倪鴻昌，嚴玉蘭，凌 芳（1.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇鎮(zhèn)江 100；.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院呼吸科，江蘇鎮(zhèn)江 100；.江蘇大學附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇鎮(zhèn)江 1001）

我院136例難治性肺部感染患者支氣管肺泡灌洗液病原菌分布及耐藥性分析

倪鴻昌1＊，嚴玉蘭2，凌 芳3（1.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇鎮(zhèn)江 212002；2.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院呼吸科，江蘇鎮(zhèn)江 212002；3.江蘇大學附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇鎮(zhèn)江 212001）

目的：了解肺部感染患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）標本中病原菌分布及耐藥情況，為臨床合理用藥提供參考。方法：對2012年1月－2015年12月鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院136例難治性肺部感染住院患者的痰液及BALF標本進行病原菌培養(yǎng)和鑒定，比較兩種標本病原菌的檢出情況，并對BALF標本中病原菌的藥敏試驗結果進行分析。結果：136例患者痰液和BALF標本的陽性率分別為22.06%和47.79%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；痰液和BALF標本中各檢出病原菌32株和72株，均以嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌為主。BALF標本中的嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素和左氧氟沙星敏感；銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥率＜50%；鮑曼不動桿菌對亞胺培南、氨芐西林鈉舒巴坦鈉、阿米卡星和米諾環(huán)素敏感；金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、氯霉素和萬古霉素敏感。結論：BALF標本的陽性率高于痰液標本，檢出的病原菌以革蘭氏陰性菌為主；臨床應根據(jù)藥敏試驗結果和患者臨床癥狀合理選擇抗菌藥物。

難治性肺部感染；支氣管肺泡灌洗液；病原菌；耐藥性

肺部感染是臨床較為常見的感染類別，其病原菌種類多、耐藥性強。目前常采用痰培養(yǎng)來協(xié)助診斷，但易受口腔正常菌種的污染，臨床參考價值有限[1-2]。支氣管肺泡灌洗液（Bronchoalveo larlavage fluid，BALF）與痰液相比，對下呼吸道感染性疾病的診斷具有較高的特異性和敏感性，其藥敏試驗結果對臨床抗感染治療的指導價值相對較高[3-4]。本文對鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2012－2015年136例難治性肺部感染住院患者的痰液和BALF標本進行病原菌培養(yǎng)和鑒定，比較兩種標本的病原菌檢出情況，并對BALF標本中病原菌的耐藥性進行探討，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院2012年1月－2015年12月因難治性肺部感染住院的患者136例，其中男性74例，女性62例；年齡16～89歲，平均年齡（56.21±16.02）歲；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）伴肺部感染58例，單純肺部感染51例，肺膿腫27例。

納入標準：參照《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南》（2008年版）[5]相應標準診斷為難治性肺部感染，且經(jīng)治療72 h后其感染癥狀未被控制者。排除標準：（1）嚴重高血壓及心律失常者；（2）新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史的患者；（3）嚴重心/肺功能障礙者；（4）無法糾正出血傾向的患者；（5）嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征患者；（6）疑有主動脈瘤者；（7）多發(fā)性肺大皰者；（8）全身情況極度衰竭的患者。

1.2 標本采集

1.2.1 痰液標本的收集 入院當日清洗口腔后，拍背或刺激患者咳嗽，用一次性無菌吸痰管負壓吸取其呼吸道痰液，痰液標本裝入無菌試管中立即送檢。

1.2.2 BALF標本的收集 所有需行支氣管鏡檢查的患者均在治療前簽署知情同意書。將洗滌管鏡插至患者需進行治療的肺段，快速注入灌洗液（生理鹽水）20 ml，然后立即用支氣管鏡抽取灌洗液，并將其放置于無菌收集瓶內(nèi)，立即送檢。微生物室收到標本后，于30 min內(nèi)接種完畢。

1.3 病原菌培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗

分別將痰液及BALF標本接種于血平皿、巧克力平皿或麥康凱平皿（上?？片敿挝⑸锛夹g有限公司）中進行常規(guī)培養(yǎng)，于35℃5%CO2箱（血平皿、巧克力平皿）或35℃普通溫箱（麥康凱平皿）中孵育18～24 h。培養(yǎng)后菌落計數(shù)＜104CFU/ml者判定為污染菌；而≥104CFU/ml者則具有臨床意義，可進行后續(xù)藥敏試驗[6]。除頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的藥敏試驗采用紙片擴散（K-B）法外，其余病原菌的鑒定和藥敏試驗均采用法國生物梅里埃公司的VITEK 2 Compact全自動微生物分析系統(tǒng)及其配套的藥敏卡片。藥敏試驗結果解讀及判定參照2012年版美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）的標準。質控菌株大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923均由國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心提供。重復檢查為同一病原菌者只記錄1次。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用WHONET 5.6軟件分析病原菌株數(shù)及藥敏試驗結果。采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，兩種標本陽性率的組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種標本病原菌檢出情況

