高 銳 毛厚平江 濤 呂夷松 高星建

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，福州 350005)

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·臨床論著·

經(jīng)皮腎鏡術(shù)中上尿路狹窄的處理對策及療效分析

高 銳 毛厚平*江 濤 呂夷松 高星建

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，福州 350005)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)上尿路狹窄的處理對策及療效分析。 方法 回顧性分析我院2002年1月～2015年11月經(jīng)皮腎鏡手術(shù)6825例資料，術(shù)中發(fā)現(xiàn)上尿路狹窄84例，其中腎盞頸狹窄37例，腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction，UPJ)狹窄28例，輸尿管上段狹窄19例。術(shù)中根據(jù)狹窄的程度、部位，采用不同的治療方案，完全閉鎖4例及狹窄接近閉鎖斑馬導(dǎo)絲不能通過者8例，用鈥激光或柱狀電極打出通道，筋膜擴張器擴張狹窄9例，高壓球囊擴張狹窄3例；嚴重狹窄斑馬導(dǎo)絲能通過者45例，直接予以筋膜擴張器擴張34例，高壓球囊擴張11例；27例輕度狹窄輸尿管鏡不能通過者，直接用筋膜擴張器擴張。 結(jié)果 84例手術(shù)均順利，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間39～195 min，平均112 min。術(shù)中8例集合系統(tǒng)黏膜出血致術(shù)野不清，5例盞頸撕裂，2例出血明顯終止手術(shù)。1例術(shù)后出血行超選擇腎動脈栓塞。所有患者均痊愈出院。術(shù)后隨訪6個月～3年，平均14個月，治愈71例，有效6例，無效4例，失訪3例。 結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)上尿路狹窄，應(yīng)遵循先處理結(jié)石，后處理狹窄的原則，采用內(nèi)切開、經(jīng)皮腎鏡擴張器或高壓球囊擴張是安全有效的方法。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)； 上尿路； 狹窄； 擴張

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是處理泌尿系結(jié)石常用的方法之一，術(shù)中經(jīng)常遇到上尿路狹窄等較棘手的問題，若處理不當(dāng)，會影響手術(shù)效果，引起較嚴重的并發(fā)癥[1，2]。臨床研究表明[3，4]，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)同時在內(nèi)鏡下行狹窄內(nèi)切開或擴張術(shù)，治療上尿路狹窄成功率與開放手術(shù)相當(dāng)。2002年1月～2015年11月，我科共完成經(jīng)皮腎鏡手術(shù)6825例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)上尿路狹窄84例，現(xiàn)對處理對策及療效總結(jié)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組84例，女38例，男46例。年齡24～72歲，平均47歲。均有不同程度的患側(cè)腰部疼痛，9例有肉眼血尿，6例有尿頻、尿痛。既往有開放手術(shù)史44例，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)史26例，同側(cè)輸尿管鏡下碎石取石術(shù)9例。均行尿常規(guī)、尿細菌培養(yǎng)、泌尿系B超、KUB+IVP、雙腎發(fā)射型計算機斷層成像(ECT)、泌尿系CT平掃檢查。一側(cè)腎結(jié)石51例，雙側(cè)腎結(jié)石33例，合并輸尿管上段結(jié)石22例。均合并不同程度的上尿路擴張，局限性腎盞積水52例，積水程度2～8 cm；腎盂積水44例，積水程度3～12 cm；輸尿管上段擴張12例，擴張程度1～2.2 cm。術(shù)前明確診斷集合系統(tǒng)狹窄29例，其中腎盞頸狹窄11例，UPJ狹窄12例，輸尿管上段狹窄6例，狹窄段0.2～1.5 cm。

病例選擇標(biāo)準：①所有需手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鑄型結(jié)石、≥2 cm的腎結(jié)石，有癥狀的腎盞或憩室結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石；②輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1.5 cm的大結(jié)石，或輸尿管上段結(jié)石體外碎石無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石；③無嚴重心肺功能障礙及凝血機制障礙；④術(shù)前無全身菌血癥及膿毒血癥。

