耿 巖 劇永樂(lè) 楊少民 陳小伍 朱達(dá)堅(jiān) 張炎祥

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德第一人民醫(yī)院普通外科，順德 528300)

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·臨床研究·

數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)在腹腔鏡治療重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用

耿 巖 劇永樂(lè)**楊少民①陳小伍 朱達(dá)堅(jiān) 張炎祥

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德第一人民醫(yī)院普通外科，順德 528300)

目的 探討數(shù)字醫(yī)學(xué)中CT三維重建技術(shù)對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的指導(dǎo)價(jià)值。 方法 回顧性分析2013年8月～2015年12月我院32例非膽源性重癥急性胰腺炎行腹腔鏡下置管灌洗引流術(shù)的臨床資料，其中CT三維重建組14例，CT常規(guī)掃描組18例，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、二次手術(shù)率等指標(biāo)。 結(jié)果 31例腹腔鏡下完成手術(shù)，CT常規(guī)掃描組1例中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)死亡。與CT常規(guī)掃描組相比，CT三維重建組手術(shù)時(shí)間明顯縮短[(113.2±24.5) min vs. (138.6±29.6)min，t=-2.591，P=0.015]，術(shù)中出血明顯減少[(112±22) ml vs.(156±32)ml，t=-4.393，P=0.000]。2組術(shù)后排氣時(shí)間[(4.1±1.4) d vs. (4.3±1.2)d，t=-0.435，P=0.667]、術(shù)后住院時(shí)間[(22.0±4.8) d vs. (23.0±3.6)d，t=-0.674，P=0.505]、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7.1%(1/14) vs. 16.7%(3/18)，P=0.613]和二次手術(shù)率[7.1%(1/14) vs. 11.1%(2/18)，P=1.000]無(wú)顯著性差異。32例均順利出院，無(wú)死亡。32例術(shù)后隨訪(12.6±5.3)月(3～24個(gè)月)，無(wú)復(fù)發(fā)。 結(jié)論 術(shù)前利用CT三維重建技術(shù)清晰顯示胰腺壞死部位和胰周積液范圍，胰腺周圍復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于選擇手術(shù)入路、明確清除范圍、規(guī)避胰周臟器及血管損傷有幫助，從而提高手術(shù)的安全性和有效性。

數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)； CT三維重建； 重癥急性胰腺炎； 腹腔鏡

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)大多需要及早手術(shù)治療，傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，從而對(duì)手術(shù)治療SAP的安全性和有效性提出挑戰(zhàn)。腹腔鏡下置管灌洗引流是治療SAP的微創(chuàng)方法，對(duì)患者創(chuàng)傷小、探查范圍大。數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)廣泛應(yīng)用于普通外科疾病的診斷和治療，三維重建、仿真手術(shù)技術(shù)極大提高疾病診斷正確率和手術(shù)成功率。常規(guī)CT掃描無(wú)法立體展示臟器及血管的空間位置關(guān)系，手術(shù)易造成損傷。2013年8月～2015年12月我們對(duì)14例非膽源性SAP術(shù)前CT三維重建指導(dǎo)腹腔鏡下置管灌洗引流術(shù)，并與同期18例術(shù)前CT常規(guī)掃描指導(dǎo)腹腔鏡下置管灌洗引流術(shù)進(jìn)行回顧性比較，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究32例，年齡23～66歲，平均34.1歲。男22例，女10例。均有腹痛，血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍，所有患者均符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的非膽源性SAP[1]?；颊咦栽高x擇是否術(shù)前行CT三維重建。2組患者Balthazar CT評(píng)級(jí)[1]為E級(jí)，年齡、性別、改良CT嚴(yán)重指數(shù)(modified CT severity index，MCTSI)評(píng)分[1]、改良Marshall評(píng)分(器官衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn))比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。Balthazar CT評(píng)級(jí)、MCTSI評(píng)分和改良Marshall評(píng)分見表2～4。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；Balthazar CT評(píng)級(jí)為E級(jí)；廣泛的胰周液體積聚，胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫；發(fā)病至就診時(shí)間未超過(guò)72 h；無(wú)腹部手術(shù)史。

表1 2組一般資料比較

*Fisher檢驗(yàn)

表2 Balthazar CT評(píng)級(jí)

MRI分級(jí)同CT分級(jí)

