李宏，高建龍，朱能，胡建華，張新華

(湖北省腫瘤醫(yī)院，武漢430079)

?

肝功能Child B級肝癌患者射頻消融術(shù)后應用人血白蛋白的效果觀察

李宏，高建龍，朱能，胡建華，張新華

(湖北省腫瘤醫(yī)院，武漢430079)

目的 觀察經(jīng)射頻消融術(shù)治療的肝功能Child B級肝癌者術(shù)后應用白蛋白的效果。方法 選擇經(jīng)射頻消融術(shù)治療的肝功能Child B級肝癌患者41例，隨機分為觀察組21例及對照組20例，兩組均行射頻消融術(shù)治療，觀察組術(shù)后當天及第1、2天給予20%人血白蛋白10 g靜脈滴注，1次/d，對照組術(shù)后不補充白蛋白。比較兩組術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天ALT、AST、血清白蛋白水平；比較兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時間。結(jié)果 術(shù)后觀察組未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，均順利出院，術(shù)后住院時間(8.29±0.88)d；對照組出現(xiàn)不同程度腹水10例，住院時間(10.6±2.35)d；兩組住院時間比較，P<0.05。手術(shù)前后兩組間ALT、AST比較，P均>0.05；術(shù)前及術(shù)后第1天血清白蛋白水平比較，P均>0.05；術(shù)后第3、5天兩組血清白蛋白水比較，P均<0.05。結(jié)論 經(jīng)射頻消融術(shù)治療的肝功能Child B級肝癌者術(shù)后應用白蛋白可明顯提高其血清白蛋白水平，降低腹水發(fā)生的風險，且對肝功能恢復無影響。

肝腫瘤；射頻消融術(shù)；白蛋白；肝功能；Child B級；腹水

人血白蛋白是一種帶負電荷的血清蛋白，相對分子質(zhì)量66.5，主要在肝細胞內(nèi)合成[1]，其對維護血漿滲透壓起重要作用。我國70%的原發(fā)性肝癌在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者白蛋白的合成及功能均較正常人差[2,3]，易發(fā)生低蛋白血癥，導致腹水。手術(shù)及射頻消融術(shù)治療均為肝癌根治性治療方式[4,5]，因射頻消融術(shù)治療腹部創(chuàng)傷小，屬微創(chuàng)，越來越多的患者選擇其替代手術(shù)治療。但關(guān)于射頻消融術(shù)治療對于肝臟合成白蛋白功能的影響，術(shù)后因低蛋白血癥出現(xiàn)腹水等并發(fā)癥的情況少有研究。本研究對經(jīng)射頻消融術(shù)治療的肝功能Child B級肝癌者術(shù)后應用白蛋白效果進行觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年3月～2014年3月本院收治的肝癌患者41例，男36例、女5例；血清白蛋白水平>30 g/L 39例，≤30 g/L 2例，且存在少量腹水，經(jīng)術(shù)前補充白蛋白、護肝、利尿治療后腹水消退并保持穩(wěn)定。入選標準：經(jīng)病理檢查確診為原發(fā)性肝癌；肝功能經(jīng)Child-Pugh分級評估為Child B級；巴塞羅那肝癌分期A期；腫瘤直徑<5 cm；均無肝性腦病。將患者隨機分為觀察組21例與對照組20例，兩組臨床資料比較具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均在連續(xù)硬膜外麻醉下行肝癌射頻消融術(shù)治療，術(shù)后給予護肝、抑酸等輔助治療，藥物及劑量一致。另外，觀察組術(shù)后當天及第1、2天給予20%人血白蛋白(武漢生物制品研究所)10 g同護肝藥物一起靜脈滴注，1次/d。術(shù)后第7天，對照組血清白蛋白<25 g/L或出現(xiàn)腹水、腹水仍呈增加趨勢等，予以靜脈補充白蛋白治療。

1.3 指標觀察 兩組術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天檢測肝臟轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)、血清白蛋白；記錄兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時間。

2 結(jié)果

術(shù)后觀察組未出現(xiàn)任何嚴重并發(fā)癥，均順利出院，術(shù)后住院時間(8.29±0.88)d；對照組出現(xiàn)不同程度腹水10例，術(shù)后第7天給予補充白蛋白、利尿劑等對癥治療，經(jīng)治療后待腹水消退后出院，住院時間(10.6±2.35)d；兩組住院時間比較，P<0.05。兩組術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天ALT、AST、血清白蛋白水平比較見表1。

3 討論

表1 兩組治療前后ALT、AST、血清白蛋白水平比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組同時間點比較，#P<0.05。

