劉 茁 田曉軍馬潞林 陸 敏

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100083)

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·病例報告·

Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病合并腹膜后惡性外周神經(jīng)鞘瘤1例報告并文獻復(fù)習(xí)

劉 茁 田曉軍*馬潞林**陸 敏①

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100083)

本文報道2016年6月我科對1例既往有Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病的25歲男性患者行腹腔鏡下腹膜后腫物切除術(shù)。術(shù)中因腫瘤底部較深且與骶骨、盆壁粘連較緊，中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。手術(shù)時間185 min。術(shù)中出血1500 ml，輸注懸浮紅細胞400 ml。術(shù)后第2天拔除尿管，第7天拔除盆腔引流管，第8天出院。術(shù)后病理診斷為腹膜后惡性外周神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后隨訪1個月，左側(cè)足面麻木感，左下肢肌力Ⅲ級，排便、排尿正常，未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。我們認為手術(shù)應(yīng)盡可能完全切除惡性外周神經(jīng)鞘瘤，如果腫瘤侵犯神經(jīng)，常需要把受累神經(jīng)一并切除，但可能會造成相應(yīng)的功能障礙。

惡性外周神經(jīng)鞘瘤； Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤?。?腹膜后

由良性的神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis，NF)惡變而來的腹膜后惡性外周神經(jīng)鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST)臨床罕見，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)缺乏特異性，診斷存在一定困難。MPNST惡性程度較高，易侵襲周圍組織器官，手術(shù)難度大。我院2016年6月20日收治1例Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis type 1，NF1)合并腹膜后MPNST，現(xiàn)報道如下，旨在提高對該病的診療水平。

1 臨床資料

患者男，25 歲，主因左側(cè)腰痛2個月就診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)牽拉樣腰部劇痛，行走時加重，伴左下肢及陰囊部放射痛，20天前出現(xiàn)排尿及排便不暢。15年前因右側(cè)腰部皮下腫物行手術(shù)切除，術(shù)后病理提示NF。家族中祖母、父親患有神經(jīng)纖維瘤病。查體：全身多發(fā)皮下結(jié)節(jié)，以胸腹背部為著，較大者直徑約2 cm。全身皮膚散在黃褐色色斑，大小不一，無明顯凸起。盆腔MRI平掃(圖1)：左側(cè)腹膜外可見4.9 cm×8.6 cm等T1、混雜T2信號腫塊影，擬與左側(cè)骶孔相連，信號不均，病變與盆壁軟組織界限不清?？紤]左側(cè)腹膜外占位性病變，惡性不除外，盆壁軟組織受累可能。泌尿系增強CT示(圖2)：左側(cè)腹膜外軟組織密度團塊影，范圍7.8 cm×9.6 cm×9.3 cm，內(nèi)密度不均勻，與盆壁軟組織分界不清，累及骶骨、左側(cè)髖關(guān)節(jié)、左側(cè)坐骨，局部骨質(zhì)欠規(guī)整，部分邊緣可見硬化；增強掃描病變呈不均勻強化，可見低密度無強化區(qū)，直腸、膀胱及前列腺受壓移位。2016年6月20日行腹腔鏡下腹膜后腫物切除術(shù)。全身麻醉后取平臥位，留置F16尿管。五孔法。第一點位于臍下緣，向下做3 cm縱行切口，將氣腹針穿入腹腔，建立CO2氣腹，壓力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入直徑10 mm trocar，置入腹腔鏡；在左右腹直肌旁臍下3 cm分別置入12、10 mm trocar，用于置入超聲刀或分離鉗；在左右側(cè)髂前上棘內(nèi)上方3 cm各置入5 mm trocar，用于置入三葉鉗協(xié)助暴露。分離腫瘤，血運豐富，為減少出血游離左側(cè)髂內(nèi)動脈及靜脈，予結(jié)扎切斷。腫瘤周邊游離后，因底部較深且與骶骨、盆壁粘連較緊，腹腔鏡游離腫瘤底部困難，中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。取腹部正中切開。逐步游離并切除腫瘤。盆壁及骶骨創(chuàng)面使用雙極刀電凝止血。觀察無活動性出血后，創(chuàng)面覆蓋止血紗布。留置盆腔引流管，逐層縫合傷口。手術(shù)時間185 min。術(shù)中出血1500 ml，輸注懸浮紅細胞400 ml。術(shù)后患者安返病房。術(shù)后第2天拔除尿管，第7天拔除盆腔引流管，第8天出院。盆腔腫物術(shù)后標(biāo)本肉眼所見(圖3)：大小10 cm×8 cm×7 cm，切面灰白間灰黃灰紅，局部可見出血，實性質(zhì)軟，部分囊性變，表面似有包膜，周圍附脂肪組織。腫瘤細胞呈梭形(圖4)，異型性明顯，核分裂像易見。免疫組化(圖5)：CD117(-)，CD57(+)，Desmin(-)，DOG-1(-)，GFAP(-)，Ki-67(60%+)，NeuN(-)，NF(-)，P53(異質(zhì)性表達)，S-100(+)，Syn(+)，MyoD1(-)，CD34(+)，EMA(-)。常規(guī)形態(tài)結(jié)合免疫組化，符合MPNST，呈浸潤性生長，核分裂像>30個/10 HPF，可見多灶性凝固性壞死。術(shù)后隨訪1個月，左側(cè)足面麻木感，左下肢肌力Ⅲ級，排便、排尿正常，未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

