韓玉亭,孫正凱,宮振霞,趙美榮,魏進(jìn)

(昌邑市人民醫(yī)院,山東昌邑261300)

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個(gè)體化健康管理模式對(duì)糖尿病合并冠心病患者自我效能感及遵醫(yī)行為的影響

韓玉亭,孫正凱,宮振霞,趙美榮,魏進(jìn)

(昌邑市人民醫(yī)院,山東昌邑261300)

目的 觀察個(gè)體化健康管理模式對(duì)糖尿病合并冠心病患者自我效能感及遵醫(yī)行為的影響。方法 將80例糖尿病合并冠心病患者隨機(jī)分為兩組各40例，在藥物診療基礎(chǔ)上，觀察組給予個(gè)體化健康管理模式，對(duì)照組給予常規(guī)健康教育，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。評(píng)價(jià)干預(yù)前后患者自我效能感和遵醫(yī)行為。結(jié)果 與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組自我效能感評(píng)分增加、完全遵醫(yī)比例增加(P均<0.05)，并且觀察組較對(duì)照組增加更明顯(P均<0.05)。結(jié)論 個(gè)體化健康管理模式可提高糖尿病合并冠心病患者的自我效能感和遵醫(yī)行為。

糖尿病合并癥；冠心?。唤】倒芾砟Ｊ?；自我效能感；遵醫(yī)行為

糖尿病是常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病。隨著人民生活水平提高，糖尿病的發(fā)病率正在逐年增高。2009年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計(jì)資料顯示，全球糖尿病的患病人數(shù)大約有2.85億[1]。日內(nèi)瓦發(fā)布的《2012年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》顯示，目前全球有接近1/10成年人患有糖尿病。冠心病是糖尿病患者常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥之一，隨著糖尿病病程的増加，糖尿病并發(fā)心血管概率也隨之增加。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病住院患者合并糖尿病者占52.9%[2]，糖尿病并發(fā)高血壓患者高達(dá)65.64%[3]。糖尿病合并冠心病已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病[4]，患者情緒活動(dòng)如焦慮、抑郁等導(dǎo)致患者自我效能感低下，從而降低了患者自我管理能力和醫(yī)囑遵從性。研究顯示，增加患者自我效能感和自我健康管理能力，對(duì)減少患者并發(fā)癥發(fā)生具有一定作用[5,6]。2013年12月～2015年12月，我們運(yùn)用個(gè)體化健康管理模式干預(yù)糖尿病合并冠心病患者的自我效能感，提升患者的遵醫(yī)行為，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇昌邑市人民醫(yī)院就診的糖尿病合并冠心病門(mén)診患者80例，男42例、女38例，年齡(58.6±5.2)歲。6例從事重體力勞動(dòng)職業(yè)，72例從事輕、中體力勞動(dòng)；受教育程度小學(xué)5例，其余為初中以上學(xué)歷。糖尿病參考WHO西太平洋地區(qū)推薦的亞洲及太平洋地區(qū)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀+空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L；②癥狀+餐后2 h血糖(2 h PG)≥11.1 mmol/L；③癥狀+隨機(jī)血糖(BG) ≥11.1 mmol/L；④無(wú)癥狀者，須2次FBG≥7.0 mmol/L或2 h PG≥11.1 mmol/L。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1979年WHO公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：有心絞痛或心前區(qū)不適病史、心肌梗死病史、冠狀動(dòng)脈供血不足的心電圖表現(xiàn)，或有陳舊性心肌梗死病史。將80例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。兩組性別、年齡、職業(yè)、受教育程度及病情等方面具有可比性(P均>0.05)。

