王 敏，蔡勁峰，芮燕君，劉立森，石昌盛，董衛(wèi)文

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·臨床研究·

飛秒SMILE與飛秒LASIK術(shù)后遠(yuǎn)期淚膜與角膜穩(wěn)定性的比較研究

王 敏1，蔡勁峰2，芮燕君2，劉立森2，石昌盛2，董衛(wèi)文2

Foundation item:Shanghai Health Bureau Research Projects, China (No.20114124)

1Aier School of Ophthalmology, Central South University, Changsha 410083, Hunan Province, China;2Shanghai Aier Eye Hospital, Shanghai 200336, China

目的：比較飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)與飛秒(laserinsitukeratomileusis，LASIK)術(shù)后1a在淚膜穩(wěn)定性與角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性等方面是否具有差異性。

方法：選取2014-06/2015-07在我院行SMILE(43例86眼)與飛秒LASIK(47例94眼)的手術(shù)順利且隨訪資料完整的患者，所有患者術(shù)前及術(shù)后1、6mo，1a均行平均淚膜破裂時(shí)間(average tear film break-up time，aBUT)、淚液分泌功能(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)及Pentacam眼前節(jié)分析診斷儀等檢查，比較并分析兩種不同術(shù)式在術(shù)后1a淚膜及角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性方面是否存在差異。

結(jié)果：兩組患者術(shù)前一般資料無差異，術(shù)后平均隨訪時(shí)間為14±1.92mo。兩組患者在術(shù)前和術(shù)后1mo時(shí)aBUT和SⅠt值無顯著性差異；在術(shù)后6mo和1a時(shí)的aBUT值在兩組間有差異性(P<0.05)；兩組間SⅠt值在術(shù)后6mo時(shí)有差異性，但到術(shù)后1a時(shí)兩組間已無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后1a時(shí)SMILE組與飛秒激光組的角膜最薄點(diǎn)高度分別為4.11±2.35、4.21±2.09μm；角膜頂點(diǎn)后表面高度分別為1.33±0.94，1.23±0.93μm。角膜最薄點(diǎn)與角膜頂點(diǎn)后表面高度值在術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組間均未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

結(jié)論：SMILE組術(shù)后遠(yuǎn)期在淚膜穩(wěn)定性上優(yōu)于飛秒Lasik組，兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期在角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性方面未發(fā)現(xiàn)明顯差異，均相對(duì)穩(wěn)定。

飛秒激光；準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)；基質(zhì)透鏡切除；淚膜破裂時(shí)間；角膜后表面

引用：王敏，蔡勁峰，芮燕君，等.飛秒SMILE與飛秒LASIK術(shù)后遠(yuǎn)期淚膜與角膜穩(wěn)定性的比較研究.國際眼科雜志2016;16(12):2288-2291

0引言

近20a飛秒激光技術(shù)的飛速發(fā)展，開創(chuàng)了激光角膜手術(shù)的新領(lǐng)域。2009年，Shah等[1]和Sekundo等[2]首次報(bào)道全飛秒技術(shù)矯正近視的臨床報(bào)告，開啟屈光手術(shù)的“全飛秒”時(shí)代。隨后應(yīng)用飛秒激光一體式切開替代準(zhǔn)分子激光的消融切除，代表了飛秒激光在角膜屈光手術(shù)中應(yīng)用的新進(jìn)展[3]。隨后全飛秒小切口透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)應(yīng)運(yùn)而生，經(jīng)飛秒激光在角膜基質(zhì)層分別進(jìn)行兩次不同深度的掃描，完成透鏡切割，采用微創(chuàng)一片式切除取出技術(shù)，不涉及角膜置瓣、掀瓣、復(fù)位等步驟，避免置瓣過程中可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，最大程度保留角膜組織結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的完整性，又被稱為“無瓣LASIK或無痛的PRK”。與此同時(shí)飛秒激光置瓣的LASIK(femtosecond LASIK，F(xiàn)-LASIK)也是臨床主流手術(shù)方式，其良好的安全性和穩(wěn)定性已獲得認(rèn)可。理論上由于角膜瓣的存在可能會(huì)對(duì)術(shù)后淚液分泌、角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性造成影響，因此本研究擬通過對(duì)兩種不同術(shù)式術(shù)后較長(zhǎng)期的周密隨訪，比較并分析二者術(shù)后遠(yuǎn)期在淚膜穩(wěn)定性和角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性方面是否存在差異性。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 選取2014-06/2015-06在我院行SMILE(43例86眼)與F-LASIK(47例94眼)手術(shù)順利且隨訪資料完整的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合行準(zhǔn)分子/飛秒激光手術(shù)的各項(xiàng)條件；角膜厚度理想；屈光度在-6.0D以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除準(zhǔn)分子/飛秒激光手術(shù)禁忌證；無其他眼部疾病史；無全身免疫性疾病。其中SMILE組平均年齡26.5±4.3歲，平均等效球鏡為-5.02±1.19D；F-LASIK組平均年齡24.8±5.1歲，平均等效球鏡為-4.98±1.75D。

