李旭東，黃宜杰

(徐州市中心醫(yī)院，江蘇徐州221009)

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急性冠狀動脈綜合征患者PCI術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用替格瑞洛與替羅非班的療效及安全性

李旭東，黃宜杰

(徐州市中心醫(yī)院，江蘇徐州221009)

目的 觀察在急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用替格瑞洛與替羅非班的療效及安全性。方法 將108例ACS患者隨機(jī)分為對照組56例和觀察組52例。兩組均接受PCI術(shù)治療。對照組入院后即給予阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg口服，術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg、1次/d，替格瑞洛90 mg、2次/d；觀察組在此基礎(chǔ)上，PCI術(shù)中導(dǎo)絲通過靶病變后，向冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班10 μg/kg，3 min內(nèi)注射完畢，術(shù)中至術(shù)后24 h內(nèi)使用微量泵按0.15 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入替羅非班。分別于治療前及術(shù)后24 h檢測血小板聚集率(MPA)、肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)；記錄用藥期間不良反應(yīng)；術(shù)后6個月統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生的不良心血管事件。結(jié)果 與治療前比較，術(shù)后24 h兩組MPA、cTnI、CK-MB降低(P均<0.05)，觀察組以上指標(biāo)降低更明顯(P均<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組不良心血管事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 ACS患者PCI術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用替格瑞洛與替羅非班可明顯降低MPA，改善心肌損傷，降低不良心血管事件發(fā)生率，且安全性高。

急性冠狀動脈綜合征；替格瑞洛；替羅非班；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)常發(fā)生于老年患者，極易導(dǎo)致患者再缺血或死亡，嚴(yán)重危害患者的生命安全。當(dāng)前，經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)是治療此病的首選方法，但手術(shù)極有可能發(fā)生炎癥反應(yīng)或誘發(fā)心肌標(biāo)志物升高等風(fēng)險[1]。替格瑞洛是口服的新型環(huán)戊三唑嘧啶類抗血小板藥物，是一種可逆的、直接的血小板ADP受體P2Y12拮抗劑，起效速度較快。相關(guān)研究認(rèn)為，與氯吡格雷比較，替格瑞洛不僅不增加大出血的風(fēng)險，還能夠明顯降低ACS患者的病死率[2,3]。鹽酸替羅非班屬于非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的一種可逆性拮抗劑，能夠阻止纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合，從而阻斷血小板交聯(lián)，達(dá)到抗血小板聚集的作用[4]。本研究對ACS患者PCI術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用替格瑞洛及替羅非班的療效與安全性進(jìn)行觀察?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月～2015年1月本院收治的ACS患者108例，均符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，男56例、女52例，年齡50～77(63.52±6.88)歲；發(fā)病至入院時間1～5 h、平均3.46 h，ST段抬高型急性心肌梗死44例、非ST段抬高型急性心肌梗死40例、不穩(wěn)定型心絞痛24例，合并高血壓17例、高血脂13例、糖尿病12例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥50歲；胸痛反復(fù)發(fā)作時間≥30 min；心電圖有典型ST-T改變；肌鈣蛋白I(cTnI)>0.04 ng/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過PCI治療或冠狀動脈旁路手術(shù)者；嚴(yán)重肝、腎功能不全者；出凝血功能異常者；有精神疾病史者。將患者隨機(jī)分為對照組56例和觀察組52例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均行PCI術(shù)治療。患者取仰臥位，用2%利多卡因局部麻醉后經(jīng)皮穿刺右橈動脈行冠狀動脈造影，行PCI。對照組入院明確診斷后給予阿司匹林(德國拜耳醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：100 mg/片，批號：BJ13399)300 mg和替格瑞洛(阿斯利康制藥公司，規(guī)格：90 mg/片，批號：國藥準(zhǔn)字J20130020)180 mg口服，術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg、1次/d，替格瑞洛90 mg、2次/d。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上，PCI術(shù)中當(dāng)導(dǎo)絲通過靶病變后，向冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班(山東新時代藥業(yè)有限公司，規(guī)格：12.5 mg/支，批號：040140701)10 μg/kg，3 min內(nèi)注射完畢，術(shù)中至術(shù)后24 h內(nèi)使用微量泵按0.15 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入替羅非班。

