余閆宏 楊峻峰 何正宇 肖民輝

1云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科 650032 昆明

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論 著

青少年兒童經臍單孔腹腔鏡腎盂離斷成型術3例報道

余閆宏1楊峻峰1何正宇1肖民輝1

1云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科 650032 昆明

目的：初步探討對青少年兒童患者行經臍單孔腹腔鏡腎盂離斷成型術的手術方法及臨床療效。方法：本組3例，均為女性，平均年齡10歲。術前診斷均為左腎盂輸尿管結合部梗阻伴重度積水。插管全麻，患側抬高70°斜臥位，取臍皺褶患側緣“∩”形切口約2.5 cm，經此切口進入腹腔后，置入自制“1環(huán)1套3通道”裝置，置入30°腹腔鏡及普通腹腔鏡器械，氣腹壓力≤1.33 kPa(10 mm Hg)。經結腸旁溝入路行腎盂離斷成型術。結果：3例均成功完成手術，手術時間分別為218、188、205 min；術后2 d拔出傷口引流后，3 d出院，均未發(fā)生圍術期嚴重并發(fā)癥；術后4～6周拔除雙J管后，靜脈腎盂造影或泌尿系CT平掃+三維重建檢查均顯示，腎盂漏斗形態(tài)完美，吻合口通暢，溫哥華瘢痕評分，分別為2、3、3分，臍部瘢痕不明顯。結論：用自制“1環(huán)1套3通道”裝置及普通腹腔鏡器械，對青少年兒童患者行經臍單孔腹腔鏡腎盂離斷成型術，技術可行，傷口美觀，但手術技術要求高，仍有較大改良空間。

經臍單孔腹腔鏡；腎盂離斷成型術；腎盂輸尿管結合部狹窄；青少年兒童

近年微創(chuàng)精細的腹腔鏡下腎盂離斷成型術(dismembered pyeloplasty, DP)已大量開展并取得較好效果，而具有更好美容效果的經臍單孔腹腔鏡手術(umbilical laparoendoscopic single-site surgery, U-LESS)的興起，為青少年，特別是女性腎盂輸尿管結合部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)患者“無瘢痕手術”的需求，帶來了可能。在大量開展U-LESS手術的基礎上，我們于2015年7～9月，試行開展了3例UPJO女性患兒U-LESS下的DP手術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組3例，均為女性，年齡分別為16、5、9歲，平均年齡10歲，術前經B超、IVP或CTU等檢查，均診斷為左UPJO，左腎重度積水。

1.2 器械與方法

1.2.1 器械 ①腹腔鏡及手術器械：10 mm 30°腹腔鏡，5 mm分離鉗、抓鉗、吸引器、針持、剪刀、超聲刀等。②“1環(huán)1套3通道”單孔裝置制作(圖1)：剪取約18 cm F6輸尿管導管，腔內穿2圈細鋼絲后膠合導管兩端，形成一定彈性和硬度的圓環(huán)(可保證圓環(huán)能順利置入切口，并可緊貼切口內壁防止套管漏氣)，等離子消毒后備用。將7號手套的拇、中、小指頂端剪開，分別置入尾端裁短成約8 cm長的12 mm、10 mm、12 mm Trocar各一枚，絲線分別固定，將圓環(huán)套于距消毒手套袖口緣約8 cm處后，外翻手套緣，形成“1環(huán)1套3通道”單孔裝置。

1.2.2 手術方法 ①氣管插管全身麻醉，患側70°斜臥位，取臍皺褶患側緣“∩”形切口約2.5 cm，置入氣腹針人工氣腹，壓力≤1.33 kPa(10 mm Hg)，貼臍管旁逐層切開進入腹腔后，置入自制“1環(huán)1套3通道”裝置，中指Trocar置入30°10 mm腹腔鏡，拇、小指Trocar分別置入普通腹腔鏡器械行DP手術。②操作原則同常規(guī)腹腔鏡下DP。打開Toldt線，經結腸旁溝入路探查并小心游離左腎盂、輸尿管及結合部，注意保護局部血供。離斷結合部，輸尿管對系膜緣縱剖1.2～1.5 mm，裁剪擴張的腎盂，最低點與輸尿管剖開最低點處用4-0或5-0 無損針Vicryl線吻合1針后，后壁間斷吻合3～4針，腎盂予連續(xù)縫合，斑馬導絲引導下置入F4.7或F3小兒雙J管，最后間斷吻合前壁3～4針。所有打結均用改良單孔腔鏡下打結方法：用器械夾持縫線短頭，對縫線長頭繞圈，并穿過該線圈后拉出縫線短頭(圖2)。腹膜后引流管自臍部切口引出并縫合固定，分層關閉切口，術畢。