排除標(biāo)準：①上尿路狹窄段長度>1.5 cm；②患腎已喪失泌尿功能；③孤立腎患者伴腎功能不全，全身情況欠佳；④經(jīng)皮腎鏡手術(shù)禁忌。

1.2 方法

均在X線監(jiān)視下行經(jīng)皮腎鏡腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石碎石取石術(shù)。X線監(jiān)視穿刺目標(biāo)盞，擴張器依次擴張，留置F16～F24剝皮鞘，超聲清石系統(tǒng)、氣壓彈道或鈥激光碎石取石。術(shù)中發(fā)現(xiàn)盞頸狹窄37例，腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction，UPJ)狹窄28例，上段輸尿管狹窄19例。行順行、逆行泌尿系造影(圖1～6)，提示狹窄部位和程度見表1。

圖1 術(shù)前KUB示腎盂輸尿管結(jié)石 圖2 術(shù)前逆行造影示腎盂、上段輸尿管完全被結(jié)石填充圖3 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后順行造影示上段輸尿管狹窄(箭頭所指為狹窄部位) 圖4 術(shù)中順行高壓球囊擴張狹窄部位，球囊完全充盈，將狹窄段擴開 圖5 術(shù)后6個月IVP 15分鐘造影片示上段輸尿管管腔無狹窄 圖6 術(shù)后6個月IVP 30分鐘造影片示輸尿管管腔通暢

表1 術(shù)中發(fā)現(xiàn)上尿路狹窄情況

狹窄部位狹窄程度完全閉鎖接近閉鎖,斑馬導(dǎo)絲不能通過嚴重狹窄,斑馬導(dǎo)絲能通過輕度狹窄,輸尿管鏡不能通過盞頸34219UPJ13186輸尿管上段01612

不同的狹窄采用不同的治療方案：①完全閉鎖(4例)：對3例盞頸狹窄，根據(jù)順行和逆行泌尿系造影情況，判斷狹窄的長度和方向，用鈥激光或柱狀電極打出通道，放置斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴張器擴張；對1例UPJ閉鎖，打出通道后用高壓球囊擴張。②狹窄接近閉鎖，斑馬導(dǎo)絲不能通過者(8例)：在X線監(jiān)視下反復(fù)造影或逆行注射亞甲藍，尋找到狹窄口，判斷大概的方向后，直接用柱狀電極或鈥激光打穿，留置斑馬導(dǎo)絲，6例用筋膜擴張器擴張，2例UPJ狹窄接近閉鎖者用高壓球囊擴張(一般盞頸狹窄選擇擴張器擴張，UPJ和輸尿管狹窄二者均可)。③嚴重狹窄，斑馬導(dǎo)絲能通過者(45例)：直接予以擴張，其中6例UPJ狹窄、5例輸尿管狹窄采用高壓球囊擴張，其余34例用筋膜擴張器擴張。④輕度狹窄，輸尿管鏡不能通過者(27例)：直接用筋膜擴張器擴張。

擴張后留置引流管：①若穿刺的皮腎通道、狹窄的集合系統(tǒng)和腎盂在同一平面，盞頸完全閉鎖(3例)、接近閉鎖(4例)、嚴重狹窄者(21例)均通過盞頸放置引流管至腎盂；②盞頸輕度狹窄者(9例)，放置1根雙J管，在腎臟的頭端跨過狹窄段留置在腎盞內(nèi)。③ UPJ(28例)和上段輸尿管狹窄(19例)術(shù)后均放置2根雙J管。留置的引流管術(shù)后1個月拔除，雙J管術(shù)后3個月拔除。

療效評價標(biāo)準[5]：治愈，臨床癥狀消失，超聲和靜脈尿路造影顯示腎盂積水明顯好轉(zhuǎn)，狹窄段消失或較治療前增寬；有效，癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，超聲和靜脈尿路造影顯示腎盂積水有改善或無進一步加重，狹窄段較治療前增寬；無效，仍有臨床癥狀，超聲和靜脈尿路造影顯示腎盂積水無改善或加重，狹窄段無變化或較治療前狹窄加重。

