陸秀蘭，蔡春艷，涂惠芳

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·臨床報(bào)告·

A型肉毒毒素不同注射位置治療眼瞼痙攣的療效觀察

陸秀蘭，蔡春艷，涂惠芳

?METHODS:Eighty-five patients(136 eyes) with blepharospasm treated in our hospital between June 2012 and June 2015 were selected as the study subjects and were divided into group A (43 cases, 66 eyes) and group B (42 cases, 70 eyes) by the random number table method. Both groups were treated with type A botulinum toxin injection. Complete injection model was adopted in group A while injection sites except lower eyelid was adopted in group B. The Jankovic rating scale (JRS) scores, blepharospasm disability index (BSDI), break-up time (BUT) and tear meniscus height (TMH) before treatment and at 3wk after treatment, incidence of side effects and recurrence rate in 90d of follow-up were compared between the two groups.

?RESULTS: There were no significant differences in JRS score and BSDI between two groups before treatment (allP>0.05); 1 week after treatment, BUT and TMH increased in both groups. Three weeks after treatment, JRS scores and BSDI were lower than those before treatment (P<0.05) but there were no significant differences between groups (P>0.05). After treatment, there were no significant differences in JRS scores, BSDI and BUT between groups (P>0.05). TMH of group A was higher than that of groups B (P<0.05). Ninety days of follow-up showed that the recurrence rates in group A and group B were 14.0% and 11.9%, respectively, and the incidence rates of side effects were 23.3% and 16.7%, respectively (P>0.05).

?CONCLUSION: Both of complete injection and injection sites except lower eyelid of botulinum toxin type A in the treatment of blepharospasm can effectively relieve symptoms and the effects on daily life. The 90 d recurrence rates are similar. Injection sites except lower eyelid can reduce the interference to the stability of tear film and lacrimal fluid drainage, with slight advantage.

目的：比較A型肉毒毒素不同注射位置治療眼瞼痙攣的治療效果。

方法：選擇我院2012-06/2015-06收治的85例136眼眼瞼痙攣患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表分為A組(43例66眼 )與B組(42例70眼)。兩組患者均應(yīng)用注射用A型肉毒毒素進(jìn)行治療，A組采取完全注射模式，B組采取豁免下瞼內(nèi)側(cè)組模式。比較兩組患者治療前、治療后3wk的Jankovic評(píng)定量表(Jankovic Rating Scale，JRS)評(píng)分、眼瞼痙攣殘疾指數(shù)(Blepharospasm Disability Index，BSDI)指數(shù)、淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)、前段OCT淚河高度(tear meniscus height，TMH)、副反應(yīng)發(fā)生率及隨訪90d復(fù)發(fā)率。

結(jié)果：兩組患者治療前的JRS評(píng)分、BSDI指數(shù)、BUT與TMH無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；治療后1wk兩組患者BUT與TMH均增大，治療后3wk兩組患者JRS評(píng)分、BSDI指數(shù)均下降，組內(nèi)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組患者JRS評(píng)分、BSDI指數(shù)、BUT的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組TMH高于B組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。90d隨訪結(jié)果顯示，A組和B組復(fù)發(fā)率分別為14.0%、11.9%，副反應(yīng)發(fā)生率分別為23.3%和16.7%，兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

結(jié)論：A型肉毒毒素采取完全注射模式及豁免下瞼內(nèi)側(cè)注射模式治療眼瞼痙攣均可有效緩解患者癥狀，并減輕其對(duì)日常生活的影響，隨訪90d復(fù)發(fā)率接近，豁免下瞼內(nèi)側(cè)注射模式可減輕對(duì)淚膜穩(wěn)定及淚液引流的干擾，具有微小優(yōu)勢(shì)。

