葉旭輝，李偉明，馮六六，劉新兵，安麗娜

(1同濟大學附屬第十人民醫(yī)院,上海200072;2上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院)

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心肌缺血預適應對初發(fā)急性非ST段抬高型心肌梗死患者近期預后的影響

葉旭輝1,2，李偉明1，馮六六2，劉新兵2，安麗娜2

(1同濟大學附屬第十人民醫(yī)院,上海200072;2上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院)

目的 觀察心肌缺血預適應(MIP)對初發(fā)急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者近期預后的影響。方法 選取208例初發(fā)NSTEMI入院患者，其中急性心肌梗死前無MIP 88例(無MIP組)，存在MIP 120例(MIP組)，對比分析兩組臨床資料及近期預后情況。結果 與無MIP組比較，MIP組血清心肌肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶峰值較低(P<0.01)。MIP組不良心血管事件總發(fā)生率為27.5%，其中室性心動過速(VT)/心室顫動(VF)為3.3%、心力衰竭16.7%、再發(fā)心肌梗死2.5%、30 d心血管死亡10.8%；無MIP組不良心血管事件總發(fā)生率為40.9%，其中VT/VF為11.3%、心力衰竭33.0%、再發(fā)心肌梗死4.5%、30 d心血管死亡13.6%；與無MIP組比較，MIP組VT/VF、心力衰竭及不良心血管事件總發(fā)生率降低(P均<0.05)。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，MIP是VT/VF(OR0.27，95%CI0.08～0.89，P=0.031)、心力衰竭(OR0.41，95%CI0.21～0.78，P=0.007)和總體心血管不良事件(OR0.55，95%CI0.31～0.98，P=0.043)的顯著預測因子。結論 MIP可改善初發(fā)NSTEMI入院患者的近期預后，包括減小心肌梗死面積，減少VT/VF和心力衰竭的發(fā)生。

急性非ST段抬高型心肌梗死；心肌缺血預適應；肌酸激酶同工酶；室性心律失常；心力衰竭；預后

心肌缺血預適應(MIP)的概念由Murry等[1]于1986年首次提出，其通過對犬心的實驗發(fā)現(xiàn)心臟遭受短暫缺血后能夠耐受之后較長時間的缺血損傷。之后大量的研究表明，MIP在急性ST段抬高型心肌

梗死(STEMI)中發(fā)揮有益作用，包括改善左心室壁運動、增加微血管復流程度和冠狀動脈流量儲備[2]；另外，MIP與溶栓后更快的再灌注有關,也與首次冠狀動脈成形術后更大程度的ST段回落有關[3]；并且，MIP既能減少心肌梗死面積，也能降低室性心律失常發(fā)生[4,5]。然而，上述臨床研究的對象大多是STEMI患者，MIP對NSTEMI患者的影響尚不明確。本研究旨在分析和探討MIP對NSTEMI患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集上海第十人民醫(yī)院2014年1月1日～2105年12月31日收治的24 h內入院的初診NSTEMI患者208例，符合2014年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會NSTEMI診斷標準[6]。MIP定義為患者在導致入院的事件前7 d內出現(xiàn)過典型心絞痛癥狀，即胸悶、胸痛，或伴有左臂或下頜放射痛，并且持續(xù)時間<30 min。根據(jù)有無MIP將患者分為無MIP組88例和MIP組120例,均給予常規(guī)治療，有持續(xù)性胸痛或血流動力學不穩(wěn)定者早期行經(jīng)皮冠狀動脈成形術(PCI)。

1.2 臨床資料收集方法 收集所有患者的心肌梗死危險因素，包括年齡、性別、BMI、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史；記錄長期治療的心血管藥物使用情況，包括阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、他汀、曲美他嗪、硝酸酯類。入院72 h內行心臟超聲，并獲得左心室射血分數(shù)(LVEF)。記錄入院時的血流動力學參數(shù)(收縮壓、舒張壓、心率)，并行全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)風險評分。入院時取空腹血，檢測C反應蛋白(CRP)、肌酐清除率(CCR)、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、血糖、心肌肌鈣蛋白T(cTNT)峰值、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值。

1.3 預后觀察方法 記錄住院期間發(fā)生的不良心血管事件，包括室性心動過速(VT)/心室顫動(VF)、心力衰竭(包括心源性休克)、再發(fā)心肌梗死和死亡；對30 d內出院者，進行電話或門診隨訪至入院后第30天。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以中位數(shù)(四分位距)表示， 比較采用Mann-Whitney檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，比較用χ2檢驗；使用二分類Logistic回歸分析來確定兩個二分類變量間有無相關性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床特征比較 MIP組男75例、女45例，合并高血壓病88例、糖尿病48例、高脂血癥28例，吸煙10例；無MIP組男44例、女44例，合并高血壓病68例、糖尿病44例、高脂血癥28例，吸煙8例；兩組比較，P均>0.05。MIP組長期使用阿司匹林41例、β受體阻滯劑20例、ACEI 49例、他汀類20例、胺碘酮6例、硝酸酯類19例，無MIP組長期使用阿司匹林16例、β受體阻滯劑8例、ACEI 28例、他汀類14例、胺碘酮4例、硝酸酯類4例；除阿司匹林、硝酸酯類使用比例MIP組高于無MIP組(P均<0.05)外，兩組其他藥物使用比較無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。Logistic回歸分析顯示,MIP與入院前長期服用阿司匹林(OR2.12；95%CI：1.08～4.15；P=0.028)或硝酸酯類藥物(OR3.45；95%CI：1.11～10.69；P=0.032)有獨立相關。兩組年齡、BMI、血流動力學參數(shù)、LVEF及GRACE風險評分比較，見表1。MIP組CK-MB、cTNT峰值均低于非MIP組(P均<0.05)，兩組CRP、SCR、NT-proBNP、血糖均無統(tǒng)計學差異。見表2。

