張志春

重癥監(jiān)護病房膿毒癥患者死亡危險因素分析

張志春

目的 探討重癥監(jiān)護病房（ICU）膿毒癥患者死亡的危險因素。方法 回顧性選取2009年6月至2015年9月丹東市第一醫(yī)院ICU收治的膿毒癥患者資料46例進行Logistic回歸分析。結(jié)果 46例膿毒癥患者中，13例發(fā)生膿毒癥性休克，死亡26例，以病后2個月的預(yù)后情況為因變量，將器官功能不全數(shù)目、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分、膿毒癥休克、慢性病引入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示器官功能不全數(shù)目、膿毒癥休克為膿毒癥患者2個月時死亡的相關(guān)危險因素。結(jié)論 器官功能不全數(shù)目、膿毒癥休克提示ICU膿毒癥患者預(yù)后不良。

膿毒癥；重癥監(jiān)護病房；危險因素；器官功能不全數(shù)目；膿毒癥休克

膿毒癥是感染所導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)綜合征，全世界每年有1800萬例膿毒癥患者，病死率高達28%～50%[1]，新版指南中將膿毒癥定義為感染導(dǎo)致的全身表現(xiàn)。重癥膿毒癥可伴有組織灌注壓低和器官功能異常。近年來，隨著對本病研究的不斷深入，對于膿毒癥的早期診療已經(jīng)取得巨大進步，但膿毒癥的發(fā)病率仍呈逐年增加趨勢[1]。膿毒癥患者的治療費用占重癥監(jiān)護病房（ICU）患者治療費用的40%，是其他患者費用的6倍多[2]。本研究就膿毒癥患者的死亡危險因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2015年9月丹東市第一醫(yī)院ICU收治的膿毒癥患者46例為研究對象，其中男28例，女18例，年齡22～85歲，平均（63±12）歲。原發(fā)感染部位：下呼吸道21例，傷口感染4例，消化道感染7例，泌尿系統(tǒng)感染3例，其他11例。

1.2 膿毒癥診斷標準 診斷標準包括全身炎性反應(yīng)綜合征及感染依據(jù)。全身炎性反應(yīng)綜合征的診斷標準滿足以下3項或以上：安靜狀態(tài)下中心溫度≤36℃或≥38℃；白細胞≤4000×109/L或≥12×109/L；呼吸頻率≥20次/min或通氣量≥10 L/min；心率≥90次/min，并排除心功能不全和低容量血癥?；颊哌M入ICU后24 h內(nèi)即根據(jù)慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）標準進行病情嚴重程度評價。

1.3 研究方法 記錄患者的姓名、性別、年齡、APACHEⅡ評分、住院時間、重要器官衰竭數(shù)目、感染部位、病死率、膿毒癥休克等指標，對其相關(guān)資料進行Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)，應(yīng)用非條件Logistic進行危險因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

46例膿毒癥患者中，13例發(fā)生膿毒癥性休克，死亡26例，以發(fā)病后2個月的預(yù)后情況為因變量，將器官功能不全數(shù)目、患者年齡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、APACHEⅡ評分、膿毒癥休克、慢性病引入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示器官功能不全數(shù)目（95% CI 1.012～5.831，P=0.041）及膿毒癥休克（95% CI 1.001～4.218，P=0.031）為膿毒癥患者2個月時死亡

的相關(guān)危險因素。見表1。

表146 例ICU重度膿毒癥患者2個月時死亡危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

膿毒癥是外科手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷和感染的常見并發(fā)癥，在ICU危重患者中發(fā)病率較高，膿毒癥若伴有器官功能不全，則可診斷為重度膿毒血癥，病情進一步發(fā)展可進展為多器官功能障礙綜合征，是危重病患者致殘和致死的主要原因[3-4]。正確處理膿毒癥的首要步驟是盡早發(fā)現(xiàn)并及時治療膿毒癥，但是目前尚無可靠的生物指標早期診斷膿毒癥。

