余閆宏 楊峻峰 何正宇 肖民輝

1云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科 650032 昆明

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論 著

青少年兒童經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎盂離斷成型術(shù)3例報(bào)道

余閆宏1楊峻峰1何正宇1肖民輝1

1云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科 650032 昆明

目的：初步探討對(duì)青少年兒童患者行經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎盂離斷成型術(shù)的手術(shù)方法及臨床療效。方法：本組3例，均為女性，平均年齡10歲。術(shù)前診斷均為左腎盂輸尿管結(jié)合部梗阻伴重度積水。插管全麻，患側(cè)抬高70°斜臥位，取臍皺褶患側(cè)緣“∩”形切口約2.5 cm，經(jīng)此切口進(jìn)入腹腔后，置入自制“1環(huán)1套3通道”裝置，置入30°腹腔鏡及普通腹腔鏡器械，氣腹壓力≤1.33 kPa(10 mm Hg)。經(jīng)結(jié)腸旁溝入路行腎盂離斷成型術(shù)。結(jié)果：3例均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間分別為218、188、205 min；術(shù)后2 d拔出傷口引流后，3 d出院，均未發(fā)生圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后4～6周拔除雙J管后，靜脈腎盂造影或泌尿系CT平掃+三維重建檢查均顯示，腎盂漏斗形態(tài)完美，吻合口通暢，溫哥華瘢痕評(píng)分，分別為2、3、3分，臍部瘢痕不明顯。結(jié)論：用自制“1環(huán)1套3通道”裝置及普通腹腔鏡器械，對(duì)青少年兒童患者行經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎盂離斷成型術(shù)，技術(shù)可行，傷口美觀，但手術(shù)技術(shù)要求高，仍有較大改良空間。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡；腎盂離斷成型術(shù)；腎盂輸尿管結(jié)合部狹窄；青少年兒童

近年微創(chuàng)精細(xì)的腹腔鏡下腎盂離斷成型術(shù)(dismembered pyeloplasty, DP)已大量開(kāi)展并取得較好效果，而具有更好美容效果的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(umbilical laparoendoscopic single-site surgery, U-LESS)的興起，為青少年，特別是女性腎盂輸尿管結(jié)合部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)患者“無(wú)瘢痕手術(shù)”的需求，帶來(lái)了可能。在大量開(kāi)展U-LESS手術(shù)的基礎(chǔ)上，我們于2015年7～9月，試行開(kāi)展了3例UPJO女性患兒U-LESS下的DP手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組3例，均為女性，年齡分別為16、5、9歲，平均年齡10歲，術(shù)前經(jīng)B超、IVP或CTU等檢查，均診斷為左UPJO，左腎重度積水。

1.2 器械與方法

1.2.1 器械 ①腹腔鏡及手術(shù)器械：10 mm 30°腹腔鏡，5 mm分離鉗、抓鉗、吸引器、針持、剪刀、超聲刀等。②“1環(huán)1套3通道”單孔裝置制作(圖1)：剪取約18 cm F6輸尿管導(dǎo)管，腔內(nèi)穿2圈細(xì)鋼絲后膠合導(dǎo)管兩端，形成一定彈性和硬度的圓環(huán)(可保證圓環(huán)能順利置入切口，并可緊貼切口內(nèi)壁防止套管漏氣)，等離子消毒后備用。將7號(hào)手套的拇、中、小指頂端剪開(kāi)，分別置入尾端裁短成約8 cm長(zhǎng)的12 mm、10 mm、12 mm Trocar各一枚，絲線分別固定，將圓環(huán)套于距消毒手套袖口緣約8 cm處后，外翻手套緣，形成“1環(huán)1套3通道”單孔裝置。

