李錚，劉蕾蕾，華瑋

(同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海200090)

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血漿腦鈉肽監(jiān)測對老年慢性心力衰竭患者應(yīng)用β受體阻滯劑的指導(dǎo)效果

李錚，劉蕾蕾，華瑋

(同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海200090)

目的 探討血漿腦鈉肽(BNP)監(jiān)測對老年慢性心力衰竭(CHF)患者服用β受體阻滯劑的指導(dǎo)價(jià)值。方法 選取86例老年CHF患者，隨機(jī)分為監(jiān)測組和對照組各43例。監(jiān)測組根據(jù)血漿BNP降低幅度指導(dǎo)β受體阻滯劑用藥，對照組根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查指導(dǎo)β受體阻滯劑用藥。出院后隨訪1年，比較兩組用藥情況、心率變異性(HRV)和預(yù)后。結(jié)果 監(jiān)測組住院時(shí)間較對照組縮短 (P<0.05)；與對照組比較，監(jiān)測組β受體阻滯劑啟動(dòng)時(shí)間提前，β受體阻滯劑使用劑量(住院期間、出院后)、ACEI使用劑量增加，利尿劑、地高辛使用劑量降低 (P均<0.05)；治療后第12個(gè)月，監(jiān)測組各HRV指標(biāo)與治療前無明顯差異(P均>0.05)，且均高于對照組(P均<0.05)；隨訪1年期間，監(jiān)測組復(fù)發(fā)再住院率較對照組降低 (P<0.05)。結(jié)論 監(jiān)測老年CHF患者血漿BNP水平，有利于指導(dǎo)β受體阻滯劑的早期安全服用，延緩病情進(jìn)展，改善心臟自主神經(jīng)功能及預(yù)后。

慢性心力衰竭；腦鈉肽；β受體阻滯劑；心率變異性；老年人

流行病學(xué)資料顯示，60歲以上老年慢性心力衰竭(CHF)患者約占80%[1]。β受體阻滯劑是CHF的基礎(chǔ)性用藥，已被證實(shí)對于降低交感張力、改善心肌重塑和遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要價(jià)值，但由于其負(fù)性肌力作用使臨床上需密切監(jiān)測病情的變化，患者難以掌握用藥規(guī)律[2]。血漿腦鈉肽(BNP)作為心室肌細(xì)胞在心臟容量負(fù)荷時(shí)分泌的一種心臟神經(jīng)內(nèi)分泌激素，是評估CHF的嚴(yán)重程度及治療轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)[3]。本研究通過對86例老年CHF患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血漿BNP監(jiān)測指導(dǎo)β受體阻滯劑的應(yīng)用，探討其對心率變異性(HRV)的影響及預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：①采用Framingham的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等確診；②年齡≥60歲，且可耐受目標(biāo)劑量β受體阻滯劑的治療；③排除嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、腎功能衰竭、嚴(yán)重肺功能減退及肝功能異常等。選擇2010年1月～2014年12月在同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院心內(nèi)科就診并成功出院的老年CHF患者，共86例。其中男46例、女40例，年齡(68.1±7.4)歲，NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；原發(fā)病為冠心病34例，心臟瓣膜病24例，高血壓心臟病21例，擴(kuò)張型心肌病7例。將患者隨機(jī)分為監(jiān)測組、對照組各43例。兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 治療方法 監(jiān)測組患者入院后給予CHF常規(guī)治療，根據(jù)血漿BNP水平?jīng)Q定β受體阻滯劑的啟動(dòng)時(shí)間。血漿BNP 水平測定采用免疫熒光法，以BNP≥100 pg/mL為臨界點(diǎn)，升高幅度超過50%時(shí)開始服用琥珀酸美托洛爾緩釋片(商品名：倍他樂克，規(guī)格：23.75 mg)，初始劑量控制在11.88 mg，1次/d；下降幅度超過10%時(shí)及時(shí)減少藥物劑量，下降幅度不足10%時(shí)適當(dāng)增加藥量[4]。出院后，于隨訪時(shí)檢測血漿BNP水平，結(jié)合臨床、超聲、胸片等檢查結(jié)果調(diào)整琥珀酸美托洛爾緩釋片及利尿劑、ACEI(貝那普利)、地高辛等其他抗心力衰竭的藥物劑量，達(dá)最大耐受量后長期維持。對照組入院后給予CHF常規(guī)治療，根據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合超聲、胸片等影像學(xué)檢查結(jié)果，指導(dǎo)β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾緩釋片)的使用。初始劑量控制在11.88 mg，1次/d；之后根據(jù)病情調(diào)整用藥劑量，直至達(dá)到患者能承受的目標(biāo)劑量。出院后每隔3個(gè)月復(fù)查，并調(diào)整用藥劑量。

1.3 隨訪方法 出院后每隔3個(gè)月門診隨訪1次，隨訪時(shí)間為1年；記錄抗心力衰竭藥物的使用情況及心血管性死亡、復(fù)發(fā)再次住院例數(shù)。分別于治療前、治療后1年，應(yīng)用2-3000 Holter三通道動(dòng)態(tài)心電圖檢查系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測24 h，數(shù)據(jù)導(dǎo)入電腦自動(dòng)計(jì)算分析心率變異性(HRV)時(shí)域指標(biāo)，包括正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰5 min RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰RR間期差值的均方根(rMSSD)、相鄰RR間期>50 ms占全部竇性心搏的比例(pNN50)。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院期間心力衰竭惡化、死亡情況及住院時(shí)間比較 住院期間，監(jiān)測組出現(xiàn)心力衰竭惡化3例(7.0%)、死亡1例(2.3%)，對照組分別為5例(11.6%)、3例(7.0%)，P均>0.05。監(jiān)測組住院時(shí)間為(11.0±1.7)d、對照組為(13.6±2.1)d，P<0.05。

