章敬玉，鄧桂勝，吳剛，施靜，羅勇

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海202150)

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PIC窗指導(dǎo)下序貫機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者治療中的應(yīng)用

章敬玉，鄧桂勝，吳剛，施靜，羅勇

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海202150)

目的 觀察肺部感染控制(PIC)窗指導(dǎo)下序貫機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者治療中的應(yīng)用效果。方法 將86例AECOPD患者隨機(jī)分為PIC指導(dǎo)組和對照組各43例，均給予抗感染、平喘、化痰及維持酸堿平衡等常規(guī)對癥治療，對照組給予有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(IPPV)，PIC指導(dǎo)組以PIC窗為切換點采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣。比較兩組肺功能、機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)及血氣變化。結(jié)果 治療后，PIC指導(dǎo)組肺第1秒用力呼氣量占預(yù)測值的百分比(FEV1%)、用力肺活量占預(yù)測值的百分比(FVC%)均顯著高于對照組 (P均<0.05)；與對照組比較，PIC指導(dǎo)組IPPV時間、ICU住院時間明顯縮短，再插管率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率顯著下降(P均<0.05)；治療后，兩組pH、PaO2、SaO2均較治療前升高而PaCO2降低，且PIC指導(dǎo)組各指標(biāo)變化較對照組更明顯(P均<0.05)。結(jié)論 PIC窗指導(dǎo)下的序貫機(jī)械通氣治療AECOPD患者，有利于實現(xiàn)NPPV安全過渡撤機(jī)，可縮短機(jī)械通氣時間，減少VAP的發(fā)生，改善血氧狀態(tài)。

慢性阻塞性肺疾?。患毙约又仄?；機(jī)械通氣；肺部感染控制窗；肺功能；血氣分析

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是COPD的嚴(yán)重階段，病死率極高，有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(IPPV)已成為其最有效的治療手段之一，但上機(jī)時間長，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險的增加又是臨床無法回避的問題[1,2]?，F(xiàn)有臨床研究表明，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣能有效克服IPPV的局限性，發(fā)揮其最大功效[3～5]。適時將IPPV轉(zhuǎn)換為無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是序貫機(jī)械通氣成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但目前國內(nèi)外對最佳轉(zhuǎn)換時機(jī)的界定尚無明確標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究以肺部感染控制(PIC)窗為切換點，指導(dǎo)AECOPD患者進(jìn)行序貫機(jī)械通氣，并與常規(guī)機(jī)械通氣模式進(jìn)行比較。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并具備氣管插管與IPPV的治療指征[6]；②年齡<80歲，存在不同程度支氣管-肺部感染致AECOPD，需實施氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣治療；③排除嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或衰竭者，合并惡性腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，以及無法配合NIPPV者。2012年6月～2015年6月選擇新華醫(yī)院崇明分院呼吸內(nèi)科AECOPD患者86例。其中男49例、女37例，年齡(63.4±6.2)歲，COPD病程(13.7±2.8)年。將156例患者隨機(jī)分為PIC指導(dǎo)組43例和對照組43例，兩組臨床資料均具有可比性(P均>0.05)。

1.2 治療方法 PIC指導(dǎo)組收治后立即給予抗感染、祛痰、平喘、引流、糾正酸堿平衡及營養(yǎng)支持等對癥治療，且實施氣管切開與氣管插管。選擇壓力支持通氣(PSV)+同步間歇強制通氣(SIMV)模式進(jìn)行IPPV治療，呼吸比1∶2、呼吸頻率12～16次/min。根據(jù)患者體溫、痰量、WBC、支氣管-肺感染影的吸收情況，對PIC窗的時機(jī)進(jìn)行評定，并作為NIPPV的切換點。PIC窗判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：①每隔1～2 d行床旁X線胸片拍攝，可見支氣管-肺部感染影明顯吸收，未見融合斑片影。 ②痰量減少，顏色變淺或轉(zhuǎn)白，黏稠度下降且在Ⅱ度以下。③合并以下指征之一：體溫降低且<38 ℃；外周血白細(xì)胞(WBC)計數(shù)降低≥2×109/L或≤10×109/L。在出現(xiàn)PIC窗后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，改用經(jīng)鼻(面)罩雙水平正壓通氣。實時監(jiān)測呼吸情況并合理調(diào)節(jié)吸氧濃度，逐漸降低壓力支持水平直至自主呼吸恢復(fù)后脫機(jī)。對照組在PIC窗出現(xiàn)前治療、操作方法與PIC指導(dǎo)組一致，PIC窗出現(xiàn)后仍繼續(xù)實施IPPV，將PSV調(diào)為5～7 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)調(diào)至3 cmH2O，自主呼吸穩(wěn)定4 h后脫機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺功能評估：機(jī)械通氣治療前后檢測肺第1秒用力呼氣量占預(yù)測值的百分比(FEV1%)、用力肺活量占預(yù)測值的百分比(FVC%)。②機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)：記錄IPPV時間、總機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、再插管率、VAP發(fā)生率及病死率。③血氣分析：機(jī)械通氣前后行血氣分析，記錄pH、PaCO2、PaO2、SaO2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS8.2統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用方差分析及t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能比較 見表1。