圖1 “1環(huán)1套3通道”單孔裝置制作

圖2 改良單孔腔鏡下打結方法示意圖

2 結果

本組3例均成功完成手術，手術時間分別為215、185、205 min。術中均未見UPJ局部有異位血管及纖維束帶壓迫，均于術后2 d拔出傷口引流，術后3 d出院，未發(fā)生圍術期嚴重并發(fā)癥；術后4～6周拔出雙J管后，行CT或IVP檢查均顯示左腎重度積水明顯緩解，吻合口通暢，溫哥華瘢痕評分(總分0～15)[1]：分別為2分、3分、3分，臍部手術瘢痕均不明顯(圖3)。

圖3 臍部手術切口及術后8周手術瘢痕

3 討論

UPJ-O是小兒腎積水的主要原因，50%于5歲前被診斷，開放的Anderson-Hynes術是外科治療的“金標準”，而腹腔鏡手術的術后復發(fā)率更低，切口更美觀[2]。在美國，腹腔鏡(包括傳統和機器人輔助)治療UPJ-O的比例2006年為3%，2011年已上升為83%[3]。已有較大樣本的報道表明，經腹腔鏡DP手術已可替代開放手術，除手術時間稍長外，其他評估指標均優(yōu)于開放手術[4]。Kojima等[5]比較兒童組25例，成人組21例共46例腹腔鏡DP手術，兒童組的手術時間明顯短于成人組，而手術療效相同，認為腹腔鏡DP手術應更適宜。

近年，創(chuàng)傷更小、切口近于“無瘢痕”的U-LESS手術在成人治療中發(fā)展迅速。Desai等[6]在2008年首先報道后，于次年再次報道17例U-LESS的DP手術(1例轉傳統腹腔鏡)，平均手術時間236 min，住院2 d，認為U-LESS行泌尿系統重建性的手術具有可行性。Tracy等[7]報道U-LESS與傳統腹腔鏡相比，DP手術時間更短，麻醉劑用量更少，而術中出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生率等其他圍手術期指標無明顯差異。2011年泌尿腔鏡學會NOTES和LESS工作組(Endourological Society NOTES and LESS Working Group)進一步肯定了LESS手術的獨特優(yōu)勢和地位[8]。

手術瘢痕可能導致心理問題，瘢痕的大小及術后美觀也是家長及患兒考慮的重要問題[9，10]。U-LESS可通過天然的臍部瘢痕，隱藏較小的手術瘢痕而達到美容效果，術后傷口疼痛輕、恢復快、切口相關并發(fā)癥少，且DP手術標本小，容易自較小通道內取出。因而用U-LESS完成DP手術，在青少年應有著更大的優(yōu)勢。Tugeu 等[11]2011年描述了用U-LESS行DP手術。45°斜臥位，取2 cm臍旁半環(huán)切口，使用SILS-Port裝置，經結腸旁溝入路行DP手術，后壁吻合完畢將導絲及雙J管推過吻合口后，再行前壁及腎盂縫合。平均手術時間182.5 min，成功率為100%，手術瘢痕美觀，幾乎被臍部瘢痕掩蓋。張旭等[12]2012年也有類似報道。

因U-LESS各個通道間距近，器械與器械，器械與鏡頭之間幾乎為平行關系，“操作三角”極小，手術難度較大，特別是在縫合、打結和置入雙J管時，操作較為困難，其技術要求遠高于普通腹腔鏡手術，學習曲線也較長。追求LESS手術最高的手術成功率、最小的創(chuàng)傷、最佳的美容效果和最好的經濟性，降低手術難度[8]，是我們的努力方向。我們的初步體會如下：

國外學者多用R-port、SILS-Port、Gel-port、Tri-port、Quad-Port等成品單孔通道裝置，但成本較高。而低廉實用的設備器械，在國內特別是欠發(fā)達地區(qū)，則較為實用。在黃健“2環(huán)1套3通道”裝置的基礎上[13]，我們自制單孔“1環(huán)1套3通道”裝置，成本低廉，氣密性好，裁短成型的3枚較粗大Trocar并不進入較小的切口內，操作器械及鏡頭間可形成較小的“操作三角”， 且可據術中情況靈活變更Trocar用途，簡易實用。雖預彎或可轉腕的單孔腹腔鏡操作器械，對減少器械擁擠，構成較大的操作三角有一定幫助，但較為昂貴，我們試用傳統腹腔鏡器械也可較順利地完成手術。

臍動靜脈臍尿管在新生兒期即已閉合，臍管外壁為一纖維組織形成的管狀結構，環(huán)形緊貼外壁分別為腹直肌鞘、腹橫筋膜及腹膜，我們發(fā)現在青少年，此解剖結構較為清晰，且此區(qū)域僅有末梢血管和末梢神經分布。我們選用患側環(huán)臍皺褶約2.5 cm的“∩”形切口，沿臍管外壁進入腹腔，切口小，出血少，術后疼痛少，傷口愈合后較為美觀。本組3例成功完成U-LESS，溫哥華瘢痕評分僅2～3分。有報道經結腸系膜途徑手術，可快速暴露左UPJ，但手術空間較小，且受系膜厚薄，系膜血管走行等因素制約[5]，雖本組病例均為左側，但伴患腎重度積水，腎盂擴張嚴重，需要較大操作空間，故我們均采用結腸旁溝入路，暴露較為理想。

