婁磊

(新汶礦業(yè)集團(tuán)協(xié)莊煤礦醫(yī)院，山東泰安271200)

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AMI患者血清HCY水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度及肌鈣蛋白T的關(guān)系

婁磊

(新汶礦業(yè)集團(tuán)協(xié)莊煤礦醫(yī)院，山東泰安271200)

目的 探討急性心肌梗死(AMI)患者血清同型半胱氨酸(HCY)水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度及肌鈣蛋白T(cTnT)的關(guān)系，旨在評(píng)估HCY作為AMI患者預(yù)后指標(biāo)的可行性。方法 選擇AMI患者52例，均行溶栓治療。治療前行冠狀動(dòng)脈造影檢查，采用Gensini積分系統(tǒng)定量評(píng)定冠脈狹窄程度進(jìn)行；治療前、治療12、24、48、72 h及治療2周檢測(cè)血清HCY、cTnT。分析治療前后血清HCY水平與各支冠脈病變積分之和(CAS)評(píng)分及血清cTnT水平的關(guān)系。結(jié)果 治療前血清HCY水平與CAS評(píng)分無關(guān)(r=0.123，P>0.05)，與血清cTnT水平呈正相關(guān)(r=0.384,P<0.01)。治療后血清HCY、cTnT水平均隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而呈下降趨勢(shì)(P均<0.05)。相關(guān)分析顯示，治療后各時(shí)間點(diǎn)血清HCY水平與血清cTnT水平均呈正相關(guān)(P均<0.05)。結(jié)論 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清HCY動(dòng)態(tài)變化可評(píng)估AMI患者預(yù)后。

急性心肌梗死；同型半胱氨酸；冠脈狹窄程度；肌鈣蛋白T；溶栓治療

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所致的心肌細(xì)胞急性壞死，是冠心病中發(fā)病率、病死率均較高的心血管事件之一。AMI患者多發(fā)生于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，由于某些誘因?qū)е鹿跔顒?dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂所致[1]。同型半胱氨酸(HCY)是蛋氨酸的代謝中間產(chǎn)物，其血清水平升高與冠心病的發(fā)病有關(guān)，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2～5]。但目前對(duì)AMI患者血清HCY水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議[7，8]。肌鈣蛋白T(cTnT)是診斷AMI最常用的心肌壞死標(biāo)志物，血液中cTnT含量與心肌損傷面積大小呈正比。因此，cTnT可作為評(píng)估AMI患者預(yù)后的指標(biāo)。本研究探討了AMI患者血清HCY水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度及cTnT的相關(guān)性，旨在評(píng)估HCY作為AMI患者預(yù)后指標(biāo)的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年12月～2015年12月山東省立醫(yī)院收治的AMI患者52例，男38例、女14例，年齡32～76(56.7±9.8)歲，均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)AMI診斷和治療指南。發(fā)病至開始治療時(shí)間0.5～12.0(7.5±2.5)h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病<12 h，患者缺血性胸痛持續(xù)>30 min；②胸前至少相鄰兩個(gè)心電圖導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2 mV，或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；③血清心肌壞死標(biāo)記物升高；④發(fā)病至入院時(shí)間<24 h；⑤均行溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在活動(dòng)性內(nèi)出血；②可疑主動(dòng)脈離斷；③持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或造成損傷的心肺復(fù)蘇；④近期有腦外傷或顱內(nèi)新生物；⑤妊娠；⑥對(duì)溶栓劑或鏈激酶過敏；血壓>180/120 mmHg；⑦腦血管意外病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。所有患者入院后行AMI常規(guī)檢查，首日給予嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg。以后給予阿司匹林100 mg/d，氯吡咯雷75 mg/d，低分子肝素鈣5 000 IU，每12 h/次，皮下注射，連續(xù)給藥7～10 d。同時(shí)持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，給予吸氧、阿托品0.5～1.0 mg靜脈注射、硝酸酯甘油靜脈滴注24～48 h，糾正水電解質(zhì)平衡等治療。在常規(guī)基礎(chǔ)上給予150 U尿激酶+100 mL生理鹽水，于30 min內(nèi)靜脈滴注完畢，溶栓12 h后給予低分子肝素鈣5 000 U抗凝治療，每12 h給藥1次，連續(xù)給藥3～5天。

1.2 相關(guān)指標(biāo)觀察

1.2.1 冠脈狹窄程度積分 溶栓治療前，采用西門子Artic Zee Ceiling數(shù)字減影血管造影機(jī)、Judkins法穿刺，對(duì)多個(gè)體位行冠狀動(dòng)脈造影檢查，造影中各體位顯示左冠狀動(dòng)脈的左主干、前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈4支主要血管。由兩位介入醫(yī)師進(jìn)行診斷，若診斷結(jié)果出現(xiàn)不統(tǒng)一的情況下，另請(qǐng)一位介入醫(yī)師進(jìn)行診斷，全程采用盲法分析。采用Gensini積分系統(tǒng)對(duì)冠脈狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定，狹窄<25%、≥25%～<50%、≥50%～<75%、≥75%～<90%和≥90%分別計(jì)1、2、4、8、15、32分，以各支冠脈病變積分之和(CAS)評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度，CAS積分越高則冠脈狹窄程度越高。

2 結(jié)果

2.1 治療前血清HCY與CAS評(píng)分、血清cTnT水平的關(guān)系 治療前血清HCY水平為(27.6±11.4)μmol/L、CAS評(píng)分為(31.8±18.5)分、血清cTnT水平為(7.6±2.3)μg/mL。血清HCY水平與CAS評(píng)分無關(guān)(r=0.123，P>0.05)，與血清cTnT水平呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.384,P<0.01)，見圖1、2。

