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        經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡在老年復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用

        2016-12-06 03:35:06陳家璧李毅寧
        中國老年學(xué)雜志 2016年21期
        關(guān)鍵詞:單通道軟鏡石術(shù)

        陳家璧 莊 偉 李毅寧 陳 東

        (福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科,福建 泉州 362000)

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        經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡在老年復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用

        陳家璧 莊 偉 李毅寧 陳 東

        (福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科,福建 泉州 362000)

        目的 探討經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)在老年復(fù)雜性腎結(jié)石的應(yīng)用。方法 收集本院2013年2月至2015年2月收治的100例老年復(fù)雜性腎結(jié)石患者,按照抽簽法分作對照組和試驗(yàn)組,各50例,對照組采取常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療,試驗(yàn)組采取經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù),比較兩組老年復(fù)雜性腎結(jié)石患者手術(shù)后腎功能指標(biāo)(Scr、NGAL、Cys-C)水平變化、術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥情況、手術(shù)情況。結(jié)果 術(shù)后1 d,試驗(yàn)組腎功能指標(biāo)(Scr、NGAL、Cys-C)水平〔(70.62±8.41)μmol/L、(4.63±0.74)μg/L、(667.94±55.48)μg/L〕低于對照組〔(74.40±8.43)μmol/L、(5.31±1.12)μg/L、(795.63±58.23)μg/L〕,比較有差異(P<0.05);術(shù)中血管損傷、腎盂損傷、輸尿管損傷并發(fā)癥率(2.00%、4.00%、2.00%)低于對照組(14.00%、16.00%、14.00%),術(shù)后遲發(fā)性出血、尿瘺、腹脹并發(fā)癥率(2.00%、2.00%、4.00%)低于對照組(14.00%、14.00%、16.00%)(P<0.05);試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間〔(62.40±9.50)min、(10.15±2.74)h、(5.47±1.13)d〕優(yōu)于對照組〔(83.65±10.84)min、(14.59±2.26)h、(7.86±1.74)d〕(P<0.05),試驗(yàn)組結(jié)石清除率〔(48/50)96.00%〕高于對照組〔(41/50)82.00%〕(P<0.05)。結(jié)論 老年復(fù)雜性腎結(jié)石運(yùn)用經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)的效果比較確切,對腎功能的影響較小,并發(fā)癥少,結(jié)石清除率高。

        復(fù)雜性腎結(jié)石;經(jīng)皮腎鏡;輸尿管軟鏡

        復(fù)雜性腎結(jié)石指多發(fā)性結(jié)石、部分性鹿角形結(jié)石與完全性鹿角形結(jié)石、直徑超過25 mm的結(jié)石,多采取手術(shù)治療,傳統(tǒng)開放性手術(shù)的創(chuàng)傷比較大,并發(fā)癥多,術(shù)后恢復(fù)比較慢。老年患者由于身體功能減退,同時(shí)多伴有心、肝腎等基礎(chǔ)性疾病,術(shù)后長時(shí)間臥床容易增加多種并發(fā)癥的出現(xiàn),臨床治療難度比較大〔1〕。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為泌尿外科的治療腎結(jié)石的首選方式,但單純使用經(jīng)皮腎鏡很難一次性清除所有結(jié)石,常需要聯(lián)合多個(gè)通道,往往會造成腎實(shí)質(zhì)損傷與手術(shù)并發(fā)癥增加〔2〕。輸尿管軟鏡的創(chuàng)傷小、安全、有效,現(xiàn)已逐步運(yùn)用于復(fù)雜性結(jié)石的治療,且經(jīng)證實(shí)可行性比較高,但關(guān)于其與經(jīng)皮腎鏡結(jié)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石的報(bào)道不多。本研究旨在探討經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡在老年復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用。