1.2方法 所有患者手術(shù)前及術(shù)后1、6mo，1a隨訪期內(nèi)均行常規(guī)眼壓、屈光、像差、干眼分析及Pentacam眼前節(jié)分析儀等檢查。(1)平均淚膜破裂時(shí)間(average tear break-up time，aBUT)檢查：使用Oculus眼表綜合分析儀(Oculus Keratograph 5M，德國)進(jìn)行檢查：囑患者下頜置于頜托上，前額緊靠額帶，雙眼自然睜開，將含有22條紅光同心圓環(huán)的Placido盤投影至患者角膜表面，成功對(duì)焦后囑患者眨眼2次并注視中心紅點(diǎn)，持續(xù)睜眼，直至下一次眨眼為止，儀器自動(dòng)呈現(xiàn)淚膜圖像并顯示測(cè)量值，重復(fù)測(cè)量3次取其平均值。aBUT值越大，表示淚膜穩(wěn)定性越好。(2)淚液分泌功能(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)檢測(cè)：采用淚液檢測(cè)濾紙條，將濾紙一端反折5mm，輕輕放置于被檢者下瞼緣中外1/3交界處的結(jié)膜囊中，做到不接觸角膜，避免刺激患者角膜影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。另一端自然下垂，囑患者輕閉眼睛，5min后取下濾紙，測(cè)量并記錄浸濕濾紙的長(zhǎng)度，讀數(shù)越高表示淚液分泌功能越好。

1.2.1手術(shù)方法

1.2.1.1 SMILE手術(shù) 所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。行常規(guī)術(shù)前檢查及激光術(shù)前準(zhǔn)備。用4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉術(shù)眼。術(shù)者完成中心定位后啟動(dòng)激光掃描，Visumax飛秒激光儀分別按照角膜瓣厚度和目標(biāo)屈光度在角膜層間進(jìn)行兩次預(yù)設(shè)深度的掃描，邊掃描邊切口。激光能量設(shè)置為500kHz，130nJ；設(shè)計(jì)角膜瓣厚度100μm，邊切角90°，蒂位于12∶00位，寬4.5mm，透鏡直徑6.5mm。顯微分離鏟游離透鏡后以角膜顯微鑷取出。平衡鹽溶液(BSS)沖洗角膜基質(zhì)床后置入軟性角膜接觸鏡。

1.2.1.2 F-LASIK手術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備同上。Visumax飛秒激光儀制作角膜瓣，能量設(shè)置185nJ，角膜瓣厚度90μm，瓣直徑8.5mm，蒂位于90°方向，寬4.10mm?；|(zhì)切削采用Mel-80飛秒激光儀，能量設(shè)置250kHz。

1.2.2術(shù)后用藥 為便于比較兩組術(shù)后用藥一致，常規(guī)使用抗生素滴眼液(左氧氟沙星滴眼液)，術(shù)后使用1wk，每天4次；激素滴眼液(1g/L氟米龍滴眼液)，術(shù)后使用1wk，每天4次；人工淚液滴眼液(羧甲基纖維素鈉滴眼液)：術(shù)后使用2mo，每天4次。

