王超　周臻宇

摘 要 實務(wù)中，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》在人身保險合同糾紛中應(yīng)當(dāng)如何適用，一直存在較大的爭議。本文從筆者代理過的一則案例談起，就比例表的適用爭議展開討論，可供學(xué)者和實務(wù)工作者參考適用。

關(guān)鍵詞 比例表 保險責(zé)任 免責(zé)條款

作者簡介：王超、周臻宇，浙江思偉律師事務(wù)所。

中圖分類號：D920.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.11.174

一、案情簡介

2013年4月，許某向保險公司購買《中華暢游卡》，該卡正面表格載明：保險責(zé)任有意外傷亡和意外醫(yī)療等，其中，意外傷亡對應(yīng)的保險金額為10萬元，意外醫(yī)療對應(yīng)的保險金額為1萬元。該卡背面載明：本卡適用條款為《中華個人人身意外傷害保險條款》（以下簡稱“《意外傷害保險條款》”）、《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》、《個人交通意外傷害保險條款》；該卡需在有效期內(nèi)激活；激活網(wǎng)站等等。后許某激活該卡，電子保險單載明：保單生效時間為：2013年4月15日，保險期間自2013年4月15日零時起至2014年4月14日二十四時止。另外，《意外傷害保險條款》第五條“殘疾保險責(zé)任”條款約定：“在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下簡稱‘《比例表》）所列殘疾之一的，保險人按保險單所載明的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例，給付殘疾保險金。……如被保險人的殘疾程度不在所附《比例表》之列，保險人不承擔(dān)給付殘疾保險金責(zé)任”，《比例表》的殘疾等級分為第一級至第七級，分別對應(yīng)的給付比例為100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。2013年7月19日，許某駕駛二輪摩托車與他人發(fā)生交通事故受傷，花去醫(yī)療費7萬余元。2015年4月21日，許某向泰州市姜堰區(qū)人民法院提起訴訟，請求判令保險公司向其給付意外傷害殘疾保險金10萬元、意外傷害醫(yī)療費保險金1萬元。在訴訟中，許某向法院申請傷殘鑒定，經(jīng)泰州市姜堰區(qū)人民法院委托，南通大學(xué)附屬醫(yī)院司法鑒定所出具司法鑒定意見書，評定許某構(gòu)成交通事故九級傷殘。

二、審判觀點

一審法院認(rèn)為：許某、保險公司之間的保險合同關(guān)系合法有效，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行義務(wù)和承擔(dān)責(zé)任。許某向保險公司投保了個人人身意外傷害保險，在保險期限內(nèi)意外受傷入院治療、并構(gòu)成九級傷殘，屬于保險合同約定的保險事故范圍，保險公司應(yīng)當(dāng)按照約定給付意外傷亡保險金和意外醫(yī)療保險金。《比例表》屬于《保險法司法解釋二》第九條第一款規(guī)定的“比例賠付”，故應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免責(zé)條款。依據(jù)保險法的規(guī)定，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明義務(wù)的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，保險公司無證據(jù)證明其已向投保人送達(dá)了保險條款，并就該條款中的《比例表》向投保人履行了明確說明義務(wù)，故《比例表》在本案中不產(chǎn)生效力。

一審法院判決：保險公司給付許某意外傷亡保險10萬元，意外醫(yī)療保險金1萬元，合計11萬元。

一審判決后，保險公司不服，向江蘇省泰州市中級人民法院提起上訴。

二審法院認(rèn)為：《比例表》是將被保險人傷殘程度的重與輕和保險人給付保險金的多與少相對應(yīng)，是兼顧被保險人利益的同時合理分擔(dān)各方權(quán)利義務(wù)的約定?！侗壤怼窞閲鴦?wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)將給付保險金的標(biāo)準(zhǔn)與被保險人的傷殘程度相對應(yīng)而設(shè)定并明令要求業(yè)內(nèi)各保險公司在商業(yè)保險中采用的人身傷殘保險金給付標(biāo)準(zhǔn)，《比例表》并未在保險公司承擔(dān)保險責(zé)任的范圍內(nèi)減輕或排除其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的風(fēng)險與損失?！侗壤怼芬膊粚儆凇侗ｋU法司法解釋二》第九條第一款規(guī)定的“比例賠付”。《保險法司法解釋二》中的“比例賠付”應(yīng)當(dāng)是指保險公司不按實際損失的全額承擔(dān)賠償責(zé)任，而是按照實際損失乘以保險金額與保險價值的比例承擔(dān)賠償責(zé)任，《比例表》并不屬于該種情形，故不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免除保險人責(zé)任的條款。若將《比例表》認(rèn)定為免責(zé)條款，將會導(dǎo)致該類型保險合同的被保險人傷殘程度無論輕重均得到等額賠償，違反了《保險法》第十一條規(guī)定的精神，亦不符合《保險法》第十七條第二款、《保險法司法解釋二》第九條規(guī)定的本意。一審法院認(rèn)定《比例表》屬于免責(zé)條款屬于法律適用錯誤，本院予以糾正。但是，許某在保險期間內(nèi)因交通事故遭受意外傷害并鑒定為傷殘，符合保險合同約定的“殘疾保險責(zé)任”。司法鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)鑒定許某構(gòu)成九級傷殘，雖然該鑒定標(biāo)準(zhǔn)與傷殘等級無法與《比例表》相對應(yīng)，但在許某因意外事故傷害導(dǎo)致傷殘的情況下，僅因《比例表》中無相應(yīng)的賠償標(biāo)準(zhǔn)而免除保險公司的賠償責(zé)任，與本案保險合同的目的不符，本院認(rèn)為將交通事故九級傷殘比照《比例表》中七級傷殘標(biāo)準(zhǔn)進行賠付，符合公平原則。