        1 材料與方法

        1.1 一般資料 收集本院2013年2月至2015年2月收治的100例老年復(fù)雜性腎結(jié)石患者,按照抽簽法分為對照組和試驗(yàn)組。本次研究符合我院倫理委員會的相關(guān)規(guī)定,同時(shí)已告知患者與家屬并征得同意。對照組男35例,女15例;年齡60~78〔平均(68.54±2.14)〕歲;病程0.65~3.25年,平均(1.47±0.26)年;多發(fā)性腎結(jié)石5例,部分鹿角形腎結(jié)石27例,完全性鹿角形腎結(jié)石15例,孤立性腎結(jié)石3例;10例雙腎結(jié)石,19例左側(cè)腎結(jié)石,21例右側(cè)腎結(jié)石;結(jié)石直徑1.12~4.53 cm,平均(3.36±0.24)cm。試驗(yàn)組男37例,女13例;年齡60~79〔平均(69.76±2.25)〕歲;病程0.64~3.31年,平均(1.53±0.28)年;6例多發(fā)性腎結(jié)石,26例部分鹿角形腎結(jié)石,14例完全性鹿角形腎結(jié)石,4例孤立性腎結(jié)石;8例雙腎結(jié)石,20例左側(cè)腎結(jié)石,22例右側(cè)腎結(jié)石;結(jié)石直徑1.14~4.55 cm,平均(3.39±0.23)cm。兩組患者性別、年齡、病程等差異不顯著(P>0.05),有比較性。

        1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)〔3〕:①年齡>60歲;②經(jīng)CT、X線、B超、血尿常規(guī)、腎盂靜脈造影等檢查確診為復(fù)雜性腎結(jié)石;③無結(jié)石手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并影響腎功能疾病(腎炎、腎臟腫瘤、囊性腎臟等);②合并心、腦等主要臟器嚴(yán)重病變;③合并手術(shù)禁忌證。

        1.3 方法 對照組采取常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。氣管插管全身麻醉,患者取截石位,置入輸尿管導(dǎo)管后,于彩色多普勒超聲引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎通道,置入腎鏡后,結(jié)合瑞士EMS第4代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石,并建立多通道依次清除腎盂與腎盞處的殘留結(jié)石。

        試驗(yàn)組采取經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)。氣管插管全身麻醉,患者選取截石位,消毒鋪巾后患側(cè)進(jìn)行輸尿管逆行插管術(shù),保留輸尿管導(dǎo)管至腎盂,并行人工腎積水;患者保持俯臥位,腰部抬高,取第11至12肋下的肩胛下線與腋后線為穿刺區(qū),于B超引導(dǎo)下取18 G腎穿刺針由腎后外側(cè)至腎實(shí)質(zhì)處再緩慢到達(dá)集合系統(tǒng),拔除針芯,見尿液外流即為穿刺成功,再緩慢置入導(dǎo)絲,保留導(dǎo)絲取筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通疲乏至24 Fr,建立經(jīng)皮腎鏡碎石單通道,置入腎鏡后結(jié)合瑞士EMS第4代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石,擊碎鏡野可見結(jié)石后取B超探查是否殘留結(jié)石,更換患者體位為斜仰臥位,逆行緩慢置入輸尿管軟鏡至目標(biāo)腎盞,運(yùn)用大族激光200 nm光纖清除殘留結(jié)石。術(shù)畢兩組患者均常規(guī)留置F5的雙J管與F 16的腎造瘺管,并使用3 d抗生素以預(yù)防感染,術(shù)后5 d復(fù)查CT,拔除腎造瘺管,術(shù)后2~4 w拔除雙J管。殘留結(jié)石直徑超過4 mm者,于術(shù)后5 d左右行二期手術(shù),若仍有結(jié)石殘留者予以體外碎石。記錄患者一期手術(shù)的情況及術(shù)中、術(shù)后7 d并發(fā)癥情況,并囑患者定期回院復(fù)診。對照組行常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),試驗(yàn)組行經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)。

        腎功能指標(biāo)水平檢測:采集患者一期手術(shù)前1 d及術(shù)后1 d 2 ml空腹外周靜脈血,常規(guī)分離血清,-80℃保存待檢。采用江西申洲醫(yī)療科技公司的全自動生化分析儀測定血肌酐(Scr)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C(Cys-C)水平。以上操作均由同組醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照步驟進(jìn)行。

        結(jié)石清除率〔4〕:一期手術(shù)后5 d,CT提示無結(jié)石殘留或者殘留結(jié)石低于4 mm即為結(jié)石清除,結(jié)石清除率=(結(jié)石清除/總例數(shù))×100%。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件,計(jì)量資料行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)水平 治療前,兩組患者腎功能差異不明顯(P>0.05);治療后,兩組患者腎功能均有波動,但試驗(yàn)組腎功能優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