表1 兩組年齡、BMI、LVEF、血流動力學參數(shù)及GRACE風險評分比較[M(Q1,Q4)]

表2 兩組血清CRP、CCP、NT-proBNP、血糖及cTNT、CK-MB峰值比較[M(Q1,Q4)]

2.2 兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較 MIP組不良心血管事件總發(fā)生率為27.5%，其中VT/VF為3.3%、心力衰竭16.7%、再發(fā)心肌梗死2.5%、30 d心血管死亡10.8%；無MIP組不良心血管事件總發(fā)生率為40.9%，其中VT/VF為11.3%、心力衰竭33.0%、再發(fā)心肌梗死4.5%、30 d心血管死亡13.6%；與無MIP組比較，MIP組VT/VF、心力衰竭及不良心血管事件總發(fā)生率降低(P均<0.05)。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，MIP是VT/VF(OR0.27，95%CI0.08～0.89，P=0.031)、心力衰竭(OR0.41，95%CI0.21～0.78，P=0.007)和總體心血管不良事件(OR0.55，95%CI0.31～0.98，P=0.043)的顯著預測因子。

3 討論

MIP是心臟的一種自我保護機制，目前認為在冠狀動脈持續(xù)堵塞前的短暫缺血再灌注可誘導心肌產生并釋放大量的內源性物質，如腺苷、緩激肽、阿片肽、前列腺素等，通過G蛋白偶聯(lián)受體介導，激活蛋白激酶C(PKC)，進一步開放ATP敏感性鉀通道(KATP通道)，從而降低心肌細胞鈣超載，減少ATP消耗，最終發(fā)揮預適應保護作用[7]。心肌梗死前心絞痛常用來表示出現(xiàn)MIP，但其發(fā)生的時間在臨床上差異很大，從梗死前24 h～2個月均有報道[8,9]，本研究采用了Takahashi和Jiménez-Navarro的觀點[3,10]，結果也支持首次心肌梗死前7 d內發(fā)生MIP具有心臟保護作用。

一項Meta分析顯示，MIP在STEMI患者中的比例為35%～40%[11]。而本研究中MIP在NSTEMI患者中的比例達58%，提示MIP在NSTEMI患者中更常見，與Spencer等[12]研究結果相符，其認為可能與NSTEMI患者更多地長期服用保護性心血管藥物有關。一項系統(tǒng)回顧顯示，長期服用阿司匹林或硝酸酯類藥物的患者表現(xiàn)出明顯的MIP現(xiàn)象，本研究發(fā)現(xiàn)與之相符。

CK-MB和cTNT峰值常被用來反映心肌梗死的面積[8]，也有學者使用心電圖QRS積分估算梗死面積[13]。本研究通過比較CK-MB和cTNT峰值顯示了MIP具有減少心肌梗死面積的有益作用,此結果與STEMI患者的情況相似[2～5]。在大多數(shù)動物模型中已經(jīng)顯示，MIP能減小心肌梗死面積,減少缺血再灌注心律失常[14]；MIP也能夠在STEMI患者產生抗心律失常的保護作用[4,13]，這可能與MIP產生心肌保護、縮小梗死范圍、區(qū)域性復極差異減少等有關。另外有研究發(fā)現(xiàn)，MIP通過激活內源性磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B(PI3K/AKT)信號通路,促進內源性心臟干細胞動員及歸巢,使心肌細胞再生，從而改善心臟功能，降低心肌缺血后室性心律失常的發(fā)生[15]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，MIP減少心肌梗死后室性心律失常的作用在NSTEMI患者中同樣存在，也能減少心力衰竭的發(fā)生。然而，MIP對NSTEMI患者30 d病死情況卻未能顯示明顯的有益作用，這可能與兩組間顯著狹窄的冠狀動脈血管數(shù)量和分布較為相似有關。

本研究把MIP的研究擴展到所有類型的心肌梗死患者，MIP已為缺血心臟的保護開辟了一條新途徑。如今，MIP的臨床應用已經(jīng)擴展到藥物預適應，如尼可地爾、前列地爾、硝酸酯類等，以及遠程預適應、缺血后適應等方面。然而，關于MIP更多潛在的臨床益處及其機制仍有待進一步深入的研究。

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李偉明(E-mail： 18917683469@189.cn)

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2016-07-05)