駱喜寶，王菲，劉志貴，覃祥玲，黃志華，朱玉民，翟庶文

(1桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西桂林541199；2桂林醫(yī)學(xué)院；3桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

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控制性降壓聯(lián)合氨甲環(huán)酸對(duì)腦腫瘤手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈血?dú)饧把娊赓|(zhì)的影響

駱喜寶1，王菲2，劉志貴3，覃祥玲3，黃志華3，朱玉民2，翟庶文3

(1桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西桂林541199；2桂林醫(yī)學(xué)院；3桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

目的 探討控制性降壓(CH)聯(lián)合氨甲環(huán)酸(TA)對(duì)腦腫瘤手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈血?dú)饧把娊赓|(zhì)的影響。方法 選擇擇期全麻腦腫瘤手術(shù)患者40例，隨機(jī)分為A、B組各20例。兩組均在切開(kāi)腦膜行顱內(nèi)操作時(shí)采用硝普鈉行CH，0.1%硝普鈉4～5 μg/(kg·min)持續(xù)微泵輸注，控制平均動(dòng)脈壓(MAP)為60 mm Hg，關(guān)閉腦膜后終止CH。A組在CH基礎(chǔ)上應(yīng)用TA，切開(kāi)皮膚前給予TA 10 mg/kg靜脈注射，之后TA 1 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注至手術(shù)結(jié)束。分別于麻醉前(T1)、麻醉后降壓前(T2)、降壓后30 min(T3)、停止降壓30 min(T4)、術(shù)畢(T5)，用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)MAP、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)；用羅氏Cobas b123血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血小板(PLT)及動(dòng)脈血?dú)鈁pH、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaCO2)、堿剩余(BE)]、血電解質(zhì)(K+、Na+、Cl-、Ca2+)。結(jié)果 兩組各時(shí)間點(diǎn)CVP、HR、SPO2組間、組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；兩組組內(nèi)T2、T3、T4MAP與T1比較均降低(P均<0.05)，兩組間各時(shí)間點(diǎn)MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組間和組內(nèi)PLT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；兩組Hb、HCT在T2、T3、T4、T5時(shí)與T1比較均降低(P均<0.05)，在T5時(shí)A組Hb、HCT大于B組(P均<0.05)。兩組組間、組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、血電解質(zhì)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 CH聯(lián)合TA對(duì)腦腫瘤手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈血?dú)饧把娊赓|(zhì)影響不大，且有一定的血液保護(hù)作用。

腦腫瘤；控制性降壓；氨甲環(huán)酸；血液保護(hù)；血流動(dòng)力學(xué)

腫瘤可生長(zhǎng)在顱腦不同部位，有的深入腦實(shí)質(zhì)深層，有的壓迫神經(jīng)系統(tǒng)，腦干腫瘤還可能干擾呼吸、循環(huán)等重要生命功能的調(diào)節(jié)。腦腫瘤手術(shù)部位深、路徑長(zhǎng)、出血或滲血較多，且顱腦的血液供應(yīng)較為豐富，其供血量占左心排出量的15%～20%，增加了手術(shù)出血的危險(xiǎn)[1]。為了減少術(shù)中出血，減少或不輸異體血，采取血液保護(hù)技術(shù)有一定必要性[2]?？刂菩越祲?CH)和抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸(TA)是臨床常用的血液保護(hù)技術(shù)，但二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腦腫瘤患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)?、電解質(zhì)的影響尚不清楚。本研究擬觀察CH聯(lián)合TA對(duì)顱腦腫瘤手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈血?dú)饧把娊赓|(zhì)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年12月～2015年10月在桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院擬行腦腫瘤手術(shù)的患者40例，男28例、女12例，年齡18～60歲，體質(zhì)量48～64 kg，膠質(zhì)瘤22例、腦膜瘤12例、神經(jīng)纖維瘤4例、腦轉(zhuǎn)移瘤2例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，血紅蛋白>110 g/L、紅細(xì)胞壓積>30%、血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，心肺肝腎及凝血功能無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前服用抗血小板藥物；既往有TA過(guò)敏史；有動(dòng)脈、靜脈栓塞史；水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B組各20例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 CH與TA應(yīng)用方法 兩組均采用全身麻醉，入室后經(jīng)外周靜脈注射阿托品0.5 mg，并予以咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、維庫(kù)溴胺0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。行氣管插管控制呼吸，維持PETCO2為35～45 mmHg。術(shù)中吸入異氟醚并間斷靜脈注射芬太尼和維庫(kù)溴銨維持麻醉深度?；颊呔行碾姳O(jiān)護(hù)，穿刺足背動(dòng)脈監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓(MAP)，并行右鎖骨下靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。兩組均實(shí)施CH，在切開(kāi)腦膜行顱內(nèi)操作時(shí)，采用0.1%硝普鈉4～5 μg/(kg·min)持續(xù)微泵輸注，控制MAP為60 mmHg左右，MAP<60 mmHg硝普鈉泵注速度降至1～2 μg/(kg·min)，關(guān)閉腦膜后終止CH。A組在CH基礎(chǔ)上應(yīng)用TA，切開(kāi)皮膚前給予TA 10 mg/kg靜脈注射，之后用TA 1 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注至手術(shù)結(jié)束。