2.2 兩組β受體阻滯劑及其他抗心力衰竭藥物使用情況比較 與對照組比較，監(jiān)測組β受體阻滯劑啟動(dòng)時(shí)間明顯提前，β受體阻滯劑使用劑量(住院期間、出院后)、ACEI明顯增加，利尿劑與地高辛使用劑量明顯減少，P均<0.05。見表1。

表1 兩組β受體阻滯劑及抗心力衰竭藥物使用情況比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后HRV變化比較 治療前，兩組SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50比較，P均>0.05。治療后第12個(gè)月，監(jiān)測組各HRV指標(biāo)與治療前無明顯差異(P均>0.05)，但均顯著高于對照組，P均<0.05。見表2。

表2 兩組治療前后HRV變化比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.4 兩組預(yù)后比較 隨訪1年期間，監(jiān)測組心血管性死亡1例(2.3%)、復(fù)發(fā)再住院8例(18.6%)，對照組分別為4例(9.3%)、20例(46.5%)；監(jiān)測組復(fù)發(fā)再住院率較對照組明顯降低(P<0.05)，兩組心血管性死亡發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討論

CHF是由于心臟舒縮功能嚴(yán)重低下，心輸出量不足，難以有效滿足機(jī)體代謝需要而引發(fā)的一系列臨床病癥。多數(shù)患者表現(xiàn)為心肌細(xì)胞壞死、凋亡及多種炎性細(xì)胞因子大量釋放，后者又是內(nèi)皮細(xì)胞遷移增生的刺激因子，促進(jìn)新的血管形成，從而導(dǎo)致心室重構(gòu)，進(jìn)一步加重心肌損傷和心功能惡化[5,6]。目前CHF的治療策略多樣，但是由于缺乏對病情的準(zhǔn)確評估方法，導(dǎo)致臨床用藥上仍存在一定的盲目性。循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)，規(guī)范使用β受體阻滯劑可明顯改善CHF患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，中國心力衰竭指南2014也推薦將其作為NYHA Ⅱ～Ⅳ級患者常規(guī)治療藥物。Madhok等[7]研究發(fā)現(xiàn)，使用β受體阻滯劑1年可降低輕中度CHF患者的1/3病死率，重度CHF患者1/5病死率。β受體阻滯劑的作用機(jī)制是通過負(fù)性作用降低心率和心肌收縮力，減少心肌耗氧量，抑制竇房結(jié)與房室結(jié)的傳導(dǎo)，從而改善心功能。同時(shí)，其也常導(dǎo)致患者在治療早期出現(xiàn)水鈉潴留、血壓降低等不良反應(yīng)，迫使臨床醫(yī)生減量、停用或延遲使用，且多數(shù)患者出院后無法按照醫(yī)囑規(guī)范服用β受體阻滯劑，嚴(yán)重影響其臨床療效。

BNP是主要由心室細(xì)胞分泌的一種多肽，通常在心肌缺血、容量負(fù)荷過大及室壁張力加重等情況下合成分泌增加，與心力衰竭的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。國內(nèi)外研究均已廣泛證實(shí)，其對CHF具有獨(dú)立預(yù)測作用[8]。近年來，臨床上逐漸將其作為指導(dǎo)CHF治療的指標(biāo)，指導(dǎo)臨床用藥[9,10]。本研究結(jié)果顯示，監(jiān)測組住院時(shí)間較對照組明顯縮短，且β受體阻滯劑啟動(dòng)時(shí)間更早，β受體阻滯劑使用劑量的增加更為順利，且均在耐受范圍內(nèi)；同時(shí)，在血漿BNP監(jiān)測下CHF病情控制較好，利尿劑、強(qiáng)心劑的使用劑量有所下降。由此可見，血漿BNP監(jiān)測有助于準(zhǔn)確判斷心室負(fù)荷，指導(dǎo)早期科學(xué)用藥。對照組僅根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查判斷使用β受體阻滯劑的安全性，受醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及主觀性影響較大，難以保證藥物的規(guī)范合理性和療效[11]。

HRV是指逐次心動(dòng)周期之間的時(shí)間變異數(shù)，是整體評估心臟自主神經(jīng)功能、交感-副交感神經(jīng)張力的重要指標(biāo)。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，出院后患者CHF呈進(jìn)行性加重，監(jiān)測組由于藥物劑量方面控制相對較好，SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50各HRV指標(biāo)與治療前無明顯差異，復(fù)發(fā)再住院率明顯降低；但對照組各HRV指標(biāo)仍不斷下降，交感-副交感神經(jīng)張力明顯下降。說明定期監(jiān)測血漿BNP并及時(shí)給予有效干預(yù)措施可保障用藥的安全性，并一定程度延緩CHF的進(jìn)展，改善患者的預(yù)后。其可能的原因是通過對血漿BNP的監(jiān)測能及時(shí)評估病情變化，調(diào)整藥物劑量至患者可耐受而又不致加重CHF后予以維持[12]。Kamano等[13]對出院后CHF患者的預(yù)后追蹤發(fā)現(xiàn)，失代償性CHF患者血漿BNP水平增高與再次入院率和病死率明顯相關(guān)。

綜上所述，通過對老年CHF患者血漿BNP水平進(jìn)行監(jiān)測，有利于指導(dǎo)β受體阻滯劑的早期啟用和增量使用，改善心臟自主神經(jīng)功能，并及時(shí)調(diào)整治療方案，保障用藥安全，延緩病情進(jìn)展，改善預(yù)后。

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華瑋(E-mail: 779036012@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.38.020

R541.6

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1002-266X(2016)38-0057-03

2016-06-15)