2 結(jié)果

84例手術(shù)均順利，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間39～195 min，平均112 min。結(jié)石完全清除74例；10例殘余結(jié)石大小0.5～0.9 cm，其中4例行二期PCNL，6例行ESWL。術(shù)中8例集合系統(tǒng)黏膜出血致術(shù)野不清，5例盞頸撕裂，2例出血明顯，留置引流管后結(jié)束手術(shù)，行二期PCNL后治愈。6例術(shù)后出血，其中1例保守治療無效行超選擇腎動脈栓塞治愈，5例保守治療成功。術(shù)中及術(shù)后輸血8例。4例術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征，體溫最高38.1～39.2 ℃，及時調(diào)整抗生素3天后體溫降至正常，痊愈出院。所有患者均3個月后拔除雙J管。隨訪6個月～3年，平均14個月。術(shù)后復(fù)查B超、IVP或泌尿系CT，術(shù)后治愈71例，有效6例(患側(cè)腰部疼痛減輕，影像學(xué)顯示集合系統(tǒng)積水從5～12 cm減少為2～8 cm，無進一步加重)，無效4例(仍有腰部疼痛不適，1例伴有血尿，影像學(xué)顯示1例腎盂積水仍為術(shù)前的5 cm，2例腎盂積水分別加重2.2 cm和3.8 cm，1例腎盞積水加重1.5 cm，其中3例再次開放手術(shù)治愈，1例拒絕再次手術(shù))，失訪3例。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)處理腎或上段輸尿管結(jié)石已經(jīng)成為常規(guī)術(shù)式，可是在術(shù)中經(jīng)常會遇到合并上尿路狹窄的情況，增加了經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的難度，如果處理不恰當(dāng)，可導(dǎo)致手術(shù)失敗并發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。腎臟盞頸、UPJ、上段輸尿管發(fā)生狹窄常見原因為既往有開放手術(shù)或多次內(nèi)鏡手術(shù)史導(dǎo)致手術(shù)瘢痕形成，結(jié)石長期嵌頓或合并感染等。傳統(tǒng)的治療方案多為開放手術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，通過經(jīng)皮腎通道在處理結(jié)石的同時處理上尿路狹窄，創(chuàng)傷小，高效，可重復(fù)，是一種安全的微創(chuàng)治療方法[6]。

