龍明錦，任和

(1遵義市第一人民醫(yī)院，貴州遵義563000；2遵義市第五人民醫(yī)院)

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無(wú)痛胃腸鏡檢查患者呼吸與循環(huán)系統(tǒng)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

龍明錦1，任和2

(1遵義市第一人民醫(yī)院，貴州遵義563000；2遵義市第五人民醫(yī)院)

目的 探討無(wú)痛胃腸鏡檢查患者呼吸與循環(huán)系統(tǒng)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。方法 選擇接受無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者1 281例，收集其臨床資料(性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、心血管系統(tǒng)疾病史、呼吸系統(tǒng)疾病史、異常氣道及糖尿病史、肝臟病史、腎臟病史)，記錄無(wú)痛胃腸鏡檢查術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)不良事件。采用單因素及Logistic多因素回歸分析呼吸與循環(huán)系統(tǒng)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 1 281例患者無(wú)痛胃腸鏡檢查術(shù)中及術(shù)后24 h共發(fā)生不良事件478例次，其中呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率4.92%，循環(huán)系統(tǒng)不良事件發(fā)生率為32.08%。經(jīng)單因素及Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示：年齡≥65歲、有吸煙史、肺部疾病史、打鼾病史是呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR分別為2.870、2.416、2.741、2.902，P均<0.05)；年齡≥65歲、有高血壓病史、心臟病史、肺部疾病史是循環(huán)系統(tǒng)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR分別為3.552、3.715、5.907、2.053，P均<0.05)。結(jié)論 無(wú)痛胃腸鏡檢查時(shí)，高齡、有吸煙史、肺部疾病史、打鼾病史是呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，高齡、有高血壓病史、心臟病史、肺部疾病史是循環(huán)系統(tǒng)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

胃腸鏡檢查；麻醉；呼吸系統(tǒng)不良事件；循環(huán)系統(tǒng)不良事件；危險(xiǎn)因素

胃腸鏡檢查是目前診斷消化道疾病的常用技術(shù)，隨著麻醉學(xué)技術(shù)的發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)療要求的提高，無(wú)痛胃腸鏡檢查因其無(wú)痛苦、患者依從性好，在臨床被越來(lái)越多的患者所接受[1]。無(wú)痛胃腸鏡檢查即在胃腸鏡檢查時(shí)應(yīng)用一種或多種對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用的麻醉或鎮(zhèn)靜藥物，使患者處于適度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行的胃腸鏡檢查。在檢查過(guò)程中常用的麻醉藥物為丙泊酚，相對(duì)安全。但無(wú)痛胃腸鏡檢查圍術(shù)期循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，尤其是在合并心肺基礎(chǔ)疾病的患者中更為常見(jiàn)[2,3]。本研究對(duì)在無(wú)痛胃腸鏡檢查術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的與胃腸鏡檢查、麻醉相關(guān)的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的異常反應(yīng)進(jìn)行分析，探討其危險(xiǎn)因素，為術(shù)前篩選高危人群、有效預(yù)防不良事件的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年7月～2016年2月遵義市第一人民醫(yī)院接受無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者1 281例，胃鏡檢查798例、腸鏡檢查483例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲患者；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者；有胃腸鏡檢查指征患者；麻醉師確認(rèn)可接受丙泊酚鎮(zhèn)靜患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18歲者；ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)者；困難氣道、睡眠呼吸暫停綜合征、嚴(yán)重胃排空障礙、急性消化道出血、神經(jīng)精神功能障礙患者；妊娠及哺乳期患者；對(duì)丙泊酚過(guò)敏患者?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 無(wú)痛胃腸鏡檢查 患者均給予無(wú)痛胃腸鏡檢查。檢查前給予鼻導(dǎo)管吸氧，檢查過(guò)程中監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度和無(wú)創(chuàng)右上臂血壓。經(jīng)右上肢外周靜脈通道靜滴乳酸鈉林格注射液，通過(guò)靜脈通道的三通接頭靜脈注射丙泊酚(誘導(dǎo)劑量1 mg/kg)和芬太尼(誘導(dǎo)劑量1 μg/kg)，觀察患者反應(yīng)30～60 s，根據(jù)患者反應(yīng)判斷是否需要補(bǔ)充劑量。術(shù)中根據(jù)患者反應(yīng)繼續(xù)追加丙泊酚。檢查完畢，將患者移至術(shù)后恢復(fù)室，監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓及脈氧飽和度。

1.3 不良事件及危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì) 記錄患者無(wú)痛胃腸鏡檢查術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的與胃腸鏡檢查、麻醉相關(guān)的呼吸系統(tǒng)(低氧血癥)、循環(huán)系統(tǒng)(心率波動(dòng)、血壓波動(dòng)、心律失常)及消化系統(tǒng)(胃腸穿孔、出血等)的異常反應(yīng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：脈氧飽和度低于95%診斷為低氧血癥；超出基礎(chǔ)心率20%診斷為心率波動(dòng)；超出基礎(chǔ)血壓20%診斷為血壓波動(dòng)。記錄患者各系統(tǒng)不良事件發(fā)生情況。收集患者臨床資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史；心血管系統(tǒng)疾病史：高血壓病史、心臟病史;肺部疾病史;打鼾病史、異常氣道(頜面頸部異常、牙齒異常)情況及糖尿病史，分析患者不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)痛胃腸鏡檢查不良事件發(fā)生情況 1 281例患者術(shù)中及術(shù)后24 h共發(fā)生不良事件478例次，其中呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率4.92%(63/1 281)，均為低氧血癥；循環(huán)系統(tǒng)不良事件發(fā)生率為32.08%(411/1 281)，其中心率波動(dòng)發(fā)生率18.03%(231/1 281)、血壓波動(dòng)發(fā)生率12.02%(411/1 281)、心律失常發(fā)生率2.03%(26/1 281)；胃穿孔1例、胃出血3例。