1.2.2 手術(shù)方法 ①氣管插管全身麻醉，患側(cè)70°斜臥位，取臍皺褶患側(cè)緣“∩”形切口約2.5 cm，置入氣腹針人工氣腹，壓力≤1.33 kPa(10 mm Hg)，貼臍管旁逐層切開(kāi)進(jìn)入腹腔后，置入自制“1環(huán)1套3通道”裝置，中指Trocar置入30°10 mm腹腔鏡，拇、小指Trocar分別置入普通腹腔鏡器械行DP手術(shù)。②操作原則同常規(guī)腹腔鏡下DP。打開(kāi)Toldt線，經(jīng)結(jié)腸旁溝入路探查并小心游離左腎盂、輸尿管及結(jié)合部，注意保護(hù)局部血供。離斷結(jié)合部，輸尿管對(duì)系膜緣縱剖1.2～1.5 mm，裁剪擴(kuò)張的腎盂，最低點(diǎn)與輸尿管剖開(kāi)最低點(diǎn)處用4-0或5-0 無(wú)損針Vicryl線吻合1針后，后壁間斷吻合3～4針，腎盂予連續(xù)縫合，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F4.7或F3小兒雙J管，最后間斷吻合前壁3～4針。所有打結(jié)均用改良單孔腔鏡下打結(jié)方法：用器械夾持縫線短頭，對(duì)縫線長(zhǎng)頭繞圈，并穿過(guò)該線圈后拉出縫線短頭(圖2)。腹膜后引流管自臍部切口引出并縫合固定，分層關(guān)閉切口，術(shù)畢。

圖1 “1環(huán)1套3通道”單孔裝置制作

圖2 改良單孔腔鏡下打結(jié)方法示意圖

2 結(jié)果

本組3例均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間分別為215、185、205 min。術(shù)中均未見(jiàn)UPJ局部有異位血管及纖維束帶壓迫，均于術(shù)后2 d拔出傷口引流，術(shù)后3 d出院，未發(fā)生圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后4～6周拔出雙J管后，行CT或IVP檢查均顯示左腎重度積水明顯緩解，吻合口通暢，溫哥華瘢痕評(píng)分(總分0～15)[1]：分別為2分、3分、3分，臍部手術(shù)瘢痕均不明顯(圖3)。

圖3 臍部手術(shù)切口及術(shù)后8周手術(shù)瘢痕

3 討論

UPJ-O是小兒腎積水的主要原因，50%于5歲前被診斷，開(kāi)放的Anderson-Hynes術(shù)是外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，切口更美觀[2]。在美國(guó)，腹腔鏡(包括傳統(tǒng)和機(jī)器人輔助)治療UPJ-O的比例2006年為3%，2011年已上升為83%[3]。已有較大樣本的報(bào)道表明，經(jīng)腹腔鏡DP手術(shù)已可替代開(kāi)放手術(shù)，除手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)外，其他評(píng)估指標(biāo)均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)[4]。Kojima等[5]比較兒童組25例，成人組21例共46例腹腔鏡DP手術(shù)，兒童組的手術(shù)時(shí)間明顯短于成人組，而手術(shù)療效相同，認(rèn)為腹腔鏡DP手術(shù)應(yīng)更適宜。

近年，創(chuàng)傷更小、切口近于“無(wú)瘢痕”的U-LESS手術(shù)在成人治療中發(fā)展迅速。Desai等[6]在2008年首先報(bào)道后，于次年再次報(bào)道17例U-LESS的DP手術(shù)(1例轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡)，平均手術(shù)時(shí)間236 min，住院2 d，認(rèn)為U-LESS行泌尿系統(tǒng)重建性的手術(shù)具有可行性。Tracy等[7]報(bào)道U-LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，DP手術(shù)時(shí)間更短，麻醉劑用量更少，而術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等其他圍手術(shù)期指標(biāo)無(wú)明顯差異。2011年泌尿腔鏡學(xué)會(huì)NOTES和LESS工作組(Endourological Society NOTES and LESS Working Group)進(jìn)一步肯定了LESS手術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和地位[8]。

手術(shù)瘢痕可能導(dǎo)致心理問(wèn)題，瘢痕的大小及術(shù)后美觀也是家長(zhǎng)及患兒考慮的重要問(wèn)題[9，10]。U-LESS可通過(guò)天然的臍部瘢痕，隱藏較小的手術(shù)瘢痕而達(dá)到美容效果，術(shù)后傷口疼痛輕、恢復(fù)快、切口相關(guān)并發(fā)癥少，且DP手術(shù)標(biāo)本小，容易自較小通道內(nèi)取出。因而用U-LESS完成DP手術(shù)，在青少年應(yīng)有著更大的優(yōu)勢(shì)。Tugeu 等[11]2011年描述了用U-LESS行DP手術(shù)。45°斜臥位，取2 cm臍旁半環(huán)切口，使用SILS-Port裝置，經(jīng)結(jié)腸旁溝入路行DP手術(shù)，后壁吻合完畢將導(dǎo)絲及雙J管推過(guò)吻合口后，再行前壁及腎盂縫合。平均手術(shù)時(shí)間182.5 min，成功率為100%，手術(shù)瘢痕美觀，幾乎被臍部瘢痕掩蓋。張旭等[12]2012年也有類(lèi)似報(bào)道。