表3 MCTSI 評(píng)分

MCTSI 評(píng)分為胰腺炎癥反應(yīng)、壞死和胰腺外并發(fā)癥評(píng)分之和

1.2 方法

1.2.1 CT圖像采集及處理 使用我院128排西門子多層螺旋CT行常規(guī)掃描，分別行全腹部平掃，動(dòng)脈期、胰腺期、靜脈期掃描。CT三維重建組使用CT后臺(tái)自帶的三維重建系統(tǒng)中的容積顯示和多平面重建技術(shù)對(duì)圖像進(jìn)行三維重建，將SAP患者的胰腺壞死部位和胰周積液范圍、胰腺與周圍組織及血管的空間關(guān)系展現(xiàn)出來(lái)(圖1)。

表4 改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)

*既往有慢性腎衰竭患者的評(píng)分依據(jù)基線腎功能進(jìn)一步惡化的程度而定，對(duì)于基線血肌酐134 μmol/L或 1.4 mg/dl者尚無(wú)正式的修訂方案；**未使用正性肌力藥物

圖1 CT圖像及三維重建 a. CT上腹平掃顯示胰周積液；b. CT上腹增強(qiáng)顯示胰腺壞死及胰腺與血管的關(guān)系；c. CT三維重建顯示胰周積液及胰周血管；d. CT三維重建顯示胰腺壞死灶；e. CT三維重建顯示胃與橫結(jié)腸空間關(guān)系；f. CT三維重建顯示胰腺與周圍組織空間關(guān)系

1.2.2 手術(shù)方法 入院后即給予有效外科監(jiān)護(hù)治療，包括禁食、持續(xù)胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)應(yīng)用抗生素、抑制胰酶分泌等綜合治療。均行腹腔鏡下置管灌洗引流術(shù)。氣管插管全麻。取仰臥位，兩腿分開，頭側(cè)抬高15°～25°，術(shù)者站在兩腿間，助手在患者兩側(cè)。常規(guī)氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg。經(jīng)臍部切口置入腹腔鏡探查并引導(dǎo)于劍突下2～4 cm、左右鎖骨中線肋緣下3 cm置入trocar。術(shù)者將胃牽向上，助手將橫結(jié)腸牽向下，顯露胃結(jié)腸韌帶，術(shù)者用超聲刀經(jīng)胃結(jié)腸韌帶無(wú)血管區(qū)沿胃大彎下緣離斷胃結(jié)腸韌帶，充分顯露小網(wǎng)膜囊和胰腺；吸除囊內(nèi)積液，沿胰腺縱軸剪開或切開胰腺被膜，探查胰腺各部，清除胰腺壞死組織，已形成膿腫有間隔者，打通間隔，吸凈膿液。用大量生理鹽水沖洗至沖洗液澄清，膿腫者加用雙氧水沖洗。分別于胰頭、胰體、胰尾、盆腔放置多條雙腔腹腔引流管，經(jīng)腹壁穿刺引出。術(shù)后當(dāng)天即開始灌洗，灌洗液以生理鹽水為主，同時(shí)80 000 U慶大霉素加入0.5%甲硝唑注射液100 ml一天2次灌洗，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素，術(shù)后3 d每天灌洗量為5000 ml，持續(xù)24 h灌洗，以后根據(jù)患者情況及引流液情況逐漸減少灌洗量。引流量連續(xù)3 d <30 ml，且引流液淀粉酶含量為正常血淀粉酶水平，復(fù)查CT胰周無(wú)積液的情況下可分次拔除腹腔引流管。灌洗液內(nèi)加入肝素5 mg/L，防止引流管堵塞，適當(dāng)變換患者體位以利引流。術(shù)后每3天復(fù)查血常規(guī)、血生化、血?dú)夂脱?、尿和引流物淀粉酶含量，每周?fù)查胰腺CT?；颊呋謴?fù)進(jìn)食且無(wú)明顯不適癥狀時(shí)出院。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(切皮開始到切口縫合完畢)、術(shù)中出血量(吸引瓶的液體總量減去腹腔及胰周積液量和沖洗量)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：患者恢復(fù)進(jìn)食且無(wú)明顯不適癥狀)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術(shù)率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

31例腹腔鏡下完成手術(shù)，CT常規(guī)掃描組1例因粘連嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)入網(wǎng)膜囊而中轉(zhuǎn)開腹。CT三維重建組較CT常規(guī)掃描組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少(P<0.05)，見表2。CT三維重建組術(shù)后腹腔內(nèi)出血1例，二次腹腔鏡手術(shù)止血處理，二次手術(shù)率7.1%(1/14)。CT常規(guī)掃描組術(shù)后腹腔內(nèi)出血2例、胰漏1例(1例出血和1例胰漏保守治療成功，1例腹腔內(nèi)出血二次腹腔鏡手術(shù)止血)，1例因胰周引流不暢需要二次腹腔鏡手術(shù)引流，二次手術(shù)率11.1%(2/18)，見表5。32例均順利出院，無(wú)死亡。32例術(shù)后隨訪(12.6±5.3)月(3～24個(gè)月)，無(wú)復(fù)發(fā)。