圖1 盆腔MRI平掃示：左側(cè)腹膜外可見一大小4.9 cm×8.6 cm占位性病變，盆壁軟組織受累可能 圖2 泌尿系增強CT示：左側(cè)腹膜外軟組織密度團塊影，累及左側(cè)髖關(guān)節(jié)，直腸、膀胱及前列腺受壓移位 圖3 術(shù)后肉眼所見大小10 cm×8 cm×7 cm，切面灰白間灰黃灰紅，局部可見出血，實性質(zhì)軟，部分囊性變，表面似有包膜，周圍附脂肪組織 圖4 MPNST 腫瘤細胞梭形，異型性明顯，核分裂像易見 HE染色 ×200 圖5 MPNST 免疫組化顯示部分細胞S-100陽性 免疫組化 ×200

2 討論

MPNST是一種神經(jīng)系統(tǒng)惡性軟組織腫瘤。2002年世界衛(wèi)生組織將原來的神經(jīng)肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、惡性許旺氏細胞瘤及惡性神經(jīng)鞘瘤統(tǒng)稱為MPNST。MPNST占所有軟組織肉瘤的3%～10%[1]，發(fā)病年齡主要集中在40～50歲的成年人，男性多見。MPNST的組織發(fā)生方式有3種：即散發(fā)型，NF1的惡變，其他腫瘤放療后或神經(jīng)鞘瘤、節(jié)細胞瘤的惡變[2]。超過50%的MPNST患者曾被診斷為NF1[3]。NF1屬常染色體顯性遺傳綜合征，由Virchow 1847年首次報道。按照美國國家衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)制定的NF診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，可分為NF1型與NF2型。NF1型發(fā)病基因定位于17q11.2，發(fā)病率為1/4000～1/3000，占所有NF的85%～90%，NF1型患者惡變的發(fā)生率為5%～10%[4]。本例患者屬NF1惡變型。

MPNST的臨床表現(xiàn)為四肢及軀干部進行性增大的痛性腫物。MPNST起病隱匿，腫物較大時查體可能觸及軟組織包塊。若腫瘤壓迫或侵犯神經(jīng)，患者可表現(xiàn)為相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。本例患者左側(cè)腰部牽拉樣劇痛伴隨左下肢及陰囊部放射痛，考慮腫瘤侵犯相關(guān)神經(jīng)所致，出現(xiàn)排尿及排便不暢，考慮腫塊巨大壓迫膀胱及直腸可能。對于NF1惡變而來的MPNST，查體可發(fā)現(xiàn)全身多處的皮膚牛奶咖啡色斑和彌漫的皮膚NF。