136例患者的痰液標本中，檢出病原菌的有30例，陽性率為22.06%（30/136）；BALF標本中，檢出病原菌的有65例，陽性率為47.79%（65/136），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。從痰液標本中共檢出病原菌32株，其中革蘭氏陰性菌29株（90.63%，29/32），包括嗜麥芽窄食單胞菌15株、銅綠假單胞菌8株和鮑曼不動桿菌6株；革蘭氏陽性菌3株（9.37%，3/32），均為金黃色葡萄球菌。從BALF標本中共檢出病原菌72株，其中革蘭氏陰性菌66株（91.67%，66/72），以嗜麥芽窄食單胞菌（24株）、銅綠假單胞菌（19株）和鮑曼不動桿菌（12株）為主；革蘭氏陽性菌6株（8.33%，6/72），均為金黃色葡萄球菌。兩種標本病原菌檢出情況見表1。

表1 兩種標本病原菌檢出情況Tab 1 Pathogen detection in 2kinds of specimens

2.2 BALF標本病原菌藥敏試驗結果分析

2.2.1 主要革蘭氏陰性菌的耐藥情況 藥敏試驗結果顯示，在檢出的66株革蘭氏陰性菌中，嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素和左氧氟沙星敏感，耐藥率均為0；對復方磺胺甲噁唑的耐藥率為8.33%。銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率＜50%，對哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的耐藥率為15.79%。鮑曼不動桿菌對亞胺培南、氨芐西林鈉舒巴坦鈉、阿米卡星和米諾環(huán)素敏感，耐藥率均為0；對頭孢曲松的耐藥率為88.33%。BALF標本中主要革蘭氏陰性菌藥敏試驗結果見表2。

2.2.2 主要革蘭氏陽性菌的耐藥情況 從BALF標本中僅檢出金黃色葡萄球菌6株。藥敏試驗結果顯示，金黃色葡萄球菌對青霉素G、紅霉素、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、苯唑西林和克林霉素的耐藥率均為100%；對利奈唑胺、氯霉素和萬古霉素敏感，耐藥率均為0。BALF標本中金黃色葡萄球菌藥敏試驗結果見表3。

表2 BALF標本中主要革蘭氏陰性菌藥敏試驗結果Tab 2 Results of drug sensitivity test of the main Gram-negative bacteria in BALF

2.3 治療和轉歸

136例患者經(jīng)支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗1～3次不等，充分抽吸其分泌物；同時，根據(jù)藥敏結果及時調(diào)整用藥，除3例患

者因原發(fā)疾病及自身原因自動出院、1例死亡外，其余患者均治愈或好轉出院。

表3 BALF標本中金黃色葡萄球菌藥敏試驗結果Tab 3 Results of drug sensitivity test for Staphylococcus aureus in BALF

3 討論

呼吸道感染是最為常見的感染，臨床醫(yī)師根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、全胸片檢查等，不難對一般肺部感染作出臨床診斷，并可通過經(jīng)驗性治療治愈。但對經(jīng)驗性治療無效的肺部感染，往往需要明確其病原菌及其耐藥性。目前，病原學診斷常采用痰培養(yǎng)，但由于受到口腔正常菌群的影響，易出現(xiàn)假陰性或假陽性結果，不僅影響臨床診斷與治療，還可導致耐藥現(xiàn)象日趨嚴重，故對臨床感染診治的價值非常有限[7]。近年來，以經(jīng)支氣管鏡獲得的BALF標本為研究對象，進行細菌分離與培養(yǎng)，被認為是明確致病菌更為敏感和可靠的方法[8]。本研究對兩種標本的檢出情況進行了比較，結果顯示，痰液和BALF標本的病原菌分布較為相似，均以嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌為主，但BALF標本的陽性率（47.79%）明顯高于痰液標本（22.06%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），此結果與文獻[9-10]基本一致。但值得注意的是，本研究并未進行定量分析，陽性結果也并不一定代表患者感染，加之BALF標本也難免受到污染，故培養(yǎng)結果仍需結合患者臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查進行合理解讀[11]。此外，136例患者中，超過50%的患者的病原學檢查結果為陰性，其原因可能與廣譜抗菌藥物的長期使用或其他非典型性病原體（如病毒等）感染有關[12]。