1.3 指標(biāo)觀察 分別于麻醉前(T1)、麻醉后降壓前(T2)、降壓后30 min(T3)、停止降壓30 min(T4)、術(shù)畢(T5)，用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)MAP、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)；采動(dòng)脈血，用羅氏Cobas b123血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血小板(PLT)及動(dòng)脈血?dú)鈁pH、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaCO2)、堿剩余(BE)]、血電解質(zhì)(K+、Na+、Cl-、Ca2+)。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組各時(shí)間點(diǎn)CVP、HR、SPO2組間、組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；兩組內(nèi)T2、T3、T4MAP與T1比較均降低(P均<0.05)，兩組間各時(shí)間點(diǎn)MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP、CVP、HR、SPO2比較

注：與同組T1比較，*P<0.05。

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)HCT、Hb及PLT比較 兩組間和組內(nèi)PLT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；兩組Hb、HCT在T2、T3、T4、T5時(shí)較T1降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，在T5時(shí)A組Hb、HCT大于B組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)HCT、Hb及PLT比較

注: 與 B 組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05。

2.3 兩組各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)?、血電解質(zhì)比較 兩組各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、血電解質(zhì)組間、組內(nèi)比較差

異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)?、血電解質(zhì)比較±s)

CH是近年來(lái)常用的血液保護(hù)技術(shù)，硝普鈉是一類強(qiáng)效降壓藥，具有降壓作用顯著、停藥后血壓恢復(fù)快的特點(diǎn)。研究表明，在CH期間硝普鈉可有效降低動(dòng)脈血壓，減少失血量[3],且心排血量無(wú)明顯改變，對(duì)顱內(nèi)手術(shù)患者的腦氧供需平衡無(wú)明顯影響[4]。本研究術(shù)中嚴(yán)格控制降壓程度，手術(shù)主要操作結(jié)束即停止降壓，盡量縮短CH持續(xù)時(shí)間。此外，圍術(shù)期患者處于全身麻醉狀態(tài)，機(jī)體氧耗顯著降低，從而避免各組織器官發(fā)生缺氧的可能，不易引起不可逆的器官損害。本研究A、B兩組均應(yīng)用硝普鈉CH，降壓期間MAP均降低，保持在60 mmHg，與術(shù)前基礎(chǔ)血壓T1比較明顯降低，降壓效果明顯，降低了動(dòng)脈血管壓力，減少了出血量和輸血量，同時(shí)使術(shù)野清晰，有利于手術(shù)操作。術(shù)畢血壓基本恢復(fù)至術(shù)前水平。兩組CVP、HR變化不大，CH期間血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定。