1.2.3角膜最薄點(diǎn)和后表面頂點(diǎn)高度檢查 使用Pentacam眼前節(jié)分析儀測(cè)量患者角膜厚度、前后表面地形圖及高度值。患者下頜置于頜托，前額緊靠額帶，雙眼自然睜開，眨眼2次并注視中心紅點(diǎn)，持續(xù)睜眼數(shù)秒即可。該儀器具有很高的準(zhǔn)確性、重復(fù)性。Pentacam眼前節(jié)分析儀采用旋轉(zhuǎn)式Scheimpflug攝像掃描，可一次性測(cè)量顯示角膜厚度、前后表面角膜曲率及前后表面高度等指標(biāo)，測(cè)量得到的高度數(shù)據(jù)是角膜前后表面上任一點(diǎn)相對(duì)于最佳擬合球面(best fit sphere，BFS)的垂直距離，以術(shù)前BFS作為參考，取角膜中央8mm范圍內(nèi)的BFS，角膜后表面高度及取值范圍為角膜最薄點(diǎn)、角膜頂點(diǎn)及2mm直徑0°、90°、180°、270°四個(gè)點(diǎn)，角膜后表面高度的差異為離開BFS的距離，擴(kuò)張(角膜前凸)為正值。

2結(jié)果

2.1術(shù)前一般資料 兩組患者術(shù)前一般資料及眼部屈光狀態(tài)見表1，各組各項(xiàng)數(shù)據(jù)之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者淚膜穩(wěn)定性的比較 兩組患者在術(shù)前及術(shù)后1、6mo和1a的不同時(shí)間里測(cè)量aBUT和SⅠt結(jié)果(表2)。兩組在術(shù)前和術(shù)后1mo時(shí)，aBUT和SⅠt測(cè)量值間兩兩比較無明顯差異；術(shù)后6mo時(shí)，二者淚膜穩(wěn)定性出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，SMILE術(shù)式在aBUT和SⅠt上均優(yōu)于F-LASIK手術(shù)，但在術(shù)后1a，兩者僅在aBUT上表現(xiàn)出差異性，而在SⅠt上則無明顯差異。

2.3兩組患者角膜情況比較 術(shù)前和術(shù)后1、6mo和1a時(shí)角膜最薄點(diǎn)和后頂點(diǎn)表面高度的變化情況見表3。數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明兩組患者角膜最薄點(diǎn)高度、角膜后頂點(diǎn)表面高度在術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3討論

角膜由三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)分支和交感神經(jīng)纖維支配，這些神經(jīng)叢從角膜周邊呈放射狀進(jìn)入基質(zhì)前1/3層，然后穿前彈力層進(jìn)入上皮層。目前認(rèn)為角膜屈光手術(shù)中制作角膜瓣及準(zhǔn)分子激光切削過程，切斷角膜中大量傳入性感覺神經(jīng)纖維，破壞神經(jīng)反射弧完整性，使神經(jīng)末梢分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子大大減少，導(dǎo)致角膜上皮營養(yǎng)作用減弱、瞬目頻率下降、眼表淚液清除率下降，是術(shù)后干眼的主要原因[4]。因此理論上無瓣的SMILE術(shù)，其術(shù)后干眼無論在嚴(yán)重程度或持續(xù)時(shí)間上均應(yīng)優(yōu)于F-LASIK。