1.3 指標(biāo)觀察 ①分別于治療前及術(shù)后24 h抽取兩組外周靜脈血，用比濁法檢測血小板聚集率(MPA)；用化學(xué)發(fā)光法測定cTnI、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。②觀察記錄兩組用藥期間不良反應(yīng)。③術(shù)后隨訪6個月，統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生的不良心血管事件(再發(fā)心絞痛、再次血管重建、非致死性心肌梗死、心源性死亡)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MPA、cTnI、CK-MB比較 治療前兩組MPA、cTnI、CK-MB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與治療前比較，術(shù)后24 h兩組MPA、cTnI、CK-MB降低(P均<0.05)，觀察組以上指標(biāo)降低更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后MPA、cTnI、CK-MB比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組同時間點(diǎn)比較，#P<0.05。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 用藥期間兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)(消化道出血、顱內(nèi)出血)。觀察組發(fā)生牙齦、皮膚黏膜輕微出血6例(11.54%)；對照組發(fā)生牙齦、皮膚黏膜輕微出血2例(3.57%)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪6個月，觀察組發(fā)生再發(fā)心絞痛1例、再次血管重建0例、非致死性心肌梗死2例、心源性死亡1例，總發(fā)生率為7.69%；對照組分別為7、1、9、1例，32.14%；兩組不良心血管事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

ACS發(fā)生后最重要的治療原則就是要改善冠狀動脈血流，挽救瀕臨死亡的心肌細(xì)胞、防止梗死面積的擴(kuò)大、減小心肌缺血面積、盡可能保護(hù)和維持心臟功能[6]。近年來，隨著介入治療在臨床的不斷應(yīng)用，與過去相比大大減少了不良心血管事件發(fā)生率，降低了患者的病死率[7]。并且隨著新一代藥物洗脫支架的應(yīng)用，PCI術(shù)后血管再狹窄的發(fā)生率降低。盡量避免PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生對于促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義[8]。影響PCI術(shù)后患者預(yù)后的另一個重要因素為支架內(nèi)血栓形成，這是導(dǎo)致再發(fā)心血管事件的重要原因[9,10]。

替格瑞洛是一種口服的新型環(huán)戊三唑嘧啶類抗血小板藥物，同氯吡格雷比較替格瑞洛具有以下優(yōu)勢：①不需要經(jīng)過代謝活化，能夠直接對P2Y12受體快速產(chǎn)生抑制效應(yīng)。②同P2Y12的結(jié)合為可逆性，停藥后循環(huán)中的血小板會很快恢復(fù)正常功能[11]。近期研究表明，在急性血栓形成后血小板處于高反應(yīng)狀態(tài)，替格瑞洛治療血小板高反應(yīng)性較氯吡格雷更加有效[12]。鹽酸替羅非班屬于非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa受體的一種可逆性拮抗劑，對血小板聚集、血栓形成的共同路徑起抑制作用。有關(guān)研究結(jié)果顯示，鹽酸替羅非班可以有效降低ACS和PCI術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率，并且預(yù)后好[9]。其機(jī)制為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa同受體結(jié)合的位置被精氨酸-甘氨酸-天門冬氨酸序列占有，阻止纖維蛋白原和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa相結(jié)合，從而阻斷血小板交聯(lián)，達(dá)到抗血小板聚集的作用，并且還能夠?qū)ρ“寮せ钸^程中釋放的大量炎癥因子以及縮血管物質(zhì)起抑制作用[13,14]。

急性心肌梗死患者梗死相關(guān)血管多存在血栓負(fù)荷，微血栓脫落可致遠(yuǎn)端血管栓塞或痙攣，造成慢血流或無復(fù)流，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。血小板激活釋放的血管活性物質(zhì)導(dǎo)致微循環(huán)功能下降，影響相關(guān)區(qū)域心肌細(xì)胞的再灌注。而PCI作為一種創(chuàng)傷性治療，可造成血管內(nèi)皮的損傷、微血栓形成、重要邊支血流受累，進(jìn)而造成心肌損傷，影響治療效果。本研究術(shù)后24 h觀察組MPA、cTnI和CK-MB水平均明顯低于對照組，表明替格瑞洛聯(lián)合替羅非班可以有效抑制血小板聚集，減小了局部血栓形成的概率，間接保護(hù)及促進(jìn)受損心肌的修復(fù)。隨訪期間觀察組不良心血管事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。提示替羅非班聯(lián)合替格瑞洛對各種刺激因素誘發(fā)的血小板聚集具有迅速而強(qiáng)大的抑制作用，進(jìn)而抑制血小板聚集誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮和心肌細(xì)胞的損傷進(jìn)程，改善心肌微循環(huán)，提高心肌血流的再灌注，減少不良心血管事件。

有研究結(jié)果顯示，盡管替格瑞洛組的主要出血發(fā)生率與氯吡格雷組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其非冠狀動脈旁路移植術(shù)相關(guān)的主要出血發(fā)生率較高[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組未發(fā)生嚴(yán)重出血事件。說明替格瑞洛聯(lián)合鹽酸替羅非班治療ACS安全有效。

總之，ACS患者PCI術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用替格瑞洛、替羅非班，可明顯降低MPA，改善心肌損傷，降低不良心血管事件發(fā)生率，且安全性好，值得借鑒。

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