本研究結果表明，136例患者的BALF標本中共檢出病原菌72株，以革蘭氏陰性菌為主，最常見的依次是嗜麥芽窄食單胞菌（24株）、銅綠假單胞菌（19株）和鮑曼不動桿菌（14株）。24株嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素和左氧氟沙星均敏感，有2株菌株對復方磺胺甲噁唑耐藥（耐藥率為8.33%）。目前認為，嗜麥芽窄食單胞菌對復方磺胺甲噁唑耐藥與編碼二氫葉酸合成酶和二氫葉酸還原酶的基因（編碼基因分別為sul、dfrA）有關[13]。19株銅綠假單胞菌對慶大霉素、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、阿米卡星和頭孢他啶的耐藥率均已超過了40%。銅綠假單胞菌的耐藥機制極為復雜，往往不是由單一因素造成的，通常是幾種機制協(xié)同作用的結果[14]。應當注意的是，所有敏感性藥物在延長治療期間均有可能導致銅綠假單胞菌發(fā)生耐藥，故建議對于危重癥患者，應根據(jù)其臨床癥狀和藥敏試驗結果，聯(lián)合使用抗菌藥物治療，以降低細菌耐藥的發(fā)生幾率[7]。例如，我院1例COPD伴肺部感染患者，其痰培養(yǎng)結果為陰性，經(jīng)驗性治療效果不佳；而BALF培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌，根據(jù)其藥敏試驗結果選用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合環(huán)丙沙星治療后好轉出院。12株鮑曼不動桿菌中有10株對頭孢曲松耐藥，5株對慶大霉素和復方磺胺甲噁唑耐藥。該菌的耐藥機制主要包括產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶、藥物作用靶點改變和胞內(nèi)藥物質量濃度下降等[15]。根據(jù)其藥敏試驗結果，對鮑曼不動桿菌感染患者的臨床治療可選用亞胺培南、氨芐西林鈉舒巴坦鈉、阿米卡星和米諾環(huán)素等。BALF標本中共檢出革蘭氏陽性菌6株，均為金黃色葡萄球菌，對利奈唑胺、氯霉素和萬古霉素敏感，而對青霉素G、紅霉素、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、苯唑西林和克林霉素等的耐藥率均高達100%，提示對于此類感染應首選糖肽類抗菌藥物。

綜上所述，支氣管肺泡灌洗是診斷嚴重肺部感染的有效方法，其標本收集操作簡單，陽性率高，藥敏試驗結果對難治性肺部感染患者的臨床治療具有一定的指導意義。但由于支氣管鏡要通過鼻咽部及聲門進入下呼吸道，支氣管鏡頭部的細菌污染是難以避免的，因此如何克服支氣管鏡的細菌污染、如何鑒別致病菌和污染菌等問題還有待解決[16]。

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（編輯：張元媛）

Analysis of Pathogen Distribution and Drug Resistance in 136 Cases of Bronchoalveolar Lavage Fluid from Patients with Refractory Pulmonary Infection of Our Hospital

NI Hongchang1，YAN Yulan2，LING Fang3（1.Dept.of Pharmacy，the First People's Hospital of Zhenjiang City，Jiangsu Zhenjiang 212002，China；2.Dept.of Respiratory，the First People's Hospital of Zhenjiang City，Jiangsu Zhenjiang 212002，China；3.Dept.of Pharmacy，the Affiliated Hospital of Jiangsu University，Jiangsu Zhenjiang 212001，China）

OBJECTIVE：To investigate the pathogen distribution and drug resistance situation in bronchoalveolar lavage fluid（BALF）from patients with refractory pulmonary infection，and provide reference for clinical rational drug use.METHODS：The sputum and BALF specimen of 136 inpatients with refractory pulmonary infection from the First People's Hospital of Zhenjiang City from Jan.2012 to Dec.2015 were cultured and identified，pathogen detection was compared，and results of drug sensitivity test for pathogen in BALF specimen was analyzed.RESULTS：The positive rates of sputum and BALF specimen of 136 inpatients were 22.06%and 47.79%，with statistical significance（P＜0.01）；a total of 32 and 72 strains were isolated，they mainly were Stenotrophomonas maltophilia，Pseudomonas aeruginosa，Acinetobacter baumanniiand Staphylococcus aureus.S.maltophilia in BALF was sensitive to minocycline and levofloxacin；resistance rate of P.aeruginosa to common antibiotics was lower than 50%；A.baumannii was sensitive to imipenem，ampicillin sodium and sulbactam sodium，amikacin and minocycline；S.aureus was sensitive to linezolid，chloramphenicol and vancomycin.CONCLUSIONS：The positive rate of BALF specimen is higher than sputum，the pathogens are mainly Gram-negative bacteria.Clinic should rationally select antibiotics based on the drug sensitivity test and clinical symptoms.

Refractory pulmonary infection；Bronchoalveolar lavage fluid；Bacterial culture；Drug sensitivity test

R446.5

A

1001-0408（2016）26-3630-03

2015-11-03

2016-07-24）

＊副主任藥師，碩士。研究方向：抗菌藥物合理使用。電話：0511-88917720。E-mail：tszn2001918@163.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.26.09