二審法院判決：撤銷一審判決，改判保險公司給付許某意外傷亡保險金1萬元、意外醫(yī)療保險金1萬元，合計2萬元。

三、評析

上述案例是筆者親自處理過的一起意外傷害保險合同糾紛案件，在此案件中，筆者代理保險公司參與了二審的審理，本案最為主要的爭議焦點即是《比例表》究竟是否屬于免責(zé)條款。

對該爭議，筆者認(rèn)為，從歷史沿革來看，《比例表》最早源于中國人民銀行于1998年7月11日頒布的“關(guān)于下發(fā)《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的通知”，該通知明確規(guī)定下發(fā)《比例表》的目的是為了“規(guī)范保險公司人身保險殘疾程度的核定，便于產(chǎn)品開發(fā)，有利于費率測算”，且該通知要求“各保險公司新報備的險種條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例必須按照人身保險殘疾程度與保險金給付比例表執(zhí)行”。由此可見，《比例表》的制定是為了“規(guī)范保險公司人身保險殘疾程度的核定，維護被保險人利益”，而非免除保險公司的賠償責(zé)任。從保險條款的內(nèi)容來看，《比例表》屬于保險條款“保險責(zé)任”部分的約定內(nèi)容，是被保險人要求保險公司支付殘疾保險金的條款依據(jù)。正如二審法院所言：“若將《比例表》認(rèn)定為免責(zé)條款，將會導(dǎo)致該類型保險合同的被保險人傷殘程度無論輕重均得到等額賠償，違反了《保險法》第十一條規(guī)定的精神，亦不符合《保險法》第十七條第二款、《保險法司法解釋二》第九條規(guī)定的本意”。綜上，筆者完全認(rèn)同二審法院的審判觀點——《比例表》應(yīng)屬于保險責(zé)任約定的范疇，不屬于免責(zé)條款。

值得注意的是，隨著保險業(yè)務(wù)的快速發(fā)展和人身保險傷殘理賠日趨增多，傷殘在專業(yè)鑒定及客觀評價方面顯示出空前的復(fù)雜性和廣泛性，這就導(dǎo)致《比例表》暴露出嚴(yán)重的不足和滯后，在實務(wù)中飽受詬病。正因如此，為了進一步規(guī)范人身保險合同對傷殘程度與保險金給付比例的約定，更好地保護投保人和被保險人利益，中國保監(jiān)會于2013年6月4日下發(fā)了《關(guān)于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關(guān)事項的通知》（保監(jiān)發(fā)[2013]46號），該通知明確要求各保險公司科學(xué)劃分傷殘程度，公平設(shè)定保險金給付比例。通知第六條規(guī)定：“自本通知下發(fā)之日起執(zhí)行，中國保監(jiān)會《關(guān)于繼續(xù)使用<人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的通知》（保監(jiān)發(fā)[1999]237號）同時廢止?！贝撕?，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布了《人身保險傷殘比例評定標(biāo)準(zhǔn)》，將該標(biāo)準(zhǔn)作為保險行業(yè)人身保險傷殘評定和保險金給付比例的基礎(chǔ)。那么，本文案例中，《比例表》是否因為上述通知的發(fā)布而失效？雖然，許某的代理律師沒有在本案中提出此抗辯，但該問題在同類案件中同樣也是一大爭議焦點。對此，筆者認(rèn)為，雖然按照上述通知，《比例表》已經(jīng)于2013年6月4日被廢止，但該廢止應(yīng)僅指在2013年6月4日以后，保險公司與投保人簽訂的保險合同對于“傷殘評定和保險金給付比例”不得再繼續(xù)約定適用《比例表》，而應(yīng)當(dāng)約定適用最新的《人身保險傷殘比例評定標(biāo)準(zhǔn)》。上述通知并沒有規(guī)定廢除2013年6月4日之前已經(jīng)生效的保險合同中所附的《比例表》的效力，因此，《比例表》在本案中依然可以適用。

但不可否認(rèn)，由于《比例表》所包括的傷殘等級僅只有一至七級，傷殘也僅只有34項，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于其它傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，這就導(dǎo)致即便被保險人按照《交通事故傷殘傷殘鑒定》、《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》或《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)鑒定構(gòu)成傷殘，該傷殘在《比例表》中也通常找不到對應(yīng)的等級。在此情況下，若仍嚴(yán)格適用《比例表》的約定來評定被保險人的傷殘等級，將導(dǎo)致保險公司在絕大多數(shù)案件中都不用承擔(dān)任何賠償責(zé)任，這顯然有失公平。故而，筆者認(rèn)為，在本文案例中，二審法院判決保險公司將被保險人所構(gòu)成的交通事故九級傷殘比照《比例表》中七級傷殘標(biāo)準(zhǔn)進行賠付，是人民法院妥善適用自由裁量權(quán)的表現(xiàn)，符合公平原則。

應(yīng)當(dāng)說，本文案例對于《比例表》在人身保險合同糾紛中的適用爭議具有典型的指導(dǎo)意義的，可供學(xué)者和實務(wù)工作者參考適用。