張淋淋　

河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院超聲科,河北唐山063000

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者大出血的危險(xiǎn)因素分析

張淋淋

河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院超聲科,河北唐山063000

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP)大出血的危險(xiǎn)因素,為臨床診治提供理論依據(jù)。方法選擇2007年5月～2015年10月唐山市中醫(yī)醫(yī)院收治的B超檢查資料完整的97例CSP患者的臨床資料,根據(jù)治療中出血情況將患者分為大出血組（38例)和非大出血組（59例)。分析兩組患者治療前病灶直徑、類型、血流分級(jí)及殘余肌層厚度。采用Logistic回歸法分析剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果大出血組患者病灶直徑明顯大于非大出血組[（50.0±16.0)、（24.2±15.8)cm,P＜0.01],瘢痕處殘余肌層厚度明顯小于非大出血組[（1.0±0.7)、（3.1± 1.9)cm,P＜0.01]。兩組病灶類型及血流分級(jí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01)。多因素Logistic回歸分析顯示,病灶的直徑、類型、血流分級(jí)及瘢痕處殘余肌層厚度與大出血相關(guān)（P＜0.05或P＜0.01)。結(jié)論病灶直徑、分型、血流分級(jí)及瘢痕處殘余肌層厚度為CSP大出血的危險(xiǎn)因素,超聲檢查能正確評(píng)估CSP患者的預(yù)后,并對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要意義。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠;超聲檢查;大出血;血流分級(jí);殘余肌層厚度

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy,CSP)是指有剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠,胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處,是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。大出血是CSP最嚴(yán)重的并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[2-3],因此評(píng)估CSP大出血的危險(xiǎn)因素極為重要,對(duì)指導(dǎo)臨床治療極為關(guān)鍵。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,超聲技術(shù)能為CSP的早期診斷和治療提供依據(jù),目前已被臨床作為診斷CSP的首選方法?，F(xiàn)對(duì)2007年5月～2015年10月河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”)收治的B超檢查資料完整的97例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,旨在探討超聲技術(shù)對(duì)評(píng)估CSP大出血危險(xiǎn)因素的價(jià)值,為臨床診治提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2007年5月～2015年10月我院收治的CSP患者97例,均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn):治療前超聲檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他出血性疾病。根據(jù)治療時(shí)出血情況分為大出血組和非大出血組。大出血的定義標(biāo)準(zhǔn)為出血量≥400 mL。97例CSP患者治療中出現(xiàn)大出血38例,未出現(xiàn)大出血患者59例。大出血組和非大出血組患者的年齡、末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、盆腹腔手術(shù)史及治療方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1　兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者一般資料比較

1.2超聲檢查方法

采用Phillips iU22、GE Logi99彩色多普勒超聲診斷儀,配備腹部凸陣探頭及陰道腔內(nèi)探頭。陰道超聲探頭頻率為5～9 MHz,腹部超聲探頭頻率為3～5 MHz?；颊呔谐Ｒ?guī)婦科超聲檢查,發(fā)現(xiàn)可疑的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠后,采取多切面掃查病灶,并記錄病灶的直徑、內(nèi)部回聲、血流情況及該處殘余肌層厚度。

1.3判定方法

根據(jù)超聲檢查中病灶內(nèi)部回聲情況,將CSP分成內(nèi)生型、外生型和包塊型3種病灶類型[4-5]。內(nèi)生型:孕囊著床于子宮切口瘢痕處較淺,向?qū)m腔內(nèi)生長；外生型:胎囊完全位于瘢痕處,即孕囊完全植入型；包塊型:病灶內(nèi)部回聲雜亂,瘢痕處見不規(guī)則的實(shí)性包塊。根據(jù)超聲檢查中病灶血流程度分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。Ⅰ級(jí):病灶有少許或無血流信號(hào)；Ⅱ級(jí):病灶有中等程度的血流信號(hào)；Ⅲ級(jí):病灶有豐富的血流信號(hào),可伴有動(dòng)靜脈瘺。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),多因素分析采用Logistic回歸分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1CSP大出血患者臨床特征分析

大出血組和非大出血組患者超聲檢查結(jié)果中病灶的直徑、類型、血流分級(jí)及瘢痕處殘余肌層厚度比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)。見表2。