本組上尿路結(jié)石合并上尿路狹窄84例，其中僅29例術(shù)前發(fā)現(xiàn)上尿路狹窄，55例(65%)是手術(shù)中遇到的，這可能是術(shù)前結(jié)石負荷較大或較復(fù)雜，或腎功能欠佳，干擾了IVU或CTU對集合系統(tǒng)的完整顯示，另外可能是IVU或CTU顯示的輸尿管上段輕微狹窄，未能引起放射科或泌尿外科醫(yī)生的重視，導(dǎo)致術(shù)前漏診。我們體會：①術(shù)中處理上尿路狹窄應(yīng)在碎石清石完成的基礎(chǔ)上進行，這是手術(shù)的最后步驟，即使遇到必須經(jīng)過狹窄的集合系統(tǒng)才能處理結(jié)石的情況，也要先處理完其他比較容易清除的集合系統(tǒng)的結(jié)石。因為許多病例狹窄段一經(jīng)擴張或內(nèi)切開，就有可能發(fā)生上尿路撕裂或出血，導(dǎo)致手術(shù)難度加大。本組2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)狹窄的集合系統(tǒng)，急于擴張，導(dǎo)致盞頸撕裂出血，術(shù)野不清楚，終止手術(shù)，降低了碎石和清石的效率。②術(shù)中對狹窄程度的判斷影響治療的效果。狹窄程度不同，采用的處理方法也不同。我們采用斑馬導(dǎo)絲和輸尿管鏡通過情況，結(jié)合術(shù)中順行和逆行尿路造影進行大致判斷。術(shù)中有時判斷狹窄的長度較困難，需反復(fù)結(jié)合順行和逆行造影的情況來確定，文獻[7,8]報道集合系統(tǒng)狹窄段長度>1.5 cm內(nèi)鏡下處理療效欠佳，不建議行內(nèi)鏡下處理。本組術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)的狹窄長度均<1.5 cm。③術(shù)中發(fā)現(xiàn)上尿路狹窄后的處理方法，臨床報道[9，10]可有以下選擇：用鉤狀電刀行內(nèi)切開，或者用自制的電鉤、鈥激光行內(nèi)切開；用擴張的方法處理狹窄的集合系統(tǒng)，包括輸尿管導(dǎo)管擴張、金屬擴張器擴張、經(jīng)皮腎鏡筋膜擴張器擴張、氣囊導(dǎo)管擴張、可控性液壓擴張器擴張等。至于哪種方法療效確切、并發(fā)癥少，尚缺乏隨機對照研究比較。比較明確的是，在直視下行狹窄段切開時，應(yīng)切開整個狹窄段，并超過狹窄段上下緣約0.5 cm，深度為全層，見到腎周脂肪；行狹窄段擴張時，要求狹窄處可見裂痕，長度超過輸尿管狹窄環(huán)，深達脂肪層。本組4例集合系統(tǒng)完全閉鎖、8例集合系統(tǒng)狹窄斑馬導(dǎo)絲不能通過者，根據(jù)術(shù)中順、逆行造影的情況判斷切開的方向，7例用柱狀電極、3例用鈥激光將閉鎖的集合系統(tǒng)切開打通。1例UPJ嚴重狹窄者，術(shù)中判斷狹窄段非常短(<0.5 cm)，在直視下用氣壓彈道針直接打穿，然后用筋膜擴張器直接擴張。對于盞頸狹窄斑馬導(dǎo)絲可通過的30例，均用筋膜擴張器擴張，未進行內(nèi)切開。我們體會盞頸狹窄段比較短，一般<1.0 cm，使用筋膜擴張器簡單、安全，沒有過多增加手術(shù)的復(fù)雜性。我們不贊成用球囊擴張盞頸，因為球囊擴張盞頸不好監(jiān)測，易導(dǎo)致盞頸撕裂，可引起明顯出血干擾手術(shù)。對UPJ和輸尿管上段狹窄，根據(jù)穿刺通道的情況決定，如果皮腎通道和UPJ的角度合適，可考慮筋膜擴張器直接擴張；如果角度較小，可考慮球囊擴張。④對上尿路狹窄的擴張最好在X線監(jiān)視下進行，如果找不到狹窄的盞頸口或UPJ，處理起來相當(dāng)困難，術(shù)中無法判斷上尿路的整體情況。本組完全閉鎖4例，均先建立通道，3例盞頸閉鎖無法找到盞頸口，1例UPJ閉鎖找不到輸尿管開口，均通過順行和逆行造影相結(jié)合，大致判定狹窄的長度和方向。如果狹窄的尿路開口未閉鎖，可經(jīng)逆行輸尿管導(dǎo)管注射亞甲藍，可幫助尋找開口的位置。⑤術(shù)中可根據(jù)上尿路狹窄的不同部位，選擇順行擴張還是逆行擴張。盞頸狹窄最好順行擴張，如果皮腎通道和狹窄的盞頸是同一通道，則首先考慮順行擴張，如果皮腎通道和狹窄的盞頸不在同一通道，有時需要果斷穿刺狹窄的腎盞，另做一個通道，再順行擴張。一般如果盞頸狹窄明顯，腎盞積水也比較明顯，穿刺相對并不困難。如果經(jīng)皮腎鏡技術(shù)嫻熟，皮腎通道和狹窄腎盞的角度不是很小，可適當(dāng)考慮逆行擴張，但要注意盞頸撕裂的可能。斑馬導(dǎo)絲是擴張的關(guān)鍵，術(shù)中一定要保護好斑馬導(dǎo)絲，以免脫出或脫位，要在X線監(jiān)視下反復(fù)確定其位置。⑥關(guān)于引流管的放置，不同術(shù)者有不同的方法。我們結(jié)合文獻，對于盞頸狹窄，若穿刺的皮腎通道、狹窄的集合系統(tǒng)和腎盂在同一平面，留置F12以上引流管通過狹窄的盞頸到腎盂，引流管放置1個月后拔除；若穿刺的皮腎通道、狹窄的盞頸和腎盂不在同一平面，放置1根雙J管，在腎臟的頭端跨過狹窄段留置在腎盞內(nèi)，放置3個月后拔除。如果是UPJ狹窄或輸尿管上段狹窄，均放置2根雙J管，留置3個月后拔除。各種引流管放置的數(shù)量、部位、時間以及其與治療效果的關(guān)系，目前仍缺乏大宗的隨機對照研究，有待進一步探討。