因U-LESS各個(gè)通道間距近，器械與器械，器械與鏡頭之間幾乎為平行關(guān)系，“操作三角”極小，手術(shù)難度較大，特別是在縫合、打結(jié)和置入雙J管時(shí)，操作較為困難，其技術(shù)要求遠(yuǎn)高于普通腹腔鏡手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線也較長(zhǎng)。追求LESS手術(shù)最高的手術(shù)成功率、最小的創(chuàng)傷、最佳的美容效果和最好的經(jīng)濟(jì)性，降低手術(shù)難度[8]，是我們的努力方向。我們的初步體會(huì)如下：

國(guó)外學(xué)者多用R-port、SILS-Port、Gel-port、Tri-port、Quad-Port等成品單孔通道裝置，但成本較高。而低廉實(shí)用的設(shè)備器械，在國(guó)內(nèi)特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，則較為實(shí)用。在黃健“2環(huán)1套3通道”裝置的基礎(chǔ)上[13]，我們自制單孔“1環(huán)1套3通道”裝置，成本低廉，氣密性好，裁短成型的3枚較粗大Trocar并不進(jìn)入較小的切口內(nèi)，操作器械及鏡頭間可形成較小的“操作三角”， 且可據(jù)術(shù)中情況靈活變更Trocar用途，簡(jiǎn)易實(shí)用。雖預(yù)彎或可轉(zhuǎn)腕的單孔腹腔鏡操作器械，對(duì)減少器械擁擠，構(gòu)成較大的操作三角有一定幫助，但較為昂貴，我們?cè)囉脗鹘y(tǒng)腹腔鏡器械也可較順利地完成手術(shù)。

臍動(dòng)靜脈臍尿管在新生兒期即已閉合，臍管外壁為一纖維組織形成的管狀結(jié)構(gòu)，環(huán)形緊貼外壁分別為腹直肌鞘、腹橫筋膜及腹膜，我們發(fā)現(xiàn)在青少年，此解剖結(jié)構(gòu)較為清晰，且此區(qū)域僅有末梢血管和末梢神經(jīng)分布。我們選用患側(cè)環(huán)臍皺褶約2.5 cm的“∩”形切口，沿臍管外壁進(jìn)入腹腔，切口小，出血少，術(shù)后疼痛少，傷口愈合后較為美觀。本組3例成功完成U-LESS，溫哥華瘢痕評(píng)分僅2～3分。有報(bào)道經(jīng)結(jié)腸系膜途徑手術(shù)，可快速暴露左UPJ，但手術(shù)空間較小，且受系膜厚薄，系膜血管走行等因素制約[5]，雖本組病例均為左側(cè)，但伴患腎重度積水，腎盂擴(kuò)張嚴(yán)重，需要較大操作空間，故我們均采用結(jié)腸旁溝入路，暴露較為理想。

鏡下縫合及打結(jié)是U-LESS手術(shù)的關(guān)鍵難點(diǎn)[14]。理論上使用免打結(jié)線可極大的減少手術(shù)時(shí)間，但Evangelos等[15]總結(jié)歐洲3個(gè)醫(yī)療中心共5例術(shù)后吻合口狹窄的經(jīng)驗(yàn)，分析高術(shù)后狹窄率與免打結(jié)線的使用相關(guān)，可能與免打結(jié)線倒刺對(duì)被吻合組織較容易造成微小撕裂損傷，導(dǎo)致局部炎癥纖維化，或免打結(jié)線拉緊后局部絞扎缺血導(dǎo)致瘢痕化有關(guān)。我們據(jù)患兒年齡，使用4-0或5-0 無(wú)損針Vicry線吻合較薄的小兒腎盂輸尿管組織，盡量減少局部損傷。傳統(tǒng)腹腔鏡下打結(jié)方法在U-LESS手術(shù)時(shí)較為困難，我們摸索出特有的U-LESS手術(shù)打結(jié)方法，減小了打結(jié)操作的難度，打結(jié)速度明顯快于傳統(tǒng)方法。