        表1 兩組患者手術(shù)前后腎功能水平比較

        2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較 術(shù)中試驗(yàn)組血管損傷〔1例(2.00%)〕、腎盂損傷〔2例(4.00%)〕、輸尿管損傷〔1例(2.00%)〕發(fā)生率低于對照組〔7例(14.00%)、8例(16.00%)、7例(14.00%)〕(P<0.05);術(shù)后試驗(yàn)組遲發(fā)性出血〔1例(2.00%)〕、尿瘺〔1例(2.00%)〕、腹脹〔2例(4.00%)〕的發(fā)生率低于對照組〔7例(14.00%)、7例(14.00%)、8例(16.00%)〕(P<0.05)。

        2.3 兩組患者手術(shù)情況比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組患者的手術(shù)情況

        3 討 論

        復(fù)雜性腎結(jié)石由于存在結(jié)構(gòu)復(fù)雜、取石困難及容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn),因此多采用手術(shù)治療。老年復(fù)雜性腎結(jié)石患者因手術(shù)耐受性相對較差,故微創(chuàng)手術(shù)為其主要治療方式。其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為目前臨床上治療老年復(fù)雜性腎結(jié)石的常用術(shù)式,多用于治療腎結(jié)石直徑超過2.0 cm的患者,但單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可存在視野盲區(qū),造成結(jié)石清除不徹底,存在一定程度的局限性;為提高患者的結(jié)石清除率,需采取多通道取石,不僅使手術(shù)操作難度增加,而且增加患者手術(shù)危險(xiǎn)性及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率〔5〕?,F(xiàn)如今,輸尿管軟鏡取石術(shù)發(fā)展快速,具有很好的彎曲度,能夠到達(dá)腎盞的各個(gè)區(qū)域,沒有視野盲區(qū),但多用于治療腎結(jié)石直徑低于2.0 cm的患者〔6〕。

        臨床上治療復(fù)雜性腎結(jié)石需盡可能的保護(hù)患者的腎功能。盡管微創(chuàng)取石術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)中出血量等明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù),但研究表明仍可造成不同程度的腎功能損傷〔7〕。Scr是評估腎功能的典型指標(biāo),其水平升高多提示存在腎功能受損,本院研究結(jié)果顯示,術(shù)后Scr水平均高于術(shù)前。NGAL為轉(zhuǎn)鐵蛋白,機(jī)體正常狀態(tài)下水平極低,腎小管出現(xiàn)損傷時(shí)其水平可明顯上升,進(jìn)而起到保護(hù)小管細(xì)胞的作用。有研究報(bào)道,腎損傷3 h后即可于血清中檢出NGAL,因此為判斷腎小管早期受損的敏感指標(biāo)〔8〕。本院研究結(jié)果表示,術(shù)后NGAL水平顯著上升,表明手術(shù)對腎小管有一定的影響,與報(bào)道結(jié)果相似。Cys-C的穩(wěn)定性比較好,于腎臟中代謝,其水平能夠反應(yīng)腎小球的受損程度〔9〕。本院研究結(jié)果表示,術(shù)后Cys-C的水平明顯增加,表明手術(shù)可對腎小球造成損傷。結(jié)果發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)對患者造成的腎功能損傷更低。經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù),可獲得很好的拓展視野,彌補(bǔ)常規(guī)經(jīng)皮腎鏡單通道取石術(shù)殘留結(jié)石過多的不足,且縮短結(jié)石清除時(shí)間,也可避免多通道造成的腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷、術(shù)中出血過多等,一定程度的降低中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的概率〔10〕。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)者。表明經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)能夠有效降低手術(shù)并發(fā)癥,利于患者的恢復(fù)〔11〕。此外經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)能夠縮短患者的手術(shù)時(shí)間,降低手術(shù)危險(xiǎn)性,縮短排氣時(shí)間進(jìn)而利于患者胃腸功能的恢復(fù),早期提供營養(yǎng)支持〔12〕。且經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)的術(shù)后結(jié)石殘留比較少,能夠減少患者二期手術(shù)。

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        4 李明林.微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和開放性手術(shù)治療老年復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后疼痛和并發(fā)癥比較〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2015;35(7):1827-9.

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        6 廖蘇才,彭乃雄,王細(xì)生,等.單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡在治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床分析〔J〕.國際泌尿系統(tǒng)雜志,2015;35(3):365-6.

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        〔2015-11-29修回〕

        (編輯 袁左鳴)

        泉州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2014Z42)

        陳 東(1984-),男,主治醫(yī)師,主要從事泌尿系結(jié)石研究。

        陳家璧(1971-),男,碩士,副主任醫(yī)師,主要從事泌尿系結(jié)石研究。

        R69

        A

        1005-9202(2016)21-5367-03;

        10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.071

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