李彥輝，劉寶順，張嘉熙，劉晶，趙佩亮，楊璇

(保定市第一醫(yī)院，河北保定071000)

?

下肢動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療高危糖尿病足的效果及安全性

李彥輝，劉寶順，張嘉熙，劉晶，趙佩亮，楊璇

(保定市第一醫(yī)院，河北保定071000)

目的 觀察下肢動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療高危糖尿病足的臨床療效及安全性。方法 將74例高危糖尿病足患者隨機(jī)分為兩組各37例，對照組給予常規(guī)貝前列腺素鈉、西洛他唑、鹽酸二甲雙胍腸溶片、甲鈷胺、川芎嗪保守治療12周。觀察組采用球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療。使用多普勒診斷系統(tǒng)測定兩組治療前、治療12周踝肱指數(shù)(ABI)、搏動指數(shù)(PI)，測定下肢足背動脈血流速度；記錄兩組治療前及治療12周最大無痛行走距離；治療2周，用CT血管造影檢查評價血管再通情況，記錄截肢率、潰瘍愈合率、潰瘍愈合時間；記錄治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與治療前比較，兩組ABI、PI、足背動脈血流速度、無痛最大行走距離均改善(P均<0.05)，觀察組改善更明顯(P均<0.05)。觀察組血管再通率、截肢率、潰瘍愈合率、潰瘍愈合時間均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。兩組治療后肝腎功能、凝血功能和血尿常規(guī)均未見異常。結(jié)論 下肢動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)可改善高危糖尿病足患者的血流動力學(xué)，恢復(fù)下肢動脈血供，促進(jìn)潰瘍愈合，且有較高的安全性。

糖尿病足，高危；下肢動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)；治療效果；安全性

糖尿病足是糖尿病患者的常見并發(fā)癥之一，因合并神經(jīng)病變及不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成或深部組織破壞，其致殘性已經(jīng)成為一個重要的社會問題[1]。隨著近些年糖尿病發(fā)病率的不斷增加，高危糖尿病足人群不斷擴(kuò)大，對其治療方案的選擇也成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[2]。下肢動脈血管病變是糖尿病足的高危因素，因此臨床治療的關(guān)鍵是改善其血供[3]。本研究對下肢動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療高危糖尿病足的臨床療效及安全性進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月～2016年2月本院收治的高危糖尿病足患者74例，男42例、女32例，年齡49～81(65.34±3.44)歲，糖尿病病程7～32(10.72±1.03)年，下肢血管病變病程1～9(2.83±0.32)年?；颊咴\斷均符合《中國糖尿病防治指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，且存在糖尿病足高危因素，即至少合并下列1項(xiàng)：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病下肢血管病變及高血壓、冠心病、高血脂、腦中風(fēng)后遺癥等；且經(jīng)下肢超聲、CT血管造影(CTA)檢查確診，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)以下動脈狹窄或閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢動脈嚴(yán)重狹窄、免疫或凝血功能異常、嚴(yán)重慢性疾病、并發(fā)炎癥感染、造影劑過敏或有治療禁忌證者等。將患者隨機(jī)分為觀察組與對照組各37例，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 治療方法 對照組給予常規(guī)藥物治療。貝前列腺素鈉40 μg/次口服，3次/d；西洛他唑100 mg/次口服，2次/d；鹽酸二甲雙胍腸溶片0.25 g/次餐前服用，2次/d；甲鈷胺500 μg/次口服，1次/d；川芎嗪0.24 g加入250 mL生理鹽水靜脈滴注，1次/d；治療12周。觀察組采用球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療?；颊呦?、麻醉后于數(shù)字血管造影下采用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)健側(cè)股動脈逆行穿刺并插入導(dǎo)管鞘(4F或6F)，于數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下至患側(cè)下肢動脈，確定病變血管的狹窄位置、范圍及側(cè)支供血情況。造影成功后由導(dǎo)管鞘側(cè)壁注入肝素使全身肝素化后撤出造影導(dǎo)管，換球囊導(dǎo)管，對膝關(guān)節(jié)以下狹窄動脈血管使用直徑3～5 cm的球囊進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張壓力8～12 kPa，每次擴(kuò)張30 s。效果不滿意者可重復(fù)擴(kuò)張，但不超過3次。擴(kuò)張結(jié)束后重復(fù)造影觀察下肢病變血管情況，注意觀察有無內(nèi)膜損傷、夾層等。手術(shù)完成后拔出導(dǎo)管鞘，使用封堵器局部壓迫,用紗布包扎穿刺點(diǎn)。術(shù)后囑患者24 h內(nèi)制動患肢。術(shù)后當(dāng)日給予氯吡格雷300 mg口服，次日改為75 mg/次，1次/d；拜阿司匹林100 mg/次，1次/d，長期服用。