1.2 干預(yù)方法 觀察組在藥物診療基礎(chǔ)上通過(guò)個(gè)體化健康管理模式干預(yù)患者自我效能感，對(duì)照組在藥物治療基礎(chǔ)上給予常規(guī)健康教育，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。觀察組的個(gè)體化健康管理系統(tǒng)是以健康管理學(xué)、臨床心理學(xué)和治療學(xué)、社會(huì)學(xué)等為研究理論基礎(chǔ)，通過(guò)登錄Medline、CBM、PubMed、CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合參加學(xué)術(shù)活動(dòng)直接獲取的相關(guān)信息，系統(tǒng)性地回顧分析本地區(qū)糖尿病合并冠心病治療方案和效果，在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上制定患者的個(gè)體化健康管理系統(tǒng)。主要包括：①建立患者的健康管理檔案：記錄患者一般資料的同時(shí)，從生物、心理、社會(huì)等多方面評(píng)估患者的健康危險(xiǎn)因素，并做好詳細(xì)記錄。②評(píng)估患者的一般自我效能感：先由調(diào)查人員說(shuō)明問(wèn)卷的填寫(xiě)方法及注意事項(xiàng)，然后采取統(tǒng)一發(fā)放問(wèn)卷量表、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、統(tǒng)一收回的方法，發(fā)放及收回時(shí)清點(diǎn)問(wèn)卷數(shù)目，調(diào)查過(guò)程中研究對(duì)象的疑問(wèn)由研究小組討論后采用一致性的言語(yǔ)進(jìn)行解釋并記錄備案。問(wèn)卷量表回收后，由調(diào)查人員對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行檢查，遺漏項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)填補(bǔ)，有疑問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)核實(shí)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)改正。③規(guī)范診療訪視系統(tǒng)：包括每月2次門(mén)診訪視+每周1次電話訪視+每2個(gè)月1次集中健康教育大講堂，通過(guò)規(guī)范的診療訪視系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。

1.3 自我效能感及遵醫(yī)行為評(píng)估方法 干預(yù)前后，評(píng)價(jià)自我效能感和糖尿病遵醫(yī)行為。自我效能感采用一般自我效能量表[8]，該量表中文版共10個(gè)項(xiàng)目，采用4點(diǎn)量表形式。每個(gè)項(xiàng)目計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為“完全不正確”計(jì)1分，“有點(diǎn)正確”計(jì)2分，“多數(shù)正確”計(jì)3分 ，“完全正確”計(jì)4分。遵醫(yī)行為量表采用1999年周佳等[9]設(shè)計(jì)的糖尿病遵醫(yī)行為量表，內(nèi)容包括定期復(fù)查、戒除煙酒、飲食控制、藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法和定期血糖監(jiān)測(cè)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全遵醫(yī)是指能遵從醫(yī)囑內(nèi)容，如期執(zhí)行；不完全遵醫(yī)是指因故不能

很好完成，漏缺執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容；完全不遵醫(yī)是指完全不按照醫(yī)囑要求執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我效能感評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我效能感評(píng)分比較(分，±s)

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P<0.05。

2.2 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為比較(%)

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P<0.05。

3 討論

糖尿病是常見(jiàn)的慢性代謝性疾病，糖尿病作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已獲共識(shí)，心血管疾病亦是引起2型糖尿病患者死亡的最重要原因[10]。糖尿病合并冠心病患者，因多種因素導(dǎo)致病變以彌漫性病變?yōu)橹?，在接受冠狀?dòng)脈血管成形術(shù)時(shí)效果欠佳，且再狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高、長(zhǎng)期存活率低。研究顯示，早期預(yù)防、早期診斷、早期治療糖尿病合并冠心病，對(duì)患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率尤為重要[11～13]。因此，探索冠心病合并糖尿病患者的干預(yù)措施已成為臨床科研工作者的重要課題。

遵醫(yī)行為是指在治療和預(yù)防疾病方面，患者的行為與醫(yī)囑相符合的程度。遵醫(yī)行為可分兩類(lèi)：一是患者對(duì)醫(yī)療措施的遵從；二是患者對(duì)健康教育、行為指導(dǎo)、避免危險(xiǎn)因素的預(yù)防措施的遵從[14]。健康危險(xiǎn)因素主要是從生物、心理、社會(huì)等多方面對(duì)疾病的發(fā)病率、病死率有重要?dú)w因危險(xiǎn)，并能通過(guò)健康干預(yù)手段所改變的、易測(cè)量的因素[15]。糖尿病合并冠心病患者因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)、病情易反復(fù)以及對(duì)生活方式要求嚴(yán)格等種種原因，導(dǎo)致其遵醫(yī)行為不佳。自我效能感源于美國(guó)斯坦福大學(xué)著名心理學(xué)專(zhuān)家Bandura的自我效能理論，他認(rèn)為自我效能是一種個(gè)人信念，決定人能否克服困難達(dá)到既定目標(biāo)，是人們對(duì)自身行為能力的信心，通過(guò)調(diào)整自我效能水平可促進(jìn)行為的改變[16]。提升患者自我效能感，強(qiáng)調(diào)患者自身在慢性疾病管理方面的責(zé)任和潛能，是以“患者為中心”來(lái)提高患者的遵醫(yī)行為，從而改善患者健康和生活質(zhì)量的干預(yù)方法。自我效能從全新的角度提示了人類(lèi)行為的形成與維系機(jī)制。研究數(shù)據(jù)顯示，自我效能水平是行為實(shí)施與變化的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。這些預(yù)測(cè)性研究為干預(yù)性研究奠定了非常強(qiáng)的基線數(shù)據(jù)和循證依據(jù)。近年來(lái)廣泛用于慢性疾病防控、疼痛管理、心臟康復(fù)以及疾病自我管理等人群，取得良好效果[17]。