雙J管的放置是U-LESS下DP手術(shù)的另一個(gè)手術(shù)難點(diǎn)，有人采用術(shù)前預(yù)置雙J管的方法，雖然簡(jiǎn)單，但預(yù)置的雙J管極可能干擾UPJO的裁剪和吻合[16]，且術(shù)中有可能發(fā)生移位；有學(xué)者多主張較為可靠的順行植入法[10～12]，但因腔鏡下操作較為困難，故此中外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了不同的改良[16, 17]。我們預(yù)先將斑馬導(dǎo)絲由雙J管封閉端最后一個(gè)側(cè)孔穿入管腔并由開(kāi)放的末端穿出，通過(guò)一根末端預(yù)彎成角置于吻合口下角的塑料引導(dǎo)管，引導(dǎo)斑馬導(dǎo)絲及雙J管順行置入輸尿管腔至最后一個(gè)側(cè)孔處，拔出斑馬導(dǎo)絲，較短的雙J管封閉端此時(shí)可較容易置入吻合口以上(圖4)。本組3例平均置管時(shí)間僅約5 min。此方法用于傳統(tǒng)腹腔鏡雙J管置入則更為便利。

A：通過(guò)末端預(yù)彎成角的自制引導(dǎo)管，將斑馬導(dǎo)絲及雙J管置于吻合口下角內(nèi)。B：斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)雙J管順行置入輸尿管腔至最后一個(gè)側(cè)孔處。C：拔出斑馬導(dǎo)絲，較短的雙J管封閉端即可輕松置入吻合口以上。D：稍上移雙J管，即為雙J管留置較理想的位置。

圖4 雙J管留置示意圖

我們的初步經(jīng)驗(yàn)提示，用自制“1環(huán)1套3通道”裝置及普通腹腔鏡器械，對(duì)青少年患者，在U-LESS下行DP術(shù)，技術(shù)可行，傷口美觀，但手術(shù)技術(shù)要求高。因本組例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，缺乏大樣本遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)。隨著手術(shù)例數(shù)的不斷累積，手術(shù)器械和技能的進(jìn)一步改進(jìn)，相信U-LESS的DP手術(shù)能得到更好發(fā)展。

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Transumbilical laparoscopic single-site dismembered pyeloplasty for adolescents and children (3 cases report)

Yu Yanhong1Yang Junfeng1He Zhengyu1Xiao Minhui1

(1Department of Urology, the First People's Hospital of Yunnan Province, Kunming 650032,China)

Xiao Minhui, xmh1229@hotmail.com

Objective: To discuss the efficiency of transumbilical laparoscopic single-site dismenbered pyeloplasty for adolescents. Methods: All 3 cases were female, average 10 years old, and all were diagnosed as ureteropelvic junction obstruction with heavy hydronephrosis. General anesthesia with intubation was performed, and the patients were put in 70° higher affected side lateral decubitus positions. A "∩" shaped periumbilical incision about 2.5 cm was made, and the "1 ring 3 channel" device was put into the abdominal cavity through the incision, then, 30° camera and general laparoscopic instruments were used. The pressure of pneumoperitoneum was maintained under 1.33 kPa (10 mm Hg). Along the Toldt's line approach, the renal pelvis and ureter were dissected, and then the dismenbered pyeloplasty was performed. Results: All 3 cases were successfully operated on, and the operation time was 218 min, 188 min and 205 min respectively. The drainage was pulled out 2 days after operation, and the patients were discharged 1 day later. There were no perioperative complications. Four to 6 weeks after the surgery, the stents were pulled out and IVP or CTU examinations were taken, and the imaging data showed that severe hydronephrosis was alleviated obviously with anastomotic stoma patency. The score was 2, 3, and 3 respectively assessed by Vancouver scar system, and the navel scar was not obvious. Conclusions: It is feasible to perform the transumbilical laparoscopic single-site dismenbered pyeloplasty for adolescents and children with homemade "1 ring 3 channel" device and general laparoscopic instruments. The wound is aesthetic, but the learning curve is a little bit long, and the skill still needs to be improved.

transumbilical laparoscopic single-site surgery; dismenbered pyeloplasty; ureteropelvic junction obstruction; adolescent;children

肖民輝，xmh1229@hotmail.com

2016-05-20

R692

A

2095-5146(2016)05-288-04