1.3 指標(biāo)觀察 ①血流動力學(xué)指標(biāo)檢測：分別于治療前、治療12周采用多普勒診斷系統(tǒng)測定兩組踝肱指數(shù)(ABI)、搏動指數(shù)(PI)，測定下肢足背動脈血流速度。②記錄兩組治療前及治療12周最大無痛行走距離。③治療2周，用CTA檢查評價血管再通情況，記錄截肢率、潰瘍愈合率、潰瘍愈合時間。④記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 與治療前比較，兩組ABI、PI、足背動脈血流速度均改善(P均<0.05)，觀察組改善更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：與對照組同時間點(diǎn)比較，aP<0.05；與同組治療前比較，bP<0.05。

2.2 兩組治療前后無痛最大行走距離比較 觀察組治療前、治療12周無痛最大行走距離分別為(493.23±23.22)、(844.02±37.44)m，對照組分別為(482.45±17.34)、(668.93±28.39)m；與治療前比較，治療12周兩組無痛最大行走距離均延長(P均<0.05)，觀察組延長更明顯(P<0.05)。

2.3 兩組血管再通率、截肢率和潰瘍愈合率、潰瘍愈合時間比較 治療2周，觀察組血管再通率、截肢率、潰瘍愈合率、潰瘍愈合時間分別為89.19%(33/37)、18.92%(7/37)、72.97%(27/37)、(40.56±4.12)d，對照組分別為45.95%(17/37)、51.35%(19/37)、54.05%(20/37)、(56.98±4.55)d，兩組以上指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組治療12周肝腎功能、凝血功能和血尿常規(guī)均未見異常。

3 討論

糖尿病足又被稱為糖尿病肢端壞疽，是糖尿病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因其合并神經(jīng)病變及不同程度末梢血管病變而致其下肢感染、潰瘍或深部組織破壞，具有致殘性，截肢率高；且長期糖尿病引起的慢性炎癥或潰瘍及局部神經(jīng)營養(yǎng)障礙，導(dǎo)致血管微循環(huán)調(diào)節(jié)功能減退，促使該部位微血管內(nèi)血栓形成，如此惡性循環(huán)會進(jìn)一步加重患者病情[5]。研究認(rèn)為，糖尿病足患者血管病變多在膝關(guān)節(jié)以下，包括脛前動脈、脛后動脈、腓動脈及分支，且累及下肢雙側(cè)支動脈，因動脈狹窄或完全閉塞而導(dǎo)致足部缺血、皮膚潰瘍，累及范圍廣，呈階段性分布[6]。本研究的主要目的是探索下肢動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療高危糖尿病足的臨床療效及應(yīng)用安全性，為臨床治療提供借鑒和參考，并為其臨床推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。對高?；颊叩暮Y查主要包括：并發(fā)周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、自主神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病下肢血管病變及合并高血壓、冠心病、高血脂、腦中風(fēng)后遺癥等[7]。

糖尿病足目前尚無根治方法，臨床以積極控制感染、重建下肢血運(yùn)為主要治療原則。傳統(tǒng)保守治療可暫時緩解患者癥狀，但不能逆轉(zhuǎn)動脈狹窄或閉塞，難以取得遠(yuǎn)期臨床效果[8]。另外患者動脈硬化病變廣泛，其下肢及足部動脈狹窄、閉塞，而供血的側(cè)支動脈尚未形成，上述因素均會增加外科移植血管手術(shù)風(fēng)險，增加治療費(fèi)用，但手術(shù)療效欠佳，多數(shù)患者仍需要截肢[9]。介入治療的原理為球囊擴(kuò)張，以人工形成動脈血流通道。傳統(tǒng)的介入治療因受介入器械的限制，局限于大、中動脈病變的治療。而隨著介入技術(shù)的不斷改進(jìn)和器械的不斷發(fā)展，因下肢動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)微創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)、風(fēng)險小、患者負(fù)擔(dān)少等優(yōu)點(diǎn)，使其在糖尿病足治療中逐漸得到推廣，尤其是下肢動脈閉塞專用球囊直徑小、順應(yīng)性高，與長支架聯(lián)合應(yīng)用，對膝關(guān)節(jié)以下的中小動脈介入治療成為現(xiàn)實(shí)；且能減少對血管內(nèi)皮的損傷，極大改善患者下肢動脈血液供應(yīng)，降低患者截肢率，或降低截肢平面，提高手術(shù)成功率，改善患者預(yù)后。但作為一項(xiàng)微創(chuàng)新技術(shù)，對球囊、支架等器械的要求較高；且需要手術(shù)醫(yī)生熟練操作以減少血管壁損傷，提高患者耐受性[10]。

