徐悅利，李汝泓，李玲，路艷，劉娜

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

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肺保護性通氣策略聯(lián)合反復(fù)肺復(fù)張在食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用

徐悅利，李汝泓，李玲，路艷，劉娜

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

目的 觀察肺保護性通氣策略聯(lián)合反復(fù)肺復(fù)張在食管癌切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法 選擇食管中上段癌切除術(shù)患者50例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和實驗組各25例。對照組術(shù)中采用肺保護性通氣策略，關(guān)胸前給予傳統(tǒng)手法肺膨脹；實驗組在肺保護性通氣策略同時，分別于單肺通氣(OLV)開始前、OLV結(jié)束前、關(guān)胸前、拔管前以及任何中斷通氣后應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)遞增高法進行反復(fù)肺復(fù)張。監(jiān)測術(shù)前(T0)、術(shù)畢(T1)、術(shù)后第1天(T2)和第3天(T3)患者的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心指數(shù)(CI)和血管外肺水指數(shù)(EVLWI)。T0和T3時兩組行肺功能檢測，記錄術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及總住院時間。結(jié)果 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、補液量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，且HR、MAP、CI和EVLWI組內(nèi)和組間各時間點的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。實驗組在T3時點的肺功能指標(biāo)均高于對照組(P均<0.05)，低氧血癥、肺不張和肺部感染發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。兩組總住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 食管癌切除術(shù)中使用保護性通氣策略聯(lián)合反復(fù)肺復(fù)張，不影響血流動力學(xué)，未增加EVLWI，能促進術(shù)后肺功能的恢復(fù)，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

食管癌切除術(shù)；肺復(fù)張；肺保護性通氣；血管外肺水指數(shù)

食管癌患者因手術(shù)操作、單肺通氣(OLV)、應(yīng)激創(chuàng)傷、切口疼痛及術(shù)后咳嗽反射降低等因素，可導(dǎo)致患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)變化和呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生從而影響預(yù)后[1,2]。國內(nèi)外研究顯示，肺復(fù)張可改善患者術(shù)后的氧合，減少低氧血癥、肺不張、肺部感染等肺部并發(fā)癥的發(fā)生[3,4]。但是，肺復(fù)張能否改善食管癌患者術(shù)后肺功能及減少肺部并發(fā)癥尚缺乏研究。本研究旨在觀察使用肺保護性通氣策略聯(lián)合反復(fù)呼氣末正壓(PEEP)遞增高法肺復(fù)張對食管癌切除術(shù)患者血流動力學(xué)和血管外肺水指數(shù)(EVLWI)的影響，以及改善術(shù)后肺功能、減少肺部并發(fā)癥的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～75歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；術(shù)前紅細胞比容(HCT)≥32%，Hb≥100 g/L，白蛋白≥30 g/L；術(shù)前均未使用可能影響EVLWI的藥物，如血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素等；術(shù)中OLV時長>1 h；無凝血功能障礙，無心、肺重要臟器疾病，無電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，無PiCCO導(dǎo)管置入禁忌證。選擇2014年6月～2015年12月入住承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科行食管癌切除術(shù)患者50例，男44例、女6例，年齡(61.5±5.8)歲；體質(zhì)量(70.8±8.1)kg，體表面積(1.9±0.8)m2；均采取相同的食管癌根治術(shù)術(shù)式。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意,患者或家屬簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和實驗組各25例，其臨床資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射鹽酸乙奎醚0.01 mg/kg，患者入室后建立生命體征監(jiān)測；局麻下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管及股動脈置入PiCCO熱稀釋導(dǎo)管，并將其連接到飛利浦MP70監(jiān)測儀，測量血流動力學(xué)和血管外肺水等基礎(chǔ)值。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.01～0.02 mg/kg，異丙酚1～2 mg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg，舒芬太尼2～3 μg/kg誘導(dǎo)后均順利完成左雙腔支氣管插管，支氣管鏡檢查確定導(dǎo)管位置，設(shè)定容量控制通氣模式。對照組：潮氣量為6 mL/kg，PEEP 10 cmH2O，關(guān)胸前給予傳統(tǒng)手法肺膨脹。實驗組：潮氣量為6 mL/kg，PEEP 10 cmH2O，于OLV開始前、OLV結(jié)束前、關(guān)胸前、拔管前以及任何斷通氣后采用PEEP遞增高法進行反復(fù)肺復(fù)張。兩組吸入氧濃度均為50%，吸呼比1∶2，呼吸頻率12次/min，可根據(jù)PETCO2在35～45 mmHg進行調(diào)整。術(shù)中靜脈持續(xù)輸注丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷及順阿曲庫銨以適當(dāng)?shù)纳疃染S持麻醉，術(shù)后均使用舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 肺復(fù)張實施 肺復(fù)張前，通氣模式改為壓力支持。為防止肺復(fù)張過程中高的潮氣量，設(shè)定麻醉機最高PEEP為15 cmH2O，吸氣峰壓(PIP)為40 cmH2O。PIP和PEEP逐漸增加：首先PIP/PEEP各自增加至25/5 cmH2O，然后增加至30/10 cmH2O，直至增加到40/15 cmH2O，每次增加至設(shè)定值時進行5次呼吸。肺復(fù)張后氣道壓力逐漸降低，所有通氣參數(shù)調(diào)整至肺復(fù)張前保護性通氣模式，每次復(fù)張總時間<2 min。與基礎(chǔ)值參照，平均動脈壓(MAP)或心率(HR)變化>20%、脈搏血氧飽和度<90%或出現(xiàn)心律失常等，則立即終止肺復(fù)張，并密切觀察患