我們進(jìn)行本研究的宗旨是運(yùn)用健康管理模式，探討提升糖尿病合并冠心病患者自我效能感和遵醫(yī)行為對(duì)于控制患者健康危險(xiǎn)因素、提高患者生存質(zhì)量和減少并發(fā)癥的意義。健康管理是近年發(fā)展起來(lái)的醫(yī)學(xué)新領(lǐng)域，2011年我國(guó)郭清教授主編的《健康管理學(xué)概論》中對(duì)于健康管理的定義為:“以現(xiàn)代健康概念為核心(生理、心理和社會(huì)適應(yīng)能力)，適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變(生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式)，弘揚(yáng)治未病傳統(tǒng)思想，運(yùn)用管理學(xué)的理論和方法，通過(guò)對(duì)個(gè)體或群體健康狀況及影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測(cè)、評(píng)估和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)以促進(jìn)健康為目標(biāo)的全人全程全方位的醫(yī)學(xué)服務(wù)過(guò)程”[15]。健康管理的宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)體和群體及整個(gè)社會(huì)的積極性，有效利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大的健康效果。健康管理的具體做法是為個(gè)體和群體提供有針對(duì)性的科學(xué)健康信息，并創(chuàng)造條件、采取行動(dòng)來(lái)改善健康。健康管理不同于傳統(tǒng)的健康教育，它融合了預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)，將“防”與“治”相結(jié)合，利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)保健、心理保健、環(huán)境醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等多方面的知識(shí)，使人群或個(gè)體的健康狀況得到改善，是以控制健康危險(xiǎn)因素為核心，健康監(jiān)測(cè)、健康評(píng)估和健康干預(yù)等環(huán)節(jié)不斷循環(huán)的過(guò)程[18]。目前，在國(guó)外現(xiàn)代健康管理的研究和實(shí)踐已發(fā)展了一整套基于大量臨床經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)之上的健康與疾病評(píng)估模式，在個(gè)性化體檢結(jié)果基礎(chǔ)上結(jié)合被評(píng)估人的遺傳史、患病史以及飲食、作息、生活習(xí)慣等各種因素，從更為長(zhǎng)遠(yuǎn)的時(shí)間角度診斷或預(yù)測(cè)疾病的可能發(fā)展趨勢(shì)，及時(shí)給予專(zhuān)業(yè)醫(yī)療干預(yù)。在國(guó)內(nèi)，由于經(jīng)濟(jì)條件、思想觀念、文化背景等各種因素的限制，健康管理行業(yè)尚處于起步階段。糖尿病患者的健康管理模式主要在少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的高層群體開(kāi)展[19]，針對(duì)糖尿病合并冠心病患者的健康管理研究較少。我們課題組在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上制定了本研究的個(gè)體化健康管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)在正式研究前采用隨機(jī)抽樣原則選取調(diào)查對(duì)象進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)。預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，課題小組根據(jù)記錄的結(jié)果討論并請(qǐng)專(zhuān)家指導(dǎo)，完善內(nèi)容后用于正式研究工作。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病合并冠心病患者的自我效能感明顯低于正常人群[20，21]，說(shuō)明患者存在自我管理能力低下情況；經(jīng)過(guò)干預(yù)后兩組自我效能感都得到提升，應(yīng)用健康管理模式干預(yù)的觀察組效果高于對(duì)照組。糖尿病合并冠心病患者的遵醫(yī)行為在干預(yù)前普遍較低，尤其是飲食和運(yùn)動(dòng)控制欠佳；經(jīng)干預(yù)后患者的遵醫(yī)行為提升，應(yīng)用健康管理模式干預(yù)的觀察組效果高于對(duì)照組。說(shuō)明健康管理模式突破了傳統(tǒng)健康教育的局限，為糖尿病合并冠心病患者的自我管理提供了新干預(yù)手段。隨著糖尿病合并冠心病發(fā)病率的增高，本研究結(jié)果值得臨床推廣。

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