本研究觀察組使用下肢動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療高危糖尿病足。治療后患者血流動力學(xué)指標(biāo)ABI、PI、足背動脈血流速度均較治療前和對照組改善，且治療后無痛最大行走距離增加，患者血管再通率、潰瘍愈合率提高，而截肢率降低，潰瘍愈合時間縮短?？梢姡轮珓用}球囊擴(kuò)張成形術(shù)通過人工形成動脈血流通道，分離狹窄硬化內(nèi)膜，使狹窄或閉塞動脈再通，并建立有效的側(cè)支循環(huán)，改善血液供給。微循環(huán)閉塞是發(fā)生壞疽、潰瘍的最直接原因，而糖尿病足患者下肢動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)最關(guān)鍵是中小動脈再通，以改善微循環(huán)血供，以促進(jìn)足部潰瘍愈合。兩組患者治療后肝腎功能、凝血功能和血尿常規(guī)均未發(fā)現(xiàn)異常，說明下肢動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療高危糖尿病足安全性高。糖尿病足的介入治療并不是所有血管都需要開通，而是對血管造影顯示節(jié)段性狹窄或閉塞的血管，開通才更有臨床意義。引入球囊擴(kuò)張狹窄病變血管，且在血管開通后應(yīng)使球囊保持一定壓力，才能保證不會再發(fā)生閉塞，避免復(fù)發(fā)。

總之，下肢動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療高危糖尿病足療效顯著，可改善血流動力學(xué),恢復(fù)下肢動脈血供，促進(jìn)潰瘍愈合，減少截肢風(fēng)險，且有較高的安全性。但作為一項(xiàng)微創(chuàng)新技術(shù)對手術(shù)器械和操作技術(shù)均有較高的要求，且治療費(fèi)用高，因此應(yīng)根據(jù)患者病情及接受情況選擇應(yīng)用。

[1] 徐谷根，肖承江，尹卓娜，等.下肢動脈球囊成形術(shù)治療糖尿病足的臨床研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3(10)：186-188.

[2] 王月東，李任飛，楊坡，等.DEEP球囊介入治療糖尿病足的臨床療效評估[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13(19)：3665-3670.

[3] 高宗根，殷世武，項(xiàng)廷淼，等.膝下動脈球囊擴(kuò)張術(shù)治療糖尿病足的臨床療效觀察[J].安徽醫(yī)藥，2013，34(12)：1773-1775.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013版)[J].中華糖尿病雜志，2014，88(11)：1227-1245.

[5] 張瑞，童強(qiáng)，徐靜，等.經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療糖尿病下肢動脈血管病變的臨床療效觀察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2016，25(1)：21-24.

[6] 鄭春艷，楊玉金，文玉梅，等.經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療糖尿病足的圍術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2016，17(1)：62-64.

[7] 劉慶文，劉西平，李萱，等.經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在糖尿病足治療中的應(yīng)用[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14(12)：1248-1251.

[8] 王玨，吳正陽，朱悅琦，等.使用長球囊行膝下血管成形術(shù)治療糖尿病嚴(yán)重下肢缺血的回顧性分析[J].介入放射學(xué)雜志，2011，20(3)：191-195.

[9] 郭曉華，張焱，胡憲清，等.微球囊擴(kuò)張成形術(shù)在膝下動脈閉塞性疾病治療中的初步應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21(5)：421-424.

[10] 李曉輝，李勇，車建波，等.髂動脈支架聯(lián)合球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)與人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床比較[J].中國普通外科雜志，2013，22(6)：783-786.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.37.024

R587.2

B

1002-266X(2016)37-0072-03

2016-07-15)