MPNST的CT表現(xiàn)為孤立或彌漫性腫塊，大小不一，其內(nèi)成分豐富，密度不均，增強時腫瘤實質(zhì)可呈斑塊狀、島嶼狀強化，常壓迫、侵犯周圍組織。宋曼等[5]報道1例腹膜后MPNST，CT提示腫物呈不規(guī)則混雜密度腫塊影，其內(nèi)可見片狀低密度區(qū)、斑片索條狀軟組織密度影及鈣化影；增強掃描腫塊不均勻強化，腫物推擠右腎及右側(cè)腎上腺，與周圍組織邊界不清；術(shù)中見腫物表面欠光滑，質(zhì)硬，與周圍組織器官廣泛粘連，并侵犯右側(cè)腎上腺及右側(cè)腎周筋膜。本例CT顯示腫物與盆壁軟組織分界不清，累及骶骨、左側(cè)髖關(guān)節(jié)、左側(cè)坐骨。我們認為MPNST惡性程度較高，易侵襲周圍組織器官。核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對MPNST具有輔助診斷價值，但MRI在鑒別良性NF與MPNST方面具有重疊性。Wasa等[6]回顧性分析41例MPNST與20例良性NF的MRI表現(xiàn)，認為腫物體積>10 cm、外周強化、存在病灶周圍水腫及瘤內(nèi)囊性變等4個影像學(xué)特征中出現(xiàn)2個或2個以上時，應(yīng)高度懷疑MPNST。本例MRI表現(xiàn)為等T1、混雜T2信號腫塊影，信號不均，病變與盆壁軟組織界限不清，盆壁軟組織受累可能。我們認為NF1患者如果出現(xiàn)如下征象，應(yīng)警惕惡變可能：①腫瘤體積明顯增大；②瘤內(nèi)信號不均勻；③邊界不清、脂肪層受到侵及；④病灶周圍水腫。因MPNST在臨床表現(xiàn)和影像學(xué)上均缺乏特異性，故該病的診斷有一定困難，最終診斷依靠病理學(xué)。光學(xué)顯微鏡下常呈纖維肉瘤生長，細胞密集區(qū)與疏松區(qū)交替排列，偶可見特征性波浪樣核，腫瘤以梭形細胞為主，呈圓形、巢團狀，伴有異常核分裂象。腫瘤細胞由于軟組織肉瘤細胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)具有多樣性，常規(guī)染色切片難以鑒別[7]。免疫組織化學(xué)是重要的輔助診斷和鑒別診斷的手段。Ozdal等[8]認為S-100(+)，cytokeratin(-)，SMA(-)，HMB45(-)對于診斷惡性外周神經(jīng)鞘瘤具有高度敏感性。

手術(shù)是MPNST的首選治療方法。手術(shù)應(yīng)盡可能完全切除腫瘤，使切緣達到組織學(xué)陰性。如果腫瘤侵犯神經(jīng)，常需把受累神經(jīng)一并切除，但可能會造成相應(yīng)的功能障礙，術(shù)后輔助放療可有效降低復(fù)發(fā)率。Carli 等[9]回顧性分析1975～1998年167例MPNST的臨床資料，其中38%患者選擇術(shù)后放療，中位隨訪7年后，術(shù)后輔助放療可以有效降低復(fù)發(fā)率。Acharya 等[10]和Yone 等[11]也證實術(shù)后放療有助于抑制腫瘤的生長并減少腫瘤的復(fù)發(fā)。本例因經(jīng)濟原因，術(shù)后未行放療?；熢贛PNST 的應(yīng)用效果存在爭議，主要適用于無法手術(shù)切除或已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移的患者[12]。目前，較常用的化療藥物是異環(huán)磷酰胺、蒽環(huán)霉素和阿霉素等[13]。合并NF1的MPNST預(yù)后較差。Le Guellec等[14]回顧性分析1990～2013年160例MPNST手術(shù)治療的資料，其中64% MPNST合并NF1，且合并NF1者較不合并NF1者5年總體生存率降低(34.8%與68.5%)，并且認為術(shù)后切緣陽性和不進行術(shù)后放療是術(shù)后生化復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子。

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(修回日期：2016-08-12)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Type ⅠNeurofibromatosis With Retroperitoneal Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor: Case Report and Literature Review

LiuZhuo,TianXiaojun,MaLulin,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

Correspondingauthor:MaLulin,E-mail:malulin@medmail.com.cn

【Summary】 This study reported one 25-year-old man with previous history of type Ⅰneurofibromatosis undergoing laparoscopic resection of abdominal mass in June 2016. Due to the tight adhesion between the bottom of tumor and sacral and pelvic wall, laparoscopic surgery was conversed to open surgery. The operation time was 185 min. During the operation, the blood loss was 1500 ml, and 400 ml of suspended red blood cells were infused. The catheter was removed 2 days after operation and the pelvic drainage tube was removed 7 days after operation. After 8 days the patient was discharged from hospital. The pathological results confirmed a retroperitoneal malignant peripheral nerve sheath tumor. Postoperative follow-up for 1 month found that the patient’s left foot surface was numbness, and the left lower extremity muscle strength was grade Ⅲ. The defecation and urination were normal. No tumor recurrence or metastasis was detected. We deem that laparoscopic or open surgery, which should be as complete as possible, is the preferred method of treatment. The nerve often needs to be removed if involved, but this may cause the corresponding dysfunction.

Malignant peripheral nerve sheath tumor; Type Ⅰ neurofibromatosis; Retroperitoneal

D

1009-6604(2016)11-1049-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.025

2016-07-18)

并列第一作者

**通訊作者，E-mail：malulin@medmail.com.cn

①病理科