鏡下縫合及打結是U-LESS手術的關鍵難點[14]。理論上使用免打結線可極大的減少手術時間，但Evangelos等[15]總結歐洲3個醫(yī)療中心共5例術后吻合口狹窄的經驗，分析高術后狹窄率與免打結線的使用相關，可能與免打結線倒刺對被吻合組織較容易造成微小撕裂損傷，導致局部炎癥纖維化，或免打結線拉緊后局部絞扎缺血導致瘢痕化有關。我們據患兒年齡，使用4-0或5-0 無損針Vicry線吻合較薄的小兒腎盂輸尿管組織，盡量減少局部損傷。傳統腹腔鏡下打結方法在U-LESS手術時較為困難，我們摸索出特有的U-LESS手術打結方法，減小了打結操作的難度，打結速度明顯快于傳統方法。

雙J管的放置是U-LESS下DP手術的另一個手術難點，有人采用術前預置雙J管的方法，雖然簡單，但預置的雙J管極可能干擾UPJO的裁剪和吻合[16]，且術中有可能發(fā)生移位；有學者多主張較為可靠的順行植入法[10～12]，但因腔鏡下操作較為困難，故此中外學者對此進行了不同的改良[16, 17]。我們預先將斑馬導絲由雙J管封閉端最后一個側孔穿入管腔并由開放的末端穿出，通過一根末端預彎成角置于吻合口下角的塑料引導管，引導斑馬導絲及雙J管順行置入輸尿管腔至最后一個側孔處，拔出斑馬導絲，較短的雙J管封閉端此時可較容易置入吻合口以上(圖4)。本組3例平均置管時間僅約5 min。此方法用于傳統腹腔鏡雙J管置入則更為便利。

A：通過末端預彎成角的自制引導管，將斑馬導絲及雙J管置于吻合口下角內。B：斑馬導絲引導雙J管順行置入輸尿管腔至最后一個側孔處。C：拔出斑馬導絲，較短的雙J管封閉端即可輕松置入吻合口以上。D：稍上移雙J管，即為雙J管留置較理想的位置。

圖4 雙J管留置示意圖

我們的初步經驗提示，用自制“1環(huán)1套3通道”裝置及普通腹腔鏡器械，對青少年患者，在U-LESS下行DP術，技術可行，傷口美觀，但手術技術要求高。因本組例數較少，隨訪時間較短，缺乏大樣本遠期療效評價。隨著手術例數的不斷累積，手術器械和技能的進一步改進，相信U-LESS的DP手術能得到更好發(fā)展。

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Transumbilical laparoscopic single-site dismembered pyeloplasty for adolescents and children (3 cases report)

Yu Yanhong1Yang Junfeng1He Zhengyu1Xiao Minhui1

(1Department of Urology, the First People's Hospital of Yunnan Province, Kunming 650032,China)

Xiao Minhui, xmh1229@hotmail.com

Objective: To discuss the efficiency of transumbilical laparoscopic single-site dismenbered pyeloplasty for adolescents. Methods: All 3 cases were female, average 10 years old, and all were diagnosed as ureteropelvic junction obstruction with heavy hydronephrosis. General anesthesia with intubation was performed, and the patients were put in 70° higher affected side lateral decubitus positions. A "∩" shaped periumbilical incision about 2.5 cm was made, and the "1 ring 3 channel" device was put into the abdominal cavity through the incision, then, 30° camera and general laparoscopic instruments were used. The pressure of pneumoperitoneum was maintained under 1.33 kPa (10 mm Hg). Along the Toldt's line approach, the renal pelvis and ureter were dissected, and then the dismenbered pyeloplasty was performed. Results: All 3 cases were successfully operated on, and the operation time was 218 min, 188 min and 205 min respectively. The drainage was pulled out 2 days after operation, and the patients were discharged 1 day later. There were no perioperative complications. Four to 6 weeks after the surgery, the stents were pulled out and IVP or CTU examinations were taken, and the imaging data showed that severe hydronephrosis was alleviated obviously with anastomotic stoma patency. The score was 2, 3, and 3 respectively assessed by Vancouver scar system, and the navel scar was not obvious. Conclusions: It is feasible to perform the transumbilical laparoscopic single-site dismenbered pyeloplasty for adolescents and children with homemade "1 ring 3 channel" device and general laparoscopic instruments. The wound is aesthetic, but the learning curve is a little bit long, and the skill still needs to be improved.

transumbilical laparoscopic single-site surgery; dismenbered pyeloplasty; ureteropelvic junction obstruction; adolescent;children

肖民輝，xmh1229@hotmail.com

2016-05-20

R692

A

2095-5146(2016)05-288-04