血清白蛋白主要在肝臟內(nèi)合成，其主要功能是維持人體膠體滲透壓、抗氧化及穩(wěn)定內(nèi)皮細胞。肝臟一般每天產(chǎn)生10～15 g白蛋白，在機體需求增加時，白蛋白合成量可增加至3～4倍[6]。研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者肝臟白蛋白合成明顯減少且合成的白蛋白功能明顯異常，無法正常維持膠體滲透壓[7,8]。當肝臟經(jīng)歷有創(chuàng)治療后，其血漿白蛋白量會進一步下降[9,10]。當血漿白蛋白量降至無法維持正常膠體滲透壓時，繼而產(chǎn)生腹水。白蛋白等生物制品存在受污染而引起疾病傳播的風險，且其價格昂貴，對于血清白蛋白水平正常的患者使用白蛋白可能增加腎臟負擔。如能根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷、患者肝功代償?shù)染唧w情況確定術(shù)后是否需使用白蛋白，不僅可加速患者術(shù)后恢復，而且可節(jié)約醫(yī)療資源。

Child-Pugh評分一直被認為是肝功能分級的金標準[11]，主要用于評估肝切除患者的預后，Child-Pugh評分A級患者肝功能儲備能力較好，對于創(chuàng)傷耐受力高，恢復能力強；B級患者肝臟儲備功能較A級患者差，對于創(chuàng)傷耐受力較弱，恢復能力較A級差。目前已有研究證實，對肝功能Child A級患者術(shù)后可不必補充白蛋白[9]，但對于肝功能Child B級肝癌患者，射頻消融術(shù)后是否需補充白蛋白國際上尚無統(tǒng)一標準，相關(guān)研究較少。

射頻消融術(shù)以創(chuàng)傷小、安全性高、可重復應用、可凝固滅活腫瘤等優(yōu)點在肝癌治療中的重要性日益凸顯，其與手術(shù)、肝移植同為肝癌治療的重要手段之一[12～14]。越來越多的早期肝癌患者選用射頻消融術(shù)治療。一般認為射頻消融術(shù)治療對患者創(chuàng)傷小，對肝臟的損傷較肝切除術(shù)小，但即使較小創(chuàng)傷亦可導致部分患者術(shù)后出現(xiàn)血清白蛋白下降、肝功能失代償、住院時間延長等情況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前及術(shù)后第1天兩組血清白蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義，但第3、5天比較差異有統(tǒng)計學意義，表明射頻消融術(shù)后血清白蛋白水平下降，主要因為手術(shù)、創(chuàng)傷所致肝合成白蛋白功能下降、白蛋白分解增多。觀察組通過補充外源性白蛋白可糾正術(shù)后低蛋白血癥。但有研究認為，肝切除術(shù)后血管通透性增加及白蛋白滲漏等因素為術(shù)后白蛋白下降的主要影響因素，因此認為即使補充白蛋白亦難以有效提升血清白蛋白水平[15]，該結(jié)果與本研究結(jié)果并不一致。原因可能為肝切除術(shù)所造成創(chuàng)傷較大，導致全身應激系統(tǒng)激活，全身炎癥反應使蛋白合成受到持續(xù)性抑制；其次，全身反應會引起血管通透性增高，血清白蛋白丟失增多[16～19]。相較于傳統(tǒng)手術(shù)，射頻消融術(shù)治療對機體創(chuàng)傷較小，白蛋白合成時間短，血管通透性增高所致白蛋白丟失少，這是射頻消融術(shù)的優(yōu)勢之一；另一方面，射頻消融術(shù)后患者恢復快，術(shù)后可早期恢復進食，肝切除術(shù)對于患者損傷較大，進食恢復時間晚。相關(guān)研究證實，術(shù)后早期進食者較腸外營養(yǎng)者血清白蛋白水平更高，且升高更為迅速[20]，這亦是射頻消融術(shù)的第二個優(yōu)勢，亦是本研究與肝切除術(shù)后白蛋白相關(guān)研究結(jié)果不同的原因之一。

本研究結(jié)果顯示，對照組中有10例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度腹水，而觀察組無一例出現(xiàn)術(shù)后腹水并。表明腹水的出現(xiàn)與低蛋白血癥存在密切關(guān)系，故認為創(chuàng)傷所致低蛋白血癥是引起腹水的主要因素之一。該結(jié)果證實，術(shù)后及時補充白蛋白能有效預防因低蛋白血癥所致腹水的發(fā)生。而補充外源性白蛋白后，兩組術(shù)后第5天肝功能指標無統(tǒng)計學差異。對照組因出現(xiàn)了低蛋白血癥繼而出現(xiàn)腹腔積液的并發(fā)癥，進而需繼續(xù)住院治療，而使得住院時間較觀察組明顯延長。表明補充白蛋白并未對患者造成明顯不良反應，同時能縮短患者住院時間。