眼瞼痙攣；A型肉毒毒素；復(fù)發(fā)；注射位置

引用：陸秀蘭，蔡春艷，涂惠芳.A型肉毒毒素不同注射位置治療眼瞼痙攣的療效觀察.國(guó)際眼科雜志2016;16(12):2351-2353

0引言

眼瞼痙攣屬于顱面肌張力障礙性疾病，表現(xiàn)為眼瞼頻繁及不自主痙攣性收縮，病因尚不明確，多認(rèn)為與大腦內(nèi)肌張力障礙致環(huán)路功能下降有關(guān)[1]。眼瞼痙攣的傳統(tǒng)治療方法較多，包括藥物治療、針灸、理療等，但效果均不理想[2]。A型肉毒桿菌毒素為近年新型治療方法，已被大量臨床研究證實(shí)有效[3-4]，被認(rèn)為是迄今最確實(shí)有效的方法，逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用。隨著研究的深入，有學(xué)者指出[5]，眼輪匝肌的注射位置對(duì)療效有較大影響，其中尤以是否應(yīng)該注射下瞼內(nèi)側(cè)位點(diǎn)成為爭(zhēng)議熱點(diǎn)。本研究以我院收治的眼瞼痙攣患者為例，比較眼瞼痙攣A型肉毒毒素注射位置的不同對(duì)治療效果及隨訪90d復(fù)發(fā)情況的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

1.1.1選取對(duì)象 選擇我院2012-06/2015-06收治的85例136眼眼瞼痙攣患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表分為A組(43例66眼)與B組(42例70眼)。A組男13例18眼，女30例48眼；年齡48～77(平均61.7±6.8)歲；病程1～5(平均2.6±0.7)a。B組男14例21眼，女28例49眼；年齡46～75(平均61.4±7.2)歲；病程1～6(平均2.8±0.9)a。兩組患者年齡、性別、病程等基線資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《眼科學(xué)(第7版)》[6]中眼瞼痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)藥物、針灸、理療治療后療效不佳者；(3)經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查確認(rèn)無面部肌肉抽搐之外的其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，顱腦CT或MRI檢查確認(rèn)未合并腦腫瘤等疾病；(4)患者對(duì)研究知情，均簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)習(xí)慣性眼肌痙攣者；(2)由癔癥、癲癇、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等原因所引起的眼肌痙攣；(3)干眼癥患者；(4)合并半側(cè)面肌痙攣者；(5)對(duì)BTX或人血清白蛋白過敏者；(6)合并糖尿病、酒精中毒、自身免疫性疾病、周圍神經(jīng)疾病者。

1.2方法

1.2.1分組情況 兩組患者均應(yīng)用注射用A型肉毒毒素(規(guī)格：100U/支)進(jìn)行治療：用生理鹽水將A型肉毒毒素稀釋成50U/mL。應(yīng)用1mL皮試注射器(4.5號(hào)針頭)進(jìn)行注射治療，A組采取完全注射模式，包括上、下眼瞼的內(nèi)外側(cè)及外眥部顳側(cè)眼輪匝肌內(nèi)共5個(gè)位點(diǎn)，B組采取豁免下瞼內(nèi)側(cè)組模式，在A組基礎(chǔ)上不注射下眼瞼內(nèi)側(cè)位點(diǎn)。結(jié)合患者實(shí)際情況可適當(dāng)增加眉頭部、下顏面部的注射位點(diǎn)，每個(gè)位點(diǎn)的注射劑量為2.5U。

1.2.2觀察指標(biāo)和療效判定 (1)應(yīng)用Jankovic評(píng)定量表(Jankovic Rating Scale，JRS)對(duì)患者治療前后痙攣水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括嚴(yán)重程度與頻率兩方面內(nèi)容，各0～4分，量表最高分8分，評(píng)分越高痙攣越嚴(yán)重。評(píng)估時(shí)間為治療前及治療后3wk。(2)應(yīng)用眼瞼痙攣殘疾指數(shù)(Blepharospasm Disability Index，BSDI)評(píng)價(jià)治療前后眼瞼痙攣患者日常生活活動(dòng)的影響，共包括走路、閱讀、開車、購物、看電視、一般活動(dòng)等6個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均為0～4分，由患者自評(píng)，BSDI總分為24分，評(píng)分越高患者日常生活與活動(dòng)受到影響越大。評(píng)估時(shí)間為治療前及治療后3wk。(3)記錄兩組患者淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)、前段OCT淚河高度(tear meniscus height，TMH)并進(jìn)行比較。檢測(cè)時(shí)間為治療前及治療后1wk。(4)對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間為90d，行電生理檢查，比較兩組患者復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)師結(jié)合癥狀復(fù)發(fā)及電生理檢查等綜合情況認(rèn)為需預(yù)約再次注射，且注射時(shí)間與末次注射的時(shí)間間隔少于3mo。(5)記錄兩組患者治療期間副反應(yīng)發(fā)生率。