者生命體征直至不良反應(yīng)完全消失后重復(fù)肺復(fù)張。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前(T0)、術(shù)畢(T1)及術(shù)后第1天(T2)、第3天(T3)，監(jiān)測患者的MAP、HR、心指數(shù)(CI)和EVLWI的變化。兩組T0和T3時行肺功能檢測，記錄術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及總住院時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、補液量比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、補液量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間及術(shù)中失血量、 補液量比較

2.2 兩組血流動力學(xué)及EVLWI比較 兩組在HR、MAP、CI和EVLWI組內(nèi)和組間各時間點的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組HR、MAP、CI和EVLWI比較

2.3 兩組肺功能指標(biāo)比較 兩組T0時肺功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，實驗組在T3時的FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組肺功能指標(biāo)比較

2.4 兩組術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及總住院時間比較 實驗組術(shù)后1周發(fā)生低氧血癥2例、肺不張1例、肺部感染0例，肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為12%；對照組分別為8、6、4例及72%，P<0.05；實驗組總住院時間(10.5±1.6)d，對照組為(11.3±2.1)d，P>0.05。

3 討論

食管癌切除術(shù)患者術(shù)前進食困難，手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長；如患者存在心、肺等重要器官疾病，對手術(shù)耐受性差，術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高[5]。積極采取一些干預(yù)措施，如術(shù)前維持血容量平衡、糾正電解質(zhì)紊亂、減輕手術(shù)的創(chuàng)傷刺激、術(shù)后實施鎮(zhèn)痛、加強術(shù)后護理等可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究應(yīng)用PiCCO技術(shù)監(jiān)測血管外肺水等指標(biāo)，觀察肺復(fù)張對食管癌切除術(shù)患者術(shù)后的影響。

采用PiCCO技術(shù)監(jiān)測獲得的EVLW是早期診斷肺水腫最具特異性的量化指標(biāo)[6,7]，PiCCO能及時監(jiān)測到EVLW的微小變化，并且準(zhǔn)確有效地反映肺水腫的嚴(yán)重程度[8,9]。Oshima等[10]對25例食管癌根治術(shù)患者的研究證實，EVLWI與氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性均呈負(fù)相關(guān)，與肺損傷評分呈正相關(guān)。因此，EVLWI對評估食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期肺水腫的嚴(yán)重程度和預(yù)測肺部并發(fā)癥有一定臨床意義。本研究結(jié)果顯示，兩組各時間點EVLWI變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示食管癌根治術(shù)患者應(yīng)用反復(fù)肺復(fù)張未影響血管外肺水的變化，未增加肺損傷。

肺保護性通氣策略是以小潮氣量和最佳PEEP為主的通氣模式，能夠減少機械通氣相關(guān)性肺損傷，降低患者病死率[11]。但是，有研究結(jié)果顯示這種通氣方式可引起一部分肺泡塌陷導(dǎo)致肺不張，使氣體交換受到影響[12]。肺復(fù)張是在機械通氣過程中給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并持續(xù)一定時間，使之前不張或萎陷的肺泡重新張開的技術(shù)，能夠增加患者的功能殘氣量，改善肺的通氣/血流情況，增加氧合，并能夠防止小潮氣量保護性肺通氣策略帶來的繼發(fā)性肺不張[13,14]。本研究結(jié)果顯示，在肺保護性通氣策略聯(lián)合反復(fù)肺復(fù)張可改善患者術(shù)后肺功能，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，食管癌切除術(shù)患者在肺保護性通氣策略基礎(chǔ)上，采用反復(fù)PEEP遞增高法肺復(fù)張不影響血流動力學(xué)的變化，未增加EVLWI，可使塌陷的肺膨脹，改善通氣/血流比例失調(diào)，減少術(shù)后肺不張的發(fā)生，并且能夠促進術(shù)后肺功能的恢復(fù)，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

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