表5 2組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

*Fisher檢驗(yàn)

3 討論

SAP是一種起病急驟，病理過(guò)程復(fù)雜，病情兇險(xiǎn)多變，并發(fā)癥及病死率較高的急腹癥。SAP患者大多數(shù)需要及早給予手術(shù)治療，通常的穿刺引流不能清除胰周壞死組織，傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖能清除壞死組織和滲液，但很容易破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、降低機(jī)體防御功能、加重應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，從而增加多器官功能衰竭的發(fā)生率[2]。腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流是一種治療SAP的新興手術(shù)方法，對(duì)患者創(chuàng)傷小、探查范圍大。通過(guò)置管腹腔灌洗，能夠沖淡滲出的胰酶，稀釋胰酶濃度，減少胰酶吸收，降低炎癥反應(yīng)和炎性因子釋放。同時(shí)，腹腔灌洗能夠降低腹腔壓力，減輕腹脹、腸麻痹的發(fā)生，還能阻止腸道功能發(fā)生紊亂，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，從而顯著降低多器官功能衰竭的發(fā)生率和死亡率[3，4]。腹腔鏡治療SAP安全、有效[5，6]，然而國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[7，8]報(bào)道SAP患者其胰腺周圍組織水腫粘連，致使周圍解剖結(jié)構(gòu)不清，腹腔鏡手術(shù)中極容易損傷大血管以及腸管從而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥；同時(shí)，對(duì)于胰腺壞死部位及胰周積液范圍的定位不準(zhǔn)確，容易增大手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后引流不徹底的機(jī)率。這些都對(duì)腹腔鏡治療SAP的安全性和有效性提出挑戰(zhàn)。

近10年來(lái)，我國(guó)經(jīng)歷了從數(shù)字人到數(shù)字醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展過(guò)程，數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)廣泛應(yīng)用于普通外科疾病的診斷和治療，通過(guò)三維重建、仿真手術(shù)技術(shù)極大提高了疾病診斷正確率和手術(shù)成功率。方馳華等[9]在其國(guó)家863計(jì)劃的研究中指出，主刀醫(yī)生將其構(gòu)思的手術(shù)方案輸入計(jì)算機(jī)，由其結(jié)合采集的術(shù)前醫(yī)學(xué)影像信息、專家系統(tǒng)等處理后，以三維圖像與患者和手術(shù)成員進(jìn)行交流，可形成精細(xì)的術(shù)前決策；利用醫(yī)學(xué)圖像數(shù)據(jù)，還可以合理、定量地制定個(gè)性化手術(shù)方案，這對(duì)選擇最佳手術(shù)入路、減小手術(shù)損傷、避免對(duì)鄰近組織的損害、提高病灶定位精度、執(zhí)行復(fù)雜的手術(shù)和提高手術(shù)成功率等十分有益。黃志強(qiáng)[10]曾指出由于胰腺的獨(dú)特位置及其與血管、胃腸的復(fù)雜關(guān)系，更需要術(shù)前的3D評(píng)估。目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[11, 12]中對(duì)胰腺的數(shù)字醫(yī)學(xué)研究大多集中在對(duì)胰腺炎嚴(yán)重程度的評(píng)估、對(duì)胰腺及周圍血管的重建研究以及對(duì)胰腺腫瘤可切除性分析等方面，數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)SAP手術(shù)指導(dǎo)作用的研究較少。