近年研究發(fā)現(xiàn)，院外獲得性重癥肺炎患者中僅有16%住院治療，無入住ICU治療者[5]，重癥肺炎中約有1/3并發(fā)急性腎損傷，膿毒癥是腎損傷最常見的病因，而細菌性感染合并急性腎損傷則會顯著增加引發(fā)膿毒癥的機會，因此急性腎損傷患者要高度懷疑有無膿毒癥的發(fā)生[6]。對于膿毒癥性休克及嚴重膿毒血癥，有效、及時的液體復(fù)蘇可糾正重癥感染患者的低血容量和低血壓，改善器官灌注，進而改善患者的預(yù)后。國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（SSC）強調(diào)，無能力取得中心靜脈血氧飽和度的醫(yī)院應(yīng)將膿毒癥患者的血乳酸水平盡快降至正常水平[7]。

膿毒癥可導(dǎo)致組織灌注降低，嚴重時發(fā)生休克，處理膿毒癥時要保持患者呼吸道通暢，血氧飽和度維持在93%以上，而且要行血液細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理應(yīng)用抗生素。關(guān)于擴容的種類尚有分歧，多中心隨機對照試驗表明，0.9%氯化鈉注射液與4%清蛋白擴容后的效果相似。Delaney等[8]的Meta分析顯示，輸入清蛋白對感染性休克有幫助，但不適用于創(chuàng)傷性腦損傷患者。多中心臨床研究比較了輸入羥乙基淀粉和晶體的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)輸入羥乙基淀粉比輸入晶體的病死率高。

早期經(jīng)驗性、不正確地應(yīng)用抗生素與患者的生存率降低相關(guān)，因此，應(yīng)用抗生素的原則是重、早、廣，即剛開始懷疑膿毒癥后即要靜脈輸入抗生素、血液標本培養(yǎng)后1 h即開始輸入抗生素，廣譜抗生素和多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。此外，還要清除感染源，以獲得更好的治療效果。選用抗生素還要考慮藥物能否達到感染病灶或組織器官內(nèi)。Bernieh等[3]對ICU中急性腎衰竭患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，伴有器官功能不全會影響患者的死亡率。王超等[9]研究表明，器官功能不全數(shù)目是多器官功能障礙綜合征患者的死亡危險因素。在膿毒性休克患者體內(nèi)，因炎癥遞質(zhì)和細菌毒素的作用，影響了血管收縮的調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致血流分布異常。體循環(huán)阻力下降，心肺排出血量增加，肺循環(huán)阻力增加，患者出現(xiàn)組織灌注不良和低血壓，可引起多種器官功能不全。Neveu等[10]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克是危重患者出現(xiàn)急性肺功能衰竭的重要危險因素。Murphy等[11]研究認為，早期充分液體復(fù)蘇結(jié)合晚期液體復(fù)蘇可降低急性肺損傷休克患者的病死率。Boyd等[12]研究表明，中心靜脈壓升高、液體正平衡與感染性休克的病死率升高相關(guān)，監(jiān)測中心靜脈壓可以指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇。

APACHEⅡ評分在臨床中應(yīng)用廣泛，常用來評價疾病的嚴重程度、預(yù)后、控制組間可比性等[13]，尤其可以作為ICU危重患者病情嚴重程度和死亡風(fēng)險評估的一種定量化方法，反映了正常生理指標的偏離程度，與多學(xué)科的病死率密切相關(guān)。本組46例膿毒癥患者中，死亡26例，其中13例發(fā)生膿毒癥休克，以發(fā)病后2個月的預(yù)后情況為因變量，將器官功能不全數(shù)目、患者年齡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、APACHEⅡ評分、膿毒癥休克、慢性病引入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示器官功能不全數(shù)目、膿毒癥休克為膿毒癥患者2個月時死亡的相關(guān)危險因素。

綜上所述，膿毒癥的臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床各項檢查均無法早期診斷，因此應(yīng)早期、適當進行擴容，選用合適的抗生素，保護器官功能，如出現(xiàn)器官功能不全數(shù)目、膿毒癥休克則提示預(yù)后不良。

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R459.7

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.11.043

丹東市第一醫(yī)院，遼寧丹東 118000