孫正凱，魏進(jìn)，韓玉亭

(昌邑市人民醫(yī)院，山東昌邑261300)

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動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對2型糖尿病患者強(qiáng)化治療中血糖波動(dòng)監(jiān)測的價(jià)值

孫正凱，魏進(jìn)，韓玉亭

(昌邑市人民醫(yī)院，山東昌邑261300)

目的 探討動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)對2型糖尿病(T2DM)患者強(qiáng)化治療中血糖波動(dòng)監(jiān)測的價(jià)值。方法 將40例T2DM患者隨機(jī)分為觀察組與對照組各20例。患者于入院第1天分別采用CGMS監(jiān)測血糖、常規(guī)八點(diǎn)法檢測指尖血糖，比較兩種檢測方法的低血糖檢出率；根據(jù)指尖血糖將患者分為血糖低水平組、血糖中等水平組、血糖高水平組，用Pearson相關(guān)分析兩種檢測方法所測血糖值的關(guān)系。入院第2天佩戴胰島素泵進(jìn)行強(qiáng)化治療，共治療7 d。治療期間，觀察組用CGMS監(jiān)測血糖72 h后用常規(guī)八點(diǎn)法檢測指尖血糖，治療第7天行CGMS監(jiān)測24 h；對照組用常規(guī)八點(diǎn)法檢測指尖血糖，治療第7天行CGMS監(jiān)測24 h。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素泵劑量。記錄治療前、治療第7天兩組CGMS參數(shù)：24 h平均血糖值(MBG)及其標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、血糖曲線下面積(AUC)、日內(nèi)血糖平均漂移幅度(MAGE)、日內(nèi)血糖平均絕對差(MODD)。結(jié)果 治療前，CGMS與常規(guī)八點(diǎn)法的低血糖檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血糖低水平組、血糖中等水平組、血糖高水平組SMBG與常規(guī)八點(diǎn)法所測血糖水平呈正相關(guān)(r分別為0.68、0.87、0.93，P均<0.05)。治療第7天兩組MBG、SD、AUC、MAGE、MODD較治療前下降(P均<0.05)，且觀察組SD、AUC、MAGE、MODD低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 采用CGMS對T2DM患者強(qiáng)化治療中的血糖波動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測，可提高低血糖檢出率，優(yōu)化治療效果。

2型糖尿??；動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)；胰島素泵

血糖波動(dòng)是指機(jī)體血糖在一定時(shí)間內(nèi)變化的離散趨勢，血糖波動(dòng)大的患者比持續(xù)高血糖患者更易發(fā)生并發(fā)癥。但每日數(shù)次指尖毛細(xì)血管血糖檢測較難準(zhǔn)確評估2型糖尿病(T2DM)患者血糖波動(dòng)情況。動(dòng)態(tài)血糖檢測系統(tǒng)(CGMS)可持續(xù)監(jiān)測受試者血糖波動(dòng)情況，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[1,2]。本研究對T2DM患者進(jìn)行胰島素泵強(qiáng)化治療(CSⅡ)的同時(shí)，采用CGMS及血糖儀常規(guī)八點(diǎn)法對血糖進(jìn)行監(jiān)測，探討CGMS對血糖波動(dòng)監(jiān)測的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月～2016年3月本院收治的T2DM患者40例，男21例、女19例，年齡(48±12.8)歲，病程1～20年，均符合1999年WHO有關(guān)T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除糖尿病酮癥或酮癥酸中毒、高滲性昏迷、嚴(yán)重肝腎疾病患者等。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各20例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 血糖監(jiān)測方法 兩組均于入院第1天(治療前)佩戴CGMS儀(美國美敦力公司)監(jiān)測血糖，同時(shí)采用美國強(qiáng)生血糖儀用常規(guī)八點(diǎn)法(三餐前、三餐后2 h、睡前和凌晨3點(diǎn))檢測指尖血糖，根據(jù)指尖血糖水平分為血糖低水平組(<4.4 mmol/L)、血糖中等水平組(4.4～10 mmol/L)和血糖高水平組(>10 mmol/L)[4]。CGMS儀佩戴方法：取上臂肱二頭肌下端外側(cè)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，利用助針器將血糖感應(yīng)探頭垂直穿刺入皮下組織，取出探頭內(nèi)針芯，用透明敷貼固定，將探頭連接血糖記錄儀并進(jìn)行調(diào)試。CGMS儀每5分鐘儲存1個(gè)血糖平均值，24 h共記錄288個(gè)血糖值并下載1次血糖變化圖譜。佩戴CGMS儀期間將每天4次(三餐前、睡前血糖)指尖血糖數(shù)據(jù)輸入CGMS進(jìn)行校正。兩組均于入院第2天佩戴胰島素泵進(jìn)行CSⅡ。根據(jù)患者入院時(shí)血糖情況設(shè)定胰島素泵(Minimed712型，美國美敦力公司)的初始劑量，泵內(nèi)所用胰島素為短效胰島素類似物(門冬胰島素，丹麥諾和諾德公司)，共治療7 d。觀察組CSⅡ期間繼續(xù)采用CGMS監(jiān)測血糖，12 h下載1次數(shù)據(jù)，根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)整治理方案，連續(xù)監(jiān)測72 h改用常規(guī)八點(diǎn)法測定指尖血糖，治療第7天行CGMS監(jiān)測24 h；對照組CSⅡ期間用常規(guī)八點(diǎn)法測定指尖血糖，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整治療方案，治療第7天行CGMS監(jiān)測24 h。采用CGMS自帶的Software3.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄治療前CGMS與常規(guī)八點(diǎn)法的低血糖檢出率。低血糖定義：血糖<3.9 mmol/L。②記錄治療前、治療第7天兩組CGMS參數(shù)：24 h平均血糖值(MBG)及其標(biāo)準(zhǔn)差(SD)；血糖曲線下面積(AUC)，即探頭測得的血糖曲線與目標(biāo)血糖曲線之間的面積；日內(nèi)血糖平均漂移幅度(MAGE)，即根據(jù)第1個(gè)有效波動(dòng)的方向統(tǒng)計(jì)血糖異常波動(dòng)幅度的平均值；日內(nèi)血糖平均絕對差(MODD)，即兩個(gè)連續(xù)24 h監(jiān)測期間測定值間的平均絕對差[3]。