表1 兩組治療前后肺功能比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)比較 PIC指導(dǎo)組再插管率9.3%，VAP發(fā)生率7.0%、病死率4.7%；對照組分別為25.6%、25.6%、11.6%；PIC指導(dǎo)組再插管率、VAP發(fā)生率較對照組下降(P均<0.05)。兩組IPPV時間、總機(jī)通氣時間、ICU住院時間比較，見表2。

表2 兩組IPPV時間、總機(jī)械通氣時間、 ICU住院時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后血氣分析指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組治療前后血氣分析指標(biāo)比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

長時間IPPV極易引起氣囊內(nèi)細(xì)菌沿氣管-支氣管蔓延、滯留物下行造成下呼吸道感染以及VAP等繼發(fā)感染，加重患者病情[9]。目前，臨床學(xué)者普遍主張選擇有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣，有助于縮短IPPV治療時間和降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，但如何準(zhǔn)確掌握IPPV轉(zhuǎn)換為NPPV的時機(jī)是成敗的關(guān)鍵[10]。序貫NPPV使用過早使機(jī)械通氣治療失敗，二次插管的概率增加；反之，使用過晚則使序貫NPPV的療效大大降低。

王辰等[11]研究發(fā)現(xiàn)，通過引流痰液、合理抗生素治療后6～7 d，大部分IPPV患者感染可獲得有效控制，支氣管-肺部感染征象好轉(zhuǎn)，這個階段被稱為PIC窗。PIC窗時期的呼吸肌疲勞凸顯，若不及時拔管，極易引發(fā)VAP，故需要更高水平的通氣支持。大量研究已證實，NPPV能解除呼吸肌疲勞，有利于早期拔管，近年來被廣泛用于COPD合并呼吸衰竭的治療[12,13]。但是，以PIC作為NPPV替代IPPV的切換點，目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識。本研究中，PIC窗指導(dǎo)組治療后FVC%、FEV1%比對照組升高，提示PIC窗指導(dǎo)有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣切換可明顯減輕患者肺功能損傷，促進(jìn)肺功能改善。與此同時，PIC指導(dǎo)組縮短了IPPV時間、ICU住院時間，再插管率、VAP發(fā)生率也顯著降低。究其原因，以PIC窗為切換點，NPPV不僅能夠緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能，還可防止鼻飼流質(zhì)反流及誤吸口咽部附著的細(xì)菌，從而減少VAP的發(fā)生[14,15]。

AECOPD患者肺部出現(xiàn)特征性病理生理學(xué)改變，主要表現(xiàn)為外周氣道狹窄阻塞、肺實質(zhì)破壞等降低肺氣體交換容量；氣道內(nèi)分泌物增多致使反復(fù)感染而加重氣道堵塞，進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重低氧血癥，形成惡性循環(huán)。本研究血氣分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后pH、PaCO2、PaO2及SaO2均顯著改善，但PIC指導(dǎo)組各血氣分析指標(biāo)的改善程度更為顯著，再次驗證了PCT窗指導(dǎo)有助于糾正酸血癥，提高氧分壓和減輕CO2潴留。

總而言之，PIC窗指導(dǎo)下的序貫機(jī)械通氣，有利于實現(xiàn)NPPV安全過渡撤機(jī)，縮短機(jī)械通氣時間，減少VAP的發(fā)生，改善血氧狀態(tài)，更符合AECOPD的治療規(guī)律。但由于本研究樣本量較少，其是否適用于感染更重者或合并其他基礎(chǔ)性疾病者仍有待今后擴(kuò)大樣本進(jìn)一步驗證。

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羅勇(E-mail: dr_luoyong@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.38.017

R563.5

B

1002-266X(2016)38-0050-03

2016-03-30)