表2　兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者各指標(biāo)的比較

2.2CSP大出血的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示,病灶的直徑、類型、血流分級(jí)及瘢痕處殘余肌層厚度與大出血相關(guān)（P＜0.05或P＜0.01)。見表3。

表3　剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠大出血患者多因素Logistic回歸分析

3　討論

1978年,Larsen等[6]首次提出了CSP的概念,隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升,CSP發(fā)生率也不斷提高[7-11]。目前,CSP的發(fā)病機(jī)制尚未明確,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP發(fā)生的機(jī)制可能為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位愈合不良[12],瘢痕與子宮內(nèi)膜間存在裂隙[13-14],胚胎通過瘢痕處的微小裂隙而著床[15]。CSP早期患者可無臨床癥狀或臨床表現(xiàn)輕微,但隨著孕齡的增加,病灶直徑增大及絨毛組織對(duì)肌層的侵襲,如不及時(shí)正確診斷和處理,最終導(dǎo)致子宮破裂、大出血[16-17]。而瘢痕組織收縮能力差,出血難止,有時(shí)需要切除子宮來挽救患者的生命[17]。因此CSP的早期診斷意義重大,評(píng)估CSP大出血的危險(xiǎn)因素對(duì)指導(dǎo)臨床治療極為關(guān)鍵。臨床研究表明,早期CSP的臨床表現(xiàn)無特異性,容易被誤診。CSP首診時(shí)常誤診為宮內(nèi)妊娠、先兆流產(chǎn)或異位妊娠,常因誤診誤治或診斷治療的不及時(shí)導(dǎo)致大出血而行子宮切除術(shù),使患者喪失生育能力甚至危及生命[18-20]。因此,早期診斷和合理治療CSP具有重要臨床意義。

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,目前已被臨床作為診斷CSP的首選方法,經(jīng)陰道超聲檢查診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)如下[21]:①子宮腔內(nèi)正常部位未見孕囊；②孕囊或包塊位于子宮峽部切口部位；③通過孕囊切面時(shí)子宮肌層連續(xù)性缺乏；④孕囊或包塊周邊環(huán)狀血流信號(hào)明顯。經(jīng)超聲技術(shù)診斷CSP的優(yōu)勢[22-23]:①探頭頻率高,掃面視角廣。②經(jīng)陰道超聲檢查時(shí),在陰道內(nèi)緊貼宮頸,使得圖像更加清晰。③可通過病灶的回聲和血流情況,對(duì)病變進(jìn)行分型等,并預(yù)估預(yù)后。陳睿等[24]的研究表明,經(jīng)陰道超聲檢查診斷CSP的符合率為91.5%,因此建議對(duì)于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者,人工流產(chǎn)手術(shù)前應(yīng)常規(guī)行陰道彩超檢查。Jurkovic等[25]研究表明,超聲檢查可作為CSP的首選確診方法,并在其診斷及評(píng)估預(yù)后發(fā)揮著重要作用,經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,病灶直徑、類型、病灶血流分級(jí)及瘢痕處殘余肌層厚度與CSP患者剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)中的出血量有關(guān)。本資料通過對(duì)97例CSP患者超聲結(jié)果的回顧性分析發(fā)現(xiàn),病灶直徑、分型、血流分級(jí)及瘢痕處殘余肌層厚度為CSP大出血的危險(xiǎn)因素,與Jurkovic等[25]結(jié)果相符。