注：A組：采取完全注射模式；B組：采取豁免下瞼內(nèi)側(cè)組模式。

注：A組：采取完全注射模式；B組：采取豁免下瞼內(nèi)側(cè)組模式。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后眼瞼痙攣水平變化 兩組患者治療前的JRS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后3wk，兩組患者JRS評(píng)分均大幅下降，組內(nèi)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，A組和B組患者治療后的JRS評(píng)分的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2兩組患者治療前后日常生活活動(dòng)情況 兩組患者治療前的BSDI指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后3wk兩組患者BSDI指數(shù)均降低，組內(nèi)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，A組和B組治療后BSDI指數(shù)的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.3兩組患者治療前后BUT變化 兩組患者治療前的BUT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后1wk，兩組患者BUT均增大，組內(nèi)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，BUT的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

2.4兩組患者治療前后TMH變化 兩組患者治療前的TMH無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后1wk，兩組患者TMH均增大，組內(nèi)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后1wk 時(shí)A組TMH高于B組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表4)。

2.5兩組患者復(fù)發(fā)率與副反應(yīng)發(fā)生率情況 隨訪后結(jié)果顯示，A組患者共6例9眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.6%(9/66)；B組共5例8眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.4%(8/70)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.151，P=0.697>0.05)。A型肉毒毒素的常見副反應(yīng)包括流淚、眼干、復(fù)視、面癱、眼瞼下垂等。其中A組患者出現(xiàn)5眼流淚、4眼閉合力弱、4眼眼干、2眼視物模糊，發(fā)生率為22.7%(15/66)；B組出現(xiàn)4眼流淚、3眼眼干、3眼視物模糊、2眼閉合力弱，發(fā)生率為17.1%(12/70)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.666，P=0.415>0.05)。

注：A組：采取完全注射模式；B組：采取豁免下瞼內(nèi)側(cè)組模式。

注：A組：采取完全注射模式；B組：采取豁免下瞼內(nèi)側(cè)組模式。

3討論

眼瞼痙攣為常見神經(jīng)科肌張力障礙疾病，屬難治性疾病之一，對(duì)患者開車、讀書、工作、社交等均會(huì)造成一定影響。眼瞼痙攣的傳統(tǒng)治療包括口服鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥物、神經(jīng)阻滯及中藥針等，但效果甚微。

肉毒毒素為由肉毒梭狀芽胞桿菌合成的一種神經(jīng)毒素，目前已分離出8種不同亞型，可致肌肉麻痹[7]。A型肉毒毒素在部分臨床疾病中的應(yīng)用已經(jīng)獲得美國(guó)食品及藥物管理局的批準(zhǔn)。A型肉毒毒素主要作用于膽堿能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢突觸前的神經(jīng)膜，局部注射A型肉毒毒素于周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢可對(duì)神經(jīng)介質(zhì)-乙酰膽堿的釋放進(jìn)行抑制而發(fā)揮肌肉松弛性麻痹，可有效緩解肌肉痙攣[8]。大量研究顯示[9-10]，A型肉毒毒素治療局灶型肌張力障礙病的療效與注射劑量、位點(diǎn)有較大關(guān)系，其中注射濃度與劑量相對(duì)固定，注射位點(diǎn)卻可因醫(yī)生操作的不同而出現(xiàn)差異。早期由于注射位點(diǎn)與提上瞼肌較為接近，注射后易出現(xiàn)上瞼下垂等副作用，臨床通過對(duì)比研究對(duì)不同注射位點(diǎn)對(duì)癥狀的控制效果及副作用比例進(jìn)行探索，注射位點(diǎn)逐漸由眶前眼輪匝肌向瞼板前輪匝肌轉(zhuǎn)移，更靠近瞼緣[11]。

本研究將患者分為A、B兩組，分別采取完全注射模式及豁免下瞼內(nèi)側(cè)注射模式，結(jié)果顯示兩組患者治療后1wk與3wk的JRS評(píng)分和BSDI指數(shù)與治療前比較均明顯降低，且組間比較均無明顯差異，提示兩組患者JRS評(píng)分和BSDI指數(shù)下降幅度接近。JRS評(píng)分為眼瞼痙攣嚴(yán)重程度與頻繁程度得分之和，BSDI指數(shù)為眼瞼痙攣對(duì)患者日常生活的影響評(píng)估指標(biāo)，兩組患者注射1、4wk后JRS評(píng)分均降低，提示A型肉毒桿菌毒素對(duì)于患者眼瞼痙攣癥狀的緩解有切效果，患者日常生活所受負(fù)面影響也隨之得到減輕。治療后1wk，兩組患者BUT和TMH均升高，其中BUT的升高幅度接近，而TMH則為A組的升高幅度更大，由0.31±0.14mm升高至0.45±0.10mm，提示豁免下瞼內(nèi)側(cè)注射模式更利于避免治療后TMH的升高。