2013年Wei等[5]報(bào)道隨訪F-LASIK和SMILE術(shù)后3mo，F(xiàn)-LASIK組的角膜敏感性較術(shù)前降低，而SMILE組與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了SMILE對(duì)角膜敏感度影響小，較F-LASIK有優(yōu)勢(shì)。另有文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]SMILE與F-LASIK手術(shù)比較，二者術(shù)后雖均有干眼發(fā)生，但SMILE持續(xù)時(shí)間短、程度輕，術(shù)后角膜敏感度、淚膜穩(wěn)定性較F-LASIK恢復(fù)快[8-9]。本研究經(jīng)對(duì)SMILE和F-LASIK術(shù)后1a隨訪，經(jīng)淚膜分析儀測(cè)量aBUT及試紙SⅠt后，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后1mo內(nèi)的aBUT和SⅠt值較術(shù)前有明顯下降，但兩組間無差異性。至術(shù)后6mo時(shí)兩組間出現(xiàn)差異性，SMILE組無論在aBUT值或試紙SIT值上均優(yōu)于F-LASIK組。而隨訪到術(shù)后1a，發(fā)現(xiàn)兩組間的數(shù)值差異上明顯縮小，在SⅠt值上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅在aBUT值上顯示了差異性。Mian等[10]和Golas等[11]認(rèn)為在術(shù)后3mo內(nèi)淚液分泌量下降，術(shù)后6mo時(shí)可恢復(fù)至術(shù)前水平，但Horwath-Winter等[12]認(rèn)為術(shù)后淚液分泌量無變化。本研究結(jié)果顯示術(shù)后1mo時(shí)，兩組無論是淚液分泌量或平均淚膜破裂時(shí)間均較術(shù)前明顯降低。術(shù)后6mo，淚膜穩(wěn)定性開始回復(fù)，SMAIL較F-LASIK回復(fù)速度快。至術(shù)后1a，SMAIL組基本回復(fù)術(shù)前水平，而F-LASIK組的淚膜穩(wěn)定性雖有提升，但與SMAIL組相比，在aBUT值上仍有差異性，而在SⅠt值方面則未顯示差異性。經(jīng)分析認(rèn)為兩組患者在術(shù)后1mo內(nèi)，無論是aBUT或SⅠt值無差異性表現(xiàn)主要與術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充人工淚液類滴眼液有關(guān)；術(shù)后6mo時(shí)，SMILE表現(xiàn)出的優(yōu)異值主要與該術(shù)式最大程度地保留了角膜的完整和神經(jīng)營養(yǎng)因子的正常分泌；而到術(shù)后1a，F(xiàn)-LASIK組在aBUT值上低于SMILE組，也歸于該術(shù)式需行角膜瓣，損傷較大且恢復(fù)也慢。另外兩組患者術(shù)后1a在SⅠt值上無差異性，可以反映兩組患者基礎(chǔ)淚液分泌量在術(shù)后遠(yuǎn)期均可恢復(fù)，但也可能與SⅠt測(cè)量時(shí)存在一定程度的操作測(cè)量誤差有關(guān)。

盡管角膜屈光術(shù)后上皮-基質(zhì)-神經(jīng)-淚腺-免疫細(xì)胞之間的相互作用錯(cuò)綜復(fù)雜，但離體細(xì)胞培養(yǎng)結(jié)果表明神經(jīng)元、角膜上皮細(xì)胞之間通過可溶性營養(yǎng)物質(zhì)的釋放來相互作用和影響[13]。因此，本研究結(jié)果能側(cè)面說明SMILE術(shù)后的神經(jīng)纖維切斷更少。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道大致相符，僅在時(shí)間上有差異，直到術(shù)后1a SMILE才恢復(fù)至術(shù)前水平，可能與隨訪時(shí)的測(cè)量?jī)x器、方式及術(shù)后用藥不同有關(guān)。

角膜屈光手術(shù)術(shù)后角膜膨隆風(fēng)險(xiǎn)一直是醫(yī)師關(guān)注重點(diǎn)，以往不少研究認(rèn)為：游離置瓣的準(zhǔn)分子激光由于切削角膜基質(zhì)，削弱了角膜生物力學(xué)強(qiáng)度，常規(guī)LASIK術(shù)后經(jīng)Orbscan檢查發(fā)現(xiàn)伴有不同程度的角膜后表面膨隆現(xiàn)象[14-15]，后隨著Pentacan的普遍應(yīng)用并未發(fā)現(xiàn)同樣的結(jié)果，不少研究報(bào)道在LASIK和LASEK術(shù)后未發(fā)現(xiàn)角膜后表面高度出現(xiàn)明顯變化[16-17]，又對(duì)上述研究結(jié)果提出質(zhì)疑?；谝陨?，本研究還比較了SMILE與F-LASIK兩種不同的手術(shù)方式術(shù)后遠(yuǎn)期在角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性方面是否存在差異性。理論上SMILE不制作角膜瓣，在角膜帽下行閉合操作，角膜基質(zhì)透鏡一片式取出減少了角膜切開可能引起角膜擴(kuò)張，對(duì)角膜生物力學(xué)影響小。其術(shù)后的角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性應(yīng)優(yōu)于有游離瓣的F- LASIK手術(shù)。但目前相關(guān)文獻(xiàn)顯示的結(jié)論不一致：2013年Agca等[18]報(bào)道，SMILE和F-LASIK術(shù)后6mo角膜阻力因子和角膜滯后量均下降，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有文獻(xiàn)報(bào)道：SMILE術(shù)后角膜生物力學(xué)仍有改變，但術(shù)后改變優(yōu)于LASIK。SMILE和F- LASIK均引起術(shù)后生物力學(xué)改變[19]。2015年Dan等[20]對(duì)比SMILE和LASEK術(shù)后角膜生物力學(xué)改變的研究，顯示兩種手術(shù)都降低角膜生物力學(xué)強(qiáng)度，但SMILE對(duì)角膜前部基質(zhì)的保留使其在相同角膜基質(zhì)切削量上對(duì)角膜生物力學(xué)的影響優(yōu)于LASEK，SMILE術(shù)后改變更小。而本研究在術(shù)后1a的不同時(shí)間點(diǎn)隨訪中比較兩組患者在角膜最薄點(diǎn)和角膜頂點(diǎn)后表面高度數(shù)值上未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異性。以上不同結(jié)論考慮可能與不同的檢測(cè)方式、評(píng)價(jià)指標(biāo)差異有關(guān)。由于SMILE的屈光矯正范圍相對(duì)較窄，故兩組入選患眼的屈光度均為-6.0D以內(nèi)的中低度近視，并未納入高度近視，尚不知在高度近視人群中術(shù)后遠(yuǎn)期的角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性。另在SMILE術(shù)中設(shè)計(jì)角膜瓣厚度是100μm，而LASIK角膜瓣厚度90μm，預(yù)留的角膜基質(zhì)厚度相對(duì)較多，可能為術(shù)后角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性提供一定的保障。未來我們還需進(jìn)一步納入-8.0D以上的高度近視病例，術(shù)后隨訪更長(zhǎng)的時(shí)間，為角膜屈光手術(shù)未來在個(gè)體化治療做更深入的探索。