CT三維重建組較CT常規(guī)掃描組手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血更少(P<0.05)，我們的體會(huì)是：①普通CT只能給出一個(gè)類似于平面的圖像而不是立體的三維圖像，醫(yī)生在術(shù)前靠一般的影像學(xué)資料很難判斷胰腺病灶與周圍器官和血管的關(guān)系,導(dǎo)致手術(shù)成功率降低。醫(yī)學(xué)圖像三維重建通過(guò)對(duì)一系列的二維圖像進(jìn)行邊界識(shí)別等分割處理，重建與人體結(jié)構(gòu)一樣的立體圖像，空間位置及真實(shí)感更強(qiáng)。本研究中我們利用三維重建技術(shù)可以清晰顯示胰腺壞死部位和胰周積液范圍，以及胰腺周圍復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。②術(shù)中最常碰到的問(wèn)題是手術(shù)入路選擇問(wèn)題，通常我們會(huì)選擇打開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊和胰前間隙。有些患者因網(wǎng)膜鈣化灶形成以及炎癥粘連形成導(dǎo)致網(wǎng)膜囊皺縮，術(shù)中較難辨認(rèn)網(wǎng)膜囊的具體位置，尋找入口過(guò)程中增加橫結(jié)腸及胃壁損傷的可能。CT常規(guī)掃描組1例因粘連嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)入網(wǎng)膜囊而中轉(zhuǎn)開腹。而術(shù)前通過(guò)CT三維重建能夠更清晰直觀顯示網(wǎng)膜囊具體位置以及胃與結(jié)腸的空間位置關(guān)系，從而降低中轉(zhuǎn)開腹及意外損傷的可能。③手術(shù)的目的是要充分清除腹膜后的胰周積液，做好引流，引流效果不好有可能導(dǎo)致二次手術(shù)。利用CT三維重建能夠?qū)⒏鼓ず笠戎芊e液的范圍和分布清晰顯示，對(duì)引流管的放置位置和深度有更好的指引作用。④SAP患者由于毛細(xì)血管的通透性增加以及胰周豐富的血管網(wǎng)，特別是胰周壞死組織的遮擋更難辨認(rèn)胰周血管的位置，術(shù)中極易造成出血。術(shù)前CT重建結(jié)果可以清晰顯示胰周血管的分布位置以及與周圍臟器的空間位置關(guān)系，方便我們?cè)谛g(shù)中避開這些危險(xiǎn)的血管。

綜上所述，術(shù)前利用CT三維重建技術(shù)清晰顯示胰腺壞死部位和胰周積液范圍，以及胰腺周圍復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)選擇手術(shù)入路、明確清除范圍、規(guī)避胰周臟器及血管的損傷有幫助，從而提高手術(shù)的安全性和有效性。我們下一步研究會(huì)將三維重建的數(shù)據(jù)引入到仿真手術(shù)系統(tǒng)中，可以讓醫(yī)生術(shù)前進(jìn)行模擬操練,以幫助個(gè)體化手術(shù)方案的確定和減少手術(shù)并發(fā)癥。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南(2014版).中華消化外科雜志,2015,14(1):1-4.

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(修回日期：2016-09-25)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application of Digital Medical Technology in Laparoscopic Treatment of Severe Acute Pancreatitis

GengYan*,JuYongle*,YangShaomin,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,TheFirstPeople’sHospitalofShunde,SouthernMedicalUniversity,Shunde528300,China

Correspondingauthor:JuYongle,E-mail:richardjy66@163.com

Objective To explore the role of CT three-dimensional (3D) reconstruction in laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis. Methods We retrospectively analyzed 32 cases of severe acute non-biliary pancreatitis receiving laparoscopic peritoneal lavage and drainage from August 2013 to December 2015, including 14 cases of CT-3D reconstruction and 18 cases of CT-2D scanning. We compared the operation duration, intraoperative blood loss, postoperative exhaust time, postoperative hospital stay, rate of postoperative complication and re-operation between the two groups. Results Laparoscopic procedure was completed in 31 cases. In the CT-2D group, there was 1 case of conversion to open surgery. No death was reported. As compared to the CT-2D group, the CT-3D group had shorter operative time [(113.2±24.5) min vs. (138.6±29.6) min,t=-2.591,P=0.015] and less blood loss [(112±22) ml vs. (156±32) ml,t=-4.393,P=0.000]. No significant differences were seen in postoperative exhaust time [(4.1±1.4) d vs. (4.3±1.2) d,t=-0.435,P=0.667], postoperative hospital stay [(22.0±4.8) d vs. (23.0±3.6) d,t=-0.674,P=0.505], rate of postoperative complications [7.1% (1/14) vs. 16.7% (3/18),P=0.613] and rate of re-operation [7.1% (1/14) vs. 11.1% (2/18),P=1.000] between the two groups.Thirty-two patients had sonooth discharge. During the follow-up period for (12.6±5.3) months (range, 3-24 months) in 32 cases, no reccurence was found. ConclusionsCT three-dimensional reconstruction can clearly display pancreatic necrotic areas, peripancreatic fluid range and complex anatomical structures around the pancreas. It is helpful to choose surgical approach, evaluate peripancreatic fluid range and avoid peripancreatic viscera and vascular damage. It can improve the safety and efficacy of the operation.

Digital medical technology; CT three-dimensional reconstruction; Severe acute pancreatitis; Laparoscopy

佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2014AB002143)

A

1009-6604(2016)11-0994-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.010

2016-06-06)

**通訊作者，E-mail：richardjy66@163.com

①放射科