手術(shù)會(huì)激活機(jī)體的纖溶系統(tǒng)，手術(shù)初期造成機(jī)體低凝狀態(tài)，出血增加，因此補(bǔ)充一定的抗纖溶藥物是有必要的。TA是賴氨酸的衍生物，通過(guò)可逆性地與賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，阻止纖溶酶原與纖維蛋白的結(jié)合，降低纖維蛋白溶解水平,從而產(chǎn)生止血作用[5]；保護(hù)血小板和機(jī)體的凝血功能，減少了血制品的輸入。TA發(fā)揮止血作用的過(guò)程中并不增加纖維蛋白的合成，因此從理論上講TA可在不增加血栓栓塞事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上達(dá)到止血目的。國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)中靜脈應(yīng)用TA并不增加血栓栓塞事件的發(fā)生[6,7]。研究發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用TA的效果更好，晚期應(yīng)用對(duì)患者沒(méi)有明顯益處[8]。所以，本研究在A組手術(shù)切皮前就應(yīng)用TA。研究發(fā)現(xiàn)，10 mg/kg的負(fù)荷劑量并持續(xù)以1 mg/kg靜脈輸注維持，可達(dá)到理想的止血效果，不會(huì)增加靜脈栓塞或腎衰竭等不良反應(yīng)[9]。兩組術(shù)中Hb、HCT、PLT稍有降低，可能是與手術(shù)失血有關(guān)，但是基本維持在正常范圍內(nèi)，且兩組血流動(dòng)力學(xué)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)畢A組Hb和HCT大于B組，驗(yàn)證了CH聯(lián)合TA的止血效果，CH聯(lián)合TA比單用CH失血更少，Hb和HCT變化更小。由表3可知，各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)?、血電解質(zhì)未發(fā)生顯著變化，說(shuō)明CH聯(lián)合TA對(duì)動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)影響不大。本研究所用CH藥物硝普鈉和抗纖溶藥物TA均不含電解質(zhì)成分，圍術(shù)期使用對(duì)動(dòng)脈血?dú)?、血電解質(zhì)無(wú)明顯影響。

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Effects of controlled hypotension combined with tranexamic acid on hemodynamics, blood gas and electrolytes of patients after brain tumor surgery

LUOXibao1,WANGFei,LIUZhigui,QINXiangling,HUANGZhihua,ZHUYuming,ZHAIShuwen

(1TheSecondAffiliatedHospitalofGuilinMedicalUniversity,Guilin541199,China)

Objective To investigate the effects of controlled hypotension (CH) combined with tranexamic acid (TA) on hemodynamics, blood gas and electrolytes of patients after brain tumor surgery．Methods Forty patients with brain tumor under general anesthesia were randomly divided into group A and group B with 20 patients in each group. Group A was given CH combined with TA, while group B was given CH. During CH, 0.1% sodium nitroprusside at 4-5 mu g/(kg/min) was continuously infused, and the mean arterial pressure (MAP) was 60 mm Hg. In the group A, TA was used before skin incision, 10 mg/kg intravenous injection was conducted, then 1 mg/(kg·h) TA of continuous intravenous drip was applied until the end of surgery.MAP, CVP, HR, SPO2, Hb, HCT, PLT, blood gas and plasma electrolytes were respectively recorded at the following points: before anesthesia (T1), immediate before surgery (T2), 30 min after the start of CH (T3), 30 min after stopping CH (T4) and at the end of operation (T5).Results There were no significant differences in CVP, HR and SPO2between these two groups at different time (allP>0.05). MAP at T2, T3, T4was decreased as compared with that at T1 in the two groups (allP<0.05), but there were no significant differences in MAP between these two groups at different time (allP>0.05). No significant differences were found in PLT between these two groups (allP>0.05). Hb and HCT at T2, T3, T4was decreased as compared with that at T1in the two groups (allP<0.05), and Hb and HCT of group A was higher than that of group B at T5(allP<0.05). Meanwhile, there were no significant differences in the blood gas and electrolytes between these two groups (allP>0.05).Conclusion CH combined with TA has little effect on hemodynamics, blood gas and electrolyte and it has some blood protective effect in patients after brain tumor surgery.

brain neoplasms; controlled hypotension; tranexamic acid; blood conservation; hemodynamics

廣西高?？茖W(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(KY2015LX253)；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳計(jì)劃課題(Z2014300)。

駱喜寶(1966-)，男，主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)榕R床麻醉與圍術(shù)期血液保護(hù)。E-mail：luoxibao@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.37.005

R739.41

A

1002-266X(2016)37-0015-03

2016-06-22)