有研究指出[12]，與完全注射模式相比，豁免下瞼內(nèi)側(cè)注射模式減少了靠近下淚小管及淚囊的注射位點(diǎn)，因而可減輕對(duì)淚膜穩(wěn)定及淚液引流的干擾。本研究為驗(yàn)證這一說法，選取BUT和TMH作為淚液動(dòng)力學(xué)觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)注射位點(diǎn)的不同對(duì)患者TMH的影響有一定差異。淚河為積聚于下眼瞼與眼球表面之間的淚液，包含90%的淚液量，其高度為淚液量、淚液系統(tǒng)功能及病理變化的綜合反映[13]，可用于評(píng)估患者的干眼嚴(yán)重程度。A組治療后1wk的TMH高于B組，提示淚河高度增寬，表明眼輪匝肌松弛后淚液引流受到較大影響。而B組患者減少靠近下淚小管及淚囊的注射位點(diǎn)后，眼輪匝肌松弛后淚液引流所受影響更輕，TMH增大幅度較小，與以上研究結(jié)論保持一致。也有發(fā)現(xiàn)眼輪匝肌注射A型肉毒毒素引起類似現(xiàn)象的研究[14-15]，患者淚膜穩(wěn)定性及前節(jié)OCT的TMH均增大，但放射性核素淚囊顯影時(shí)間檢測(cè)結(jié)果顯示淚液引流速度未受影響，提示眼輪匝肌注射A型肉毒桿菌毒素對(duì)淚液引流的影響較輕微。A組和B組隨訪90d的結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)率分別為13.6%、11.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明A型肉毒毒素注射部位的不同在復(fù)發(fā)方面也無明顯差異。兩組患者治療期間副反應(yīng)發(fā)生率分別為22.7%、17.1%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者癥狀均較輕微，且在幾天至幾周內(nèi)自行緩解，提示A型肉毒毒素注射不同部位治療眼瞼痙攣具有較高安全性。

綜上所述，A型肉毒毒素采取完全注射模式及豁免下瞼內(nèi)側(cè)注射模式治療眼瞼痙攣均可有效緩解患者癥狀，并減輕其對(duì)日常生活的影響，隨訪90d顯示復(fù)發(fā)率無明顯差異，豁免下瞼內(nèi)側(cè)注射模式由于減少了靠近下淚小管及淚囊的注射位點(diǎn)，因而可減輕對(duì)淚膜穩(wěn)定及淚液引流的干擾，具有微小優(yōu)勢(shì)。

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Effects of different injection sites of type A botulinum toxin in the treatment of blepharospasm

Xiu-Lan Lu, Chun-Yan Cai, Hui-Fang Tu

Department of Eye Surgery Specialist Eyelid Orbital Disease, Wuhan Aier Eye Hospital, Wuhan 430062, Hubei Province, China

Chun-Yan Cai. Department of Eye Surgery Specialist Eyelid Orbital Disease, Wuhan Aier Eye Hospital, Wuhan 430062, Hubei Province, China. 2633228022@qq.com

?AIM: To compare the effects of different injection sites of type A botulinum toxin in the treatment of blepharospasm.

blepharospasm; botulinum toxin type A; recurrence; injection site

(430062)中國(guó)湖北省武漢市，武漢愛爾眼科醫(yī)院眼瞼眼眶病眼整形?？?/p>

陸秀蘭，畢業(yè)于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：眼瞼眼眶病。

蔡春艷，畢業(yè)于溫州醫(yī)學(xué)院，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：小兒眼病.2633228022@qq.com

2016-08-15

2016-11-09

:Lu XL,Cai CY, Tu HF. Effects of different injection sites of type A botulinum toxin in the treatment of blepharospasm.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2351-2353

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.50

Received：2016-08-15 Accepted：2016-11-09