzhou221009,China

Objective To investigate the efficacy and safety of contrast-enhanced ultrasound(CEUS)guided Microwave ablation(MWA)for the treatment of hepatic malignant tumors.Methods A total of 50 patients with advanced primary hepatic cancer or recurred/metastatic hepatic cancer were enrolled from June 2013 to June 2015.MWA was carried out in all patients.The therapeutic efficacy and adverse reaction were followed up.Results 50 patients(64 lesions)

MWA treatment,the success rate was 100.0%.Total effective rate was 85.9%(55/64).The improvement rate of performance status was 68.0%(34/50).The mean overall survival was(10.2±3.7)months,and the 1 year survival rate was 20.0%.During operation,the main adverse reactions were local pain,decreased heart rate,small amount of bleeding,but do not cause termination of treatment.After operation,there were pain of liver area,transaminase increase,fever,liver subcapsular hematoma,no serious complications occurred.Conclusion MWA has good short-term efficiency in the treatment of advanced hepatic malignant tumors,with more convenience to operate,less suffering and adverse reaction,thus,it is a safe and effective palliative treatment.

Hepatic tumors;Radiofrequency ablation;Contrast-enhanced ultrasound;Adverse reaction

R734.2

A

1673-7210(2016)06(b)-0082-04

江蘇省徐州市科技創(chuàng)新基金項目（KC15SH063)。

李勁松（1970-),男,主任醫(yī)師；研究方向:腫瘤介入治療。

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（2016-03-09本文編輯:任念)