2.2 治療前后血清HCY、cTnT水平變化 見表1。治療12、24、48、72 h及治療2周血清HCY水平與血清cTnT水平均呈正相關(guān)(r分別為0.467、0.578、0.633、0.672、0.688，P均<0.05)。

3 討論

近年來，AMI的發(fā)病率逐年升高，且發(fā)病有年輕化趨勢(shì)。研究證實(shí)，AMI患者預(yù)后與心肌梗死范圍有關(guān)[9]。cTnT是診斷心肌梗死常用的心肌壞死標(biāo)志物，敏感性和特異性均較高。血液中cTnT含量與心肌壞死面積呈正比，血液中cTnT含量越高，心肌梗死面積越大，存活的心肌細(xì)胞越少，對(duì)心功能的影響越大，患者預(yù)后越差[10，11]。研究發(fā)現(xiàn)，AMI的發(fā)生與原有冠狀動(dòng)脈硬化病變累積的支數(shù)及其所造成的狹窄程度不呈平行關(guān)系，而與斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)。斑塊越不穩(wěn)定，其急性炎性反應(yīng)越重，患者預(yù)后越不理想。

圖1 血清HCY水平與CAS評(píng)分的關(guān)系

圖2 血清HCY水平與cTnT的關(guān)系

觀察時(shí)間HCY(μmol/L)cTnT(μg/mL)治療前27.6±11.47.6±2.3治療12h22.2±9.8*7.4±2.1治療24h17.6±8.0*#6.1±1.8*#治療48h15.5±7.6*#△4.8±1.3*#△治療72h12.7±6.0*#△▲3.3±1.2*#△▲治療2周9.2±3.2*#△▲▽2.1±1.1*#△▲▽

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療12 h比較，#P<0.05；與治療24 h比較，△P<0.05；與治療48 h比較，▲P<0.05；與治療72 h比較，▽P<0.05。

HCY是蛋氨酸的代謝中間產(chǎn)物，血清HCY水平正常范圍為5～15 μmol/L，超過10 μmol/L即被認(rèn)為高HCY血癥。研究發(fā)現(xiàn)，心肌出現(xiàn)梗死時(shí)大量HCY沉積于血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)，不僅直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，且刺激血管平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)，破壞正常的凝血機(jī)制，最終導(dǎo)致冠心病的發(fā)生和發(fā)展；高HCY血癥患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，血清HCY升高5年后發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)較正常者增加3倍[6]。血清HCY水平升高可刺激血管壁引起動(dòng)脈血管損傷，導(dǎo)致炎癥和血管斑塊的形成[12，13]；HCY為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[14，15]。薈萃分析表明，血清HCY水平每升高5 μmol/L，心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加32%，腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加59%[16]。HCY參與動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制尚未完全明確，可能與HCY可與低密度脂蛋白形成復(fù)合體，被巨噬細(xì)胞吞噬，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的泡沫細(xì)胞，故血清HCY水平升高可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。此外，HCY還能通過損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞影響機(jī)體凝血功能，引起動(dòng)脈血管的炎性反應(yīng)，最終促使冠心病的發(fā)生和發(fā)展[17]。

HCY作為炎性標(biāo)志物，可評(píng)估AMI發(fā)生時(shí)炎性反應(yīng)的程度，提示斑塊穩(wěn)定的程度，高HCY血癥患者斑塊的穩(wěn)定相對(duì)較差，預(yù)后亦較差。另外，高HCY血癥可影響血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)，增加斑塊的不穩(wěn)定性，還可影響側(cè)枝循環(huán)血管生成，是AMI患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。本研究AMI患者治療前血清HCY水平與CAS評(píng)分無相關(guān)性。其原因可能與以往研究的納入對(duì)象多為冠狀動(dòng)脈慢性炎癥、粥樣斑塊穩(wěn)定狀態(tài)下患者，而本研究納入的是12 h內(nèi)發(fā)作急性梗死患者血清HCY水平，此時(shí)患者處于急性炎癥反應(yīng)期，HCY會(huì)出現(xiàn)炎性反應(yīng)性的升高。提示在AMI發(fā)生早期，以冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估AMI的疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后并不合理；AMI的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈狹窄程度和累及血管支數(shù)沒有必然關(guān)聯(lián)。因此，采用冠狀動(dòng)脈狹窄程度來評(píng)估AMI患者病情程度和預(yù)后存在欠缺。

本研究還發(fā)現(xiàn)，AMI患者溶栓治療后血清HCY、cTnT水平均隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而呈下降趨勢(shì)；相關(guān)分析顯示，溶栓治療后各時(shí)間點(diǎn)血清HCY水平與血清cTnT水平均呈正相關(guān)。說明HCY可在一定程度上評(píng)估心肌損傷的范圍程度。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的主要方法，但其價(jià)格昂貴，且存在禁忌癥，不易被患者接受。血清HCY檢測(cè)創(chuàng)傷小，花費(fèi)低廉，患者接受度高，不適宜行冠脈造影者可通過檢測(cè)血清HCY水平判斷粥樣斑塊的穩(wěn)定性。

綜上所述，血清HCY水平與cTnT的相關(guān)性較強(qiáng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清HCY水平可用于預(yù)測(cè)AMI患者的預(yù)后。

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