本組隨訪6個月～3年，平均14個月，復(fù)查B超、IVP或泌尿系CT，依據(jù)影像學(xué)提示和術(shù)前相比，評估腎盂腎盞的積水改變情況，結(jié)合臨床癥狀的改變評價治療效果，治愈71例，有效6例，無效4例。

總之，經(jīng)皮腎鏡碎石取石過程中遇到上尿路狹窄，手術(shù)難度增加。只要遵循先處理結(jié)石，后處理狹窄的原則，采用內(nèi)切開、經(jīng)皮腎鏡擴張器或高壓球囊擴張等治療，多數(shù)可以得到很好的治療效果。

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(修回日期：2016-07-21)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Treatment Strategy and Curative Effect Analysis of Upper Urinary Tract Stenosis During Percutaneous Nephrolithotomy

GaoRui,MaoHouping,JiangTao,etal.

DepartmentofUrology,FirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350005,China

Correspondingauthor:MaoHouping,E-mail:maohouping@126.com

Objective To discuss the treatment strategy and curative effect analysis of upper urinary tract stenosis in the course of percutaneous nephrolithotomy. Methods A total of 6825 cases of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in our hospital from January 2002 to November 2015 were studied. During the operation, there were 84 cases of upper urinary tract stenosis, including 37 cases of renal calyx stenosis, 28 cases of ureteropelvic junction obstruction (UPJO), and 19 cases of upper ureteral stenosis. According to the location and degree of stenosis, we used different treatments. For 4 cases of complete atresia and 8 cases of near atesia with the Zebra Urological Guidewire failed passing through, a tunnel was made with holmium laser or cylindrical electrode and then the dilatation was completed with a nephroscope dilator in 9 cases or a high pressure balloon in 3 cases. For 45 cases of severe stenosis with the Zebra Urological Guidewire passing through successfully, the dilatation was completed with a nephroscope dilator in 34 cases or a high pressure balloon in 11 cases. For 27 cases of mild stenosis through which a ureteroscope failed to pass through, the dilatation was completed directly with a nephroscope dilator. Results The operations were completed successfully in all the 84 cases. No conversion to open surgery was required. The operation times was 39-195 min (mean, 112 min). Intraoperative field was not clear because of mucosal bleeding in 8 cases. Calyx neck rupture occurred in 6 cases. The operation was terminated in 2 cases because of bleeding. There was 1 case of postoperative renal hemorrhage, which was controlled with superselective renal artery embolization. All the patients were cured to discharge. The patients were followed up for 6-36 months (mean, 14 months). There were 71 cases of cure, 6 cases of effective, 4 cases of ineffective, and 3 cases of lost to follow-up. Conclusions To handle with upper urinary tract stenosis in the course of PCNL is complicated. The principle of "stone removal first, stenosis dilatation later" should be followed. It is safe and effective to utilize percutaneous nephroscope dilator or high pressure balloon dilatation.

Percutaneous nephrolithotomy; Upper urinary tract; Stenosis; Dilatation

A

1009-6604(2016)11-0973-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.004

2016-04-06)

* 通訊作者，E-mail：maohouping@126.com