2 結(jié)果

2.1 治療前CGMS與常規(guī)八點(diǎn)法的低血糖檢出率

比較 治療前，40例T2DM患者采用CGMS檢出低血糖12例(30%)，其中無癥狀性低血糖8例(20%)；采用常規(guī)八點(diǎn)法檢出低血糖4例(10%)，其中無癥狀性低血糖2例(5%)。二者低血糖檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 CGMS與常規(guī)八點(diǎn)法所測血糖水平的關(guān)系 不同血糖水平患者CGMS與常規(guī)八點(diǎn)法所測的血糖值見表1。經(jīng)Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血糖低水平組、血糖中等水平組、血糖高水平組SMBG與常規(guī)八點(diǎn)法所測血糖水平呈正相關(guān)(r分別為0.68、0.87、0.93，P均<0.05)。

表1 不同血糖水平患者CGMS與常規(guī)八點(diǎn)法所測的血糖水平比較

2.3 觀察組與對照組治療前后CGMS參數(shù)比較 治療第7天兩組MBG、SD、AUC、MAGE、MODD較治療前明顯下降(P均<0.05)，且觀察組SD、AUC、MAGE、MODD低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后CGMS參數(shù)比較

3 討論

持續(xù)性高血糖和血糖波動(dòng)是導(dǎo)致糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的主要因素[5]。血糖波動(dòng)較持續(xù)性高血糖更能增強(qiáng)蛋白激酶C-β的活性，導(dǎo)致氧自由基生成過多，加劇氧化應(yīng)激[6]。氧化應(yīng)激是引起糖尿病患者微血管和大血管并發(fā)癥的共同通路，氧化應(yīng)激加重，加速了糖尿病慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生。對于部分T2DM患者，短期CSⅡ可使胰島素分泌第一時(shí)相得到不同程度的恢復(fù)，胰島β細(xì)胞功能得到改善。但CSⅡ易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，從而引起血糖波動(dòng)，使心腦血管事件明顯增加。故CSⅡ期間，血糖監(jiān)測十分重要，是調(diào)整胰島素劑量的主要依據(jù)。

糖尿病患者的血糖波動(dòng)很難得到有效控制，其原因可能與監(jiān)測手段有關(guān)。傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測方法如靜脈抽血檢測及指尖毛細(xì)血管血糖檢測均無法全面反映患者的血糖波動(dòng)。糖化血紅蛋白(HbA1c)能反映近3個(gè)月來的平均血糖水平，是常用的反映血糖控制程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但HbA1c對治療方案調(diào)整后的評估存在“延遲效應(yīng)”，不能精確反映患者低血糖及血糖波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。CGMS作為一種更準(zhǔn)確、全面的血糖監(jiān)測手段，近年來在國內(nèi)外被廣泛地應(yīng)用于臨床。CGMS通過持續(xù)監(jiān)測24 h血糖，能夠及時(shí)了解血糖波動(dòng)，方便醫(yī)生對降糖方案做出更為準(zhǔn)確的調(diào)整，特別能為胰島素泵的基礎(chǔ)量和餐前大劑量的調(diào)整提供參考[7]。