總結(jié)CSP大出血的影響因素,考慮以下幾點(diǎn):①CSP患者病灶直徑對(duì)CSP大出血的影響。CSP患者早期可無臨床癥狀或臨床癥狀輕微,常通過常規(guī)早孕檢查發(fā)現(xiàn),但隨著孕齡的增加,病灶直徑的增大,絨毛組織對(duì)肌層進(jìn)一步地侵襲及對(duì)血管的破壞,可導(dǎo)致子宮破裂、大出血的發(fā)生,危及患者的生命安全[26-28]。本資料結(jié)果顯示,治療中發(fā)生大出血組患者病灶直徑明顯大于非大出血組,兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01),多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明,病灶直徑是CSP大出血的危險(xiǎn)因素,病灶直徑越大,發(fā)生大出血的概率越大。②CSP患者病灶血流分級(jí)對(duì)CSP大出血的影響。CSP患者子宮瘢痕處蛻膜組織缺乏,絨毛組織易侵襲肌層,并有新生血管生成[29]。病灶的血流分級(jí)在一定程度上反映了新生血管的密度,分級(jí)越高,新生血管的密度越大,病灶內(nèi)部血管破裂的概率越大,越容易發(fā)生大出血。本資料結(jié)果顯示,治療中發(fā)生大出血組患者病灶血流分級(jí)與非大出血組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01),大出血組患者血流分級(jí)中無Ⅰ級(jí)患者,明顯低于非大出血組的39%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明,病灶血流分級(jí)是CSP大出血的危險(xiǎn)因素,分級(jí)越高發(fā)生大出血的概率越大。③CSP患者病灶分型對(duì)CSP大出血的影響。病灶類型反映了其生長方式,外生型病灶向子宮肌層侵襲,并生成新生血管,易發(fā)生病灶血管破裂,出血的風(fēng)險(xiǎn)大；內(nèi)生型病灶向?qū)m腔內(nèi)生長,其接近宮腔妊娠,出血的概率較小[30]。本研究中,大出血組患者病灶類型中內(nèi)生型、外生型、包塊型分別為3、13、22例,非大出血組分別為23、19、17例,兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明,外生型、包塊型病灶發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于內(nèi)生型（OR=11.251、5.021)。④CSP患者子宮瘢痕處殘余肌層厚度對(duì)CSP大出血的影響。有研究表明,瘢痕子宮孕期發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)是非瘢痕子宮的17倍[31]；而CSP患者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高。有研究提示,CSP胎盤組織周圍僅存在結(jié)締組織而未發(fā)現(xiàn)子宮肌層組織及底蛻膜[4]。殘余肌層厚度越薄,子宮破裂和發(fā)生大出血的可能性越大[32-33],瘢痕處殘余肌層厚度是預(yù)測子宮破裂和大出血風(fēng)險(xiǎn)的主要指標(biāo)。本資料結(jié)果提示,治療中發(fā)生大出血組患者瘢痕處殘余肌層厚度明顯小于非大出血組,兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01),多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,瘢痕處殘余肌層厚度是CSP大出血的危險(xiǎn)因素,殘余肌層厚度越薄,大出血的風(fēng)險(xiǎn)越大。

綜上所述,病灶直徑、分型、血流分級(jí)及瘢痕處殘余肌層厚度為CSP大出血的危險(xiǎn)因素,超聲檢查可早期明確CSP的診斷,并且能正確評(píng)估患者的預(yù)后,并對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要意義。

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Analysis for risk factors of cesarean scar pregnancy patients with bleeding

ZHANG Linlin
Department of Ultrasound,Tangshan TCM Hospital,Hebei Province,Tangshan063000,China

Objective To discuss the risk factors of Massive Hemorrhage during cesarean scar pregnancy(CSP),and provide theoretical basis for clinical diagnosis and treatment.Methods Clinical date of 97 CSP patients with complete B-ultrasound were chosen in Tangshan TCM Hospital from May 2007 to October 2015.These patients were divided into two groups:massive hemorrhage group(38 cases)and non-massive hemorrhage group(59 cases).The lesion diameter,type,flow grade and residual muscle thickness of two groups before treatment were analyzed.The potential risk factors of massive hemorrhage were analyzed with Logistic regression analysis.Results The lesion diameter of the massive hemorrhage group was obvious bigger than the non-massive hemorrhage group[(50.0±16.0),(24.2±15.8)cm,P＜0.01].The scar residual muscle thickness was significantly thinner than the non-massive hemorrhage group[(1.0±0.7), (3.1±1.9)cm,P＜0.01].There was statistically significant in lesion type and degree of blood flow(all P＜0.01).The size and type of lesions,flow grade,and residual muscular thickness were related to massive haemorrhage by Logistic regression model(P＜0.05 or P＜0.01).Conclusion The size and type of lesions,flow grade,and residual muscular thickness are the risk factors for CSP bleeding.Uhrasonography can accurately assess the prognosis of patients with CSP,and it has important significance to guide clinical treatment.

Cesarean scar pregnancy;Ultrasonography;Bleeding;Blood flow grade;Residual muscle thickness

R714.2

A

1673-7210(2016)06(b)-0073-04

（2016-03-10本文編輯:任念)