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Comparison the long-dated stability of tear-film and corneal biomechanics after femtosecond laser small incision lenticule extraction and femtosecond laser LASIK

Min Wang1, Jin-Feng Cai2, Yan-Jun Rui2, Li-Sen Liu2, Chang-Sheng Shi2, Wei-Wen Dong2

:Jin-Feng Cai. Shanghai Aier Eye Hospital, Shanghai 200336, China. 2371227178@qq.com

?AIM: To investigate changes in tear film stability and corneal biomechanics after femtosecond laser small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser LASIK (F-LASIK) for one year.?METHODS:A total of 43 patients (86 eyes) with SMILE and 47 patients (94 eyes) with F-LASIK were chosen from Jun.2014 to Jul.2015, whose surgery all successfully and medical records were complete. Average tear film break-up time (aBUT), Schirmer Ⅰ test (SⅠt) and Pentacam were obtained before surgery and at 1, 6 and 12mo after surgery. The pairedt-test were used to analyze the collected data.?RESULTS: There was no significant difference in age, central corneal thickness (CCT) and optometry before surgery. The mean fellow time after surgery was (14±1.92)mo. The values of aBUT and SⅠt was no significantly different in before surgery and 1mo after surgery. There was significantly different in aBUT between 2 groups in 6 and 12mo after surgery (P<0.05). The SⅠt value only show different in 6mo after surgery. After one year, the posterior elevation of the thinnest point in SMILE and F-LASIK were (4.11±2.35)μm, (4.21±2.09)μm. The data of the central point were (1.33±0.94)μm, (1.23±0.93)μm. Whatever preparation or long time after surgery, there was no significantly different in 2 groups (P>0.05).?CONCLUTION: SMILE surgeries have superiority over F-LASIK in tear film stability. There is no change in corneal biomechanics, the posterior corneal surface is stable for long- term after SMILE or F-LASIK.

femtosecond laser; LASIK; lenticule extraction; tear film break-up time; corneal posterior surface

中國上海市衛(wèi)生局科研課題資助項(xiàng)目(No.20114124)

1(410083)中國湖南省長(zhǎng)沙市，中南大學(xué)愛爾眼科學(xué)院；2(200336)中國上海市，上海愛爾眼科醫(yī)院準(zhǔn)分子中心

王敏，畢業(yè)于中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：視光學(xué)。

蔡勁峰，畢業(yè)于福建醫(yī)學(xué)院，副主任醫(yī)師，上海愛爾眼科醫(yī)院準(zhǔn)分子中心副院長(zhǎng).2371227178@qq.com

2016-08-26

2016-11-08

:Wang M, Cai JF, Rui YJ,etal. Comparison the long-dated stability of tear-film and corneal biomechanics after femtosecond laser small incision lenticule extraction and femtosecond laser LASIK.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2288-2291

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.30

Received：2016-08-26 Accepted：2016-11-08