CGMS由血糖探頭、血糖記錄儀、信息提取器、分析軟件四部分組成，通過在皮下置入血糖感受芯片感應(yīng)組織液間的葡萄糖濃度而反應(yīng)血糖水平，血糖記錄儀通過導(dǎo)線與探頭連接，每10秒接收1次電信號，每5分鐘儲存1個(gè)平均值，每天自動(dòng)記錄288個(gè)監(jiān)測值，形成血糖曲線，能夠精確地觀察到連續(xù)的血糖波動(dòng)情況，檢測出傳統(tǒng)血糖檢測方法難以發(fā)現(xiàn)的無癥狀低血糖，避免了低血糖誘發(fā)的心腦血管意外等導(dǎo)致的不可逆損傷[8]，也為臨床治療提供可靠的監(jiān)測信息，從而更準(zhǔn)確地調(diào)整治療方案。由于CGMS監(jiān)測到的是組織液間的葡萄糖濃度而非靜脈血糖或指尖毛細(xì)血管血糖值，故要錄入至少4次指尖血糖值以校正其數(shù)據(jù)[9]。現(xiàn)多將每日多次指尖血糖值輸入CGMS進(jìn)行校正。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測指南認(rèn)為，將每日4次指尖血糖值輸入CGMS進(jìn)行校對是絕對必要的[10]，且最好選擇血糖相對較穩(wěn)定的時(shí)間段(三餐前及睡前)采集指端血糖值，可提高CGMS的準(zhǔn)確度。另外，因?yàn)镃GMS監(jiān)測的是組織液間的血糖濃度，故將其所測血糖值與指端血糖值進(jìn)行比較，以判斷CGMS的準(zhǔn)確性。有研究證實(shí)，指尖血糖檢測與CGMS監(jiān)測的血糖值具有顯著相關(guān)性[11，12]。本研究相關(guān)性分析顯示，不同血糖水平狀態(tài)下動(dòng)態(tài)血糖與指尖血糖值均具有相關(guān)性,尤其是在高、中等血糖水平狀態(tài)下相關(guān)性更強(qiáng)，提示CGMS監(jiān)測血糖準(zhǔn)確、有效。

CGMS每天監(jiān)測288次血糖并繪制血糖圖，從而準(zhǔn)確顯示血糖漂移變化趨勢并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，指導(dǎo)治療，以減少血糖波動(dòng)。評估血糖波動(dòng)的指標(biāo)很多，最具代表性的是MAGE。MAGE是評估日內(nèi)血糖穩(wěn)定性的精確參數(shù)，根據(jù)第1個(gè)有效波動(dòng)的方向統(tǒng)計(jì)血糖異常波動(dòng)幅度的平均值。MAGE評估受試者大于1個(gè)SD、主要與進(jìn)餐相關(guān)的血糖波動(dòng)幅度，是評估日內(nèi)血糖波動(dòng)變化的精確參數(shù)，被公認(rèn)為反映血糖波動(dòng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13]。其可體現(xiàn)患者血糖的最大偏移，可對患者血糖變異性指標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)評價(jià)[14]。沈莉敏等[15]研究結(jié)果顯示，CGMS監(jiān)測組的低血糖檢出率明顯高于指尖血糖監(jiān)測組，尤其是無感知性低血糖的比例高達(dá)65%，提示CGMS可以更好地監(jiān)測低血糖的發(fā)生。而陳麗[16]的研究結(jié)果顯示，CGMS 監(jiān)測組的低血糖發(fā)生率比指尖血糖監(jiān)測組低。這可能因?yàn)镃GMS監(jiān)測期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)有低血糖發(fā)生趨勢后及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，從而更好地減少了低血糖的發(fā)生，這與沈莉敏的研究并不矛盾。本研究發(fā)現(xiàn)，CGMS 能發(fā)現(xiàn)SMBG不能準(zhǔn)確捕檢出的低血糖，可作為監(jiān)測無癥狀低血糖的有效方法；且根據(jù) CGMS監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)CSⅡ后，患者血糖波動(dòng)幅度變小，表現(xiàn)為MAGE、SD等下降，原因?yàn)楦鶕?jù)CGMS監(jiān)測的血糖曲線及時(shí)調(diào)整了胰島素泵的基礎(chǔ)率和餐前大劑量的用量，減少了低血糖的發(fā)生，從而能更平穩(wěn)地控制血糖。提示CGMS能很好地降低血糖控制所帶來的低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，使胰島素泵CSⅡ更為安全、有效。

CGMS 可較全面地了解T2DM患者血糖水平波動(dòng)的特征，尤其對無癥狀低血糖的發(fā)現(xiàn)具有優(yōu)勢；根據(jù)CGMS監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床治療，做到真正意義上的平穩(wěn)、精細(xì)降糖，減少血糖波動(dòng)，對糖尿病患者的治療具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

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2016-05-18)