2.2 無(wú)痛胃腸鏡檢查患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件的危險(xiǎn)因素 單因素分析顯示，年齡≥65歲、BMI≥25 kg/m2、有吸煙史、肺部疾病史、打鼾病史是呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。經(jīng)Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示：年齡≥65歲、有吸煙史、肺部疾病史、打鼾病史是呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR分別為2.870、2.416、2.741、2.902，P均<0.05)。

表1 呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生的單因素分析

2.3 無(wú)痛胃腸鏡檢查患者發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)不良事件的危險(xiǎn)因素 經(jīng)單因素分析顯示：年齡≥65歲、BMI≥25 kg/m2、有吸煙史、飲酒史、高血壓病史、心臟病史、肺部疾病史、打鼾病史是循環(huán)系統(tǒng)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。經(jīng)Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示：年齡≥65歲、有高血壓病史、心臟病史、肺部疾病史是循環(huán)系統(tǒng)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR分別為3.552、3.715、5.907、2.053，P均<0.05)。

表2 循環(huán)系統(tǒng)不良事件發(fā)生的單因素分析

3 討論

無(wú)痛胃腸鏡檢查是通過(guò)鎮(zhèn)痛藥物的使用抑制受檢者的中樞神經(jīng),減輕其痛苦。臨床多采用丙泊酚復(fù)合芬太尼進(jìn)行麻醉，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果，但圍術(shù)期循環(huán)和呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生時(shí)有報(bào)道，特別是存在心肺基礎(chǔ)疾病的患者更為常見(jiàn)[4]。因此需要謹(jǐn)慎把握無(wú)痛胃腸鏡檢查與鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證，但目前國(guó)際上關(guān)于無(wú)痛胃腸鏡檢查適應(yīng)證的問(wèn)題尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究結(jié)果顯示，常規(guī)用于麻醉術(shù)前評(píng)估的ASA分級(jí)與無(wú)痛胃腸鏡檢查圍術(shù)期不良事件的發(fā)生率并無(wú)直接關(guān)聯(lián)[5]。多項(xiàng)研究表明，無(wú)痛胃腸鏡檢查圍術(shù)期常見(jiàn)的不良事件多發(fā)生在呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)，如低氧血癥、心率波動(dòng)、血壓波動(dòng)、心律失常、胃腸穿孔、出血等[6～8]。本研究中1 281例無(wú)痛胃腸鏡檢查患者圍術(shù)期共發(fā)生不良事件478例次，心率波動(dòng)及血壓波動(dòng)最為常見(jiàn)，發(fā)生率分別為18.03%、12.02%；呼吸系統(tǒng)不良事件(低氧血癥)發(fā)生率為4.92%。

本研究經(jīng)Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，高齡(年齡≥65歲)、有吸煙史、肺部疾病史、打鼾病史是呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究中呼吸系統(tǒng)不良事件即低氧血癥，幾乎任何破壞肺正常生理狀況的疾病和心血管疾病都可導(dǎo)致低氧血癥。低氧血癥很少作為惟一的癥狀出現(xiàn)，通常都伴隨著其他的癥狀和體征。本研究將脈氧飽和度低于95%作為低氧血癥的標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)致低氧血癥的常見(jiàn)病因：繼發(fā)于低大氣壓的低氧分壓；空氣中氧濃度降低；彌散障礙導(dǎo)致的低氧血癥。老年人胸壁僵硬、呼吸肌力變?nèi)?、肺彈性回縮力下降和閉合氣量增加，導(dǎo)致其呼吸功能降低，易形成老年性低氧血癥,在麻醉時(shí)易導(dǎo)致缺氧[9]。本研究中年齡≥65歲的患者低氧血癥發(fā)生率顯著高于年齡<65歲者。而吸煙同樣可以損傷患者的肺功能，煙霧中有害物質(zhì)損害呼吸道黏膜；肺部疾病也會(huì)導(dǎo)致呼吸肌肌力變?nèi)?，呼吸功能降低?/p>

本研究經(jīng)Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、有高血壓病史、心臟病史、肺部疾病史是循環(huán)系統(tǒng)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。老年人由于血管壁彈性下降、動(dòng)脈粥樣硬化的形成、心肌收縮力下降以及血壓升高等原因，使老年人心排出量下降。雖然平靜狀態(tài)下可滿(mǎn)足機(jī)體功能需要，但在出血、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，心排出量卻不能作出相應(yīng)增加的反應(yīng)，導(dǎo)致心血管儲(chǔ)備能力的下降[10]。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者在進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，由于應(yīng)激反應(yīng)使冠狀動(dòng)脈供血不足，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件[11]。高血壓患者對(duì)異丙酚、芬太尼較敏感，劑量稍大或注射速度稍快，可明顯抑制患者的呼吸，血壓、心率均可明顯下降，尤其老年患者，其血壓下降更為顯著[12]。鎮(zhèn)靜所致的低氧血癥、心率和血壓的降低將進(jìn)一步降低腦血管的血流量，對(duì)腦血管病的患者可能存在潛在危險(xiǎn)。

總之，無(wú)痛胃腸鏡檢查時(shí)，高齡、有吸煙史、肺部疾病史、打鼾病史的患者易發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件，高齡、有高血壓病史、心臟病史、肺部疾病史的患者易發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)不良事件。因此在無(wú)痛胃腸鏡檢查前篩選高危人群，采取有效措施進(jìn)行預(yù)防，以降低呼吸與循環(huán)系統(tǒng)不良事件的發(fā)生。

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2016-06-14)