綜上所述，對肝功能Child B級肝癌患者經(jīng)射頻消融術(shù)治療后補充20%外源性人血白蛋白可有效改善術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生，顯著降低術(shù)后腹腔積液并發(fā)癥，并明顯縮短患者住院時間。但對照組中仍有部分患者術(shù)后血清白蛋白輕度下降，未出現(xiàn)腹腔積液并發(fā)癥，說明單一依靠Child分級可能無法完全預測射頻消融術(shù)后肝臟合成白蛋白合成功能的變化，可能還需要結(jié)合吲哚青綠試驗以及其他指標共同判斷，以求更準確預測術(shù)后患者是否需補充白蛋白，進行更有針對性的治療。盡量減少患者使用白蛋白可能產(chǎn)生的風險，降低患者治療費用。

[1] He XM, Carter DC. Atomic structure and chemistry of human serum albumin[J]. Nature, 1992,358(6383):209-215.

[2] Mauro B, Carmen SR, Giacomo Z. Role of human albumin in the management of complications of liver cirrhosis[J]. Clin Exp Hepatol, 2014，4(4):302-311.

[3] Quinlan GJ, Martin GS, Evans TW. Albumin: biochemical properties and therapeutic potential[J]. Hepatology, 2005,41(6):1211-1219.

[4] 秦叔逵，樊嘉，沈峰.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)[J].臨床肝膽病雜志,2011,27(11)：1141-1159.

[5] Feng K. Ma KS. Value of radiofrequency ablation in the treatment of hepatocellular carcinoma[J]. World J Gastroenteml, 2014,20(20):5987-5998．

[6] Quinlan GJ, Martin GS, Evans TW. Albumin: biochemical properties and therapeutic potential[J]. Hepatology, 2005,41(16):1211-1219.

[7] Garcia-Martinez R, Caraceni P, Bernardi M, et al. Albumin: pathophysiologic basis of its role in the treatment of cirrhosis and its complications[J]. Hepatology, 2013,58(5):1836-1846.

[8] Arroyo V, Fernandez J. Pathophysiological basis of albumin use in cirrhosis[J]. Ann Hepatol, 2011,10(Suppl 1):S6-S14.

[9] 李權(quán)林,李敬東,徐威,等.肝癌肝切除術(shù)后持續(xù)低蛋白血癥的相關(guān)因素分析[J].中華消化外科雜志,2012,11(2):151-154.

[10] 鄧俠興,沈柏用,呂文杰,等.百特5%及25%人血白蛋白在肝臟、胰腺手術(shù)圍手術(shù)期應用的療效和安全性[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(3):192-195.

[11] 任貴兵，錢崇寬，趙端儀,等.D-山梨醇清除法補充吲哚氰綠潴留率和Child-pugh分級評估肝儲備功能[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15(4):271-273.

[12] Kudo M, Okanoue T. Management of hepatocellular carcinoma in Japan: consensus-based clinical practice manual proposed by the Japan Society of Hepatology[J]． Oncology, 2007,72(Suppl 1):2-15.

[13] Gong CG， Wang B， Zhan Q, et al. Analysis of incidence and influencing factors of systemic inflammatory response syndrome afterhepatectomy[J]. J Pharm Pract, 2012,30(5):361-364.

[14] Villanueva A， Hemandez-Gea V, Llovet JM. Medical therapies for hepatocellular carcinoma：a critical view of the evidence[J]. Nat Rev Gastmenteml Hepatol, 2013,10(1):34-42．

[15] 毛一雷,桑新亭,黃潔夫,等.肝臟手術(shù)后病人白蛋白臨床應用研究[J].中國實用外科雜志,2007,27(8):616-618.

[16] Li QL, Li JD, Xu W, et al. Factors related to continual hypopro-teinemia after hepatectomy for patients with hepatocellular carcinoma[J]. Chin J Digest Surg, 2012,11(2):151-154.

[17] Mendez CM, McClain CJ, Mamano LS. Albumin therapy in clinical practice[J]. Nutr Clin Praet, 2005,20(3): 314-320．

[18] Burroughs AK. Is the use of albumin of value in cirrhosis? The case is not so favour, or is there an alternative[J]. Dig Liver Dis, 2003,35(9):664-667.

[19] Moreau R, Valla DC, Durand-Zaleski I, et al. Comparison of out-come in patients with cirrhosis and ascites following treatment with albumin or a synthetic colloid: a randomised controlled pilot trail[J]. Liver Int, 2006,26(1):46-54．

[20] 商昌珍,張磊,余達成,等.術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)在肝細胞肝癌半肝切除患者中的應用價值[J].中華肝臟外科手術(shù)學，2013，2(5):298-301.

武漢市藥學會生物藥物學基金項目(201502004)。

張新華(E-mail：relaxing2008@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.37.022

R735.7

B

1002-266X(2016)37-0066-03

2016-06-10)