楊黎黎，王慶甫，王 歡，殷岳杉，石鑫超，趙 軍，張 棟，王偉利，丁昊彬

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院筋傷科，北京 100029）

體外定位小針刀松解術(shù)治療跟痛癥的臨床研究*

楊黎黎，王慶甫，王 歡，殷岳杉，石鑫超，趙 軍，張 棟，王偉利，丁昊彬

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院筋傷科，北京 100029）

［目的］探討應(yīng)用體外定位技術(shù)既應(yīng)用自制針刀定位尺小針刀松解術(shù)治療跟痛癥臨床療效與安全性。［方法］應(yīng)用隨機(jī)抽簽法將105例（105跟）跟痛癥患者隨機(jī)分成3組，每組35例，應(yīng)用自制針刀定位尺行體外定位松解術(shù)，比較治療組（A組松解跖腱膜1/2組，B組松解跖腱膜1/4組）和對照組（C組局部封閉治療組）在治療前、后（2周后）疼痛視覺評分（VAS）及療效觀察等方面的差異。［結(jié)果］應(yīng)用體外定位小針刀松解術(shù)即應(yīng)用自制針刀定位尺行體外定位松解術(shù)治療跟痛癥的治療效果優(yōu)于局部封閉治療（P＜0.05），且松解跖腱膜1/2組治療效果與松解跖腱膜1/4組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。［結(jié)論］運(yùn)用體外定位技術(shù)既應(yīng)用自制針刀定位尺量化針刀進(jìn)針點(diǎn)及松解范圍是治療跟痛癥安全而有效的方法，為進(jìn)一步規(guī)范針刀標(biāo)準(zhǔn)操作，探尋跟痛癥可行性治療手段提供新的平臺。

體外定位；小針刀松解術(shù)；跟痛癥；臨床研究

跟痛癥是一種以足跟周圍持續(xù)性、漸進(jìn)性疼痛為主要特征的骨科臨床常見病和多發(fā)病，多發(fā)生于中年以后［1］，男性發(fā)病率略高于女性，可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)同時發(fā)病。針刀松解術(shù)相比傳統(tǒng)治療跟痛癥的方法操作便捷、創(chuàng)傷性小，但多是憑經(jīng)驗(yàn)操作的盲切治療，對進(jìn)針位置和松解范圍缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，影響了其治療效果與安全性。借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器引導(dǎo)針刀治療的方法對儀器設(shè)備要求較高，不利于普遍推廣和應(yīng)用。本團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用自制針刀定位尺（專利號：ZL 201420329076.4）根據(jù)不同患者足跟骨長度不同而選擇不同的體外進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針后的松解范圍，量化規(guī)范了針刀操作過程，提高針刀操作安全性，為解決傳統(tǒng)針刀盲切打開了新視野。

1 臨床資料

1.1 病例來源 自2012年7月—2014年12月在北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科門診收治的105例跟痛癥患者。其中，男64例，女41例。年齡22～80歲，平均年齡44歲。病史3～60個月，平均21個月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年版王正義主編的《足踝外科學(xué)》［2］及2006年版孫樹椿主編的《臨床骨傷科學(xué)》［3］的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：1）漸起跟骨跖側(cè)疼痛，發(fā)病多緩慢，晨起初走疼痛較重，進(jìn)一步活動可部分緩解，長時間活動后癥狀多又加重。2）檢查時可見患足的足弓加深，患足跟部前內(nèi)側(cè)壓痛，壓痛點(diǎn)位于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)及跖腱膜起點(diǎn)2～3 cm處。3）X線片示約50%患者可見跟骨結(jié)節(jié)跖側(cè)有骨刺形成，B超和磁共振成像（MRI）可顯示跖腱膜的增厚和水腫。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡18～80歲。2）符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）自愿參加本試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。2）施術(shù)局部皮膚有感染或深部有腫脹者。3）外傷性、痛風(fēng)性、跟骨骨髓炎、跟骨結(jié)核所致的跟痛癥。4）合并其他風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征或合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要器官功能損害者。5）體質(zhì)極度虛弱或年老體弱或高血壓病的患者。6）糖尿病患者血糖未控制者。7）正在使用其他治療藥物者或?qū)Χ喾N藥物過敏者。8）哺乳或妊娠婦女。

2 研究方法

2.1 分組方法 本研究共收集105例（105跟）來自本院骨科門診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的跟痛癥患者，其中男64例，女41例，年齡最小者22歲，最大者83歲；病程最短者3個月，最長者5 a。按門診號碼，采用隨機(jī)抽簽法分為A、B、C 3組，每組35例。其中，A、B組為應(yīng)用針刀定位尺治療組共70例（A組：松解跖腱膜1/2組；B組：松解跖腱膜1/4組），C組為局部封閉治療對照組共35例。

2.2 治療方法

2.2.1 治療組療法 治療組A組運(yùn)用針刀定位尺松解跖筋膜1/2，操作：患者俯臥治療床上，足跟朝上，踝關(guān)節(jié)前緣墊一軟枕，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，1%利多卡因2 mL局部麻醉。標(biāo)尺尺身垂直地面，標(biāo)尺長頭向足內(nèi)側(cè)，將尺腳緊貼于跟骨外側(cè)結(jié)節(jié)，足跟后緣與標(biāo)尺下緣緊貼，尺腳緊貼跟骨外側(cè)結(jié)節(jié)，滑動游尺到適合足跟寬度，游尺腳緊貼跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，旋轉(zhuǎn)固緊螺釘將游尺固定，此時數(shù)標(biāo)在標(biāo)尺上指定一數(shù)值，即為跖筋膜寬度。取下定位尺，將針刀插入進(jìn)針管，根據(jù)治療前已確定的松解跖筋膜的寬度，在標(biāo)尺上找到相應(yīng)的數(shù)值，記下該數(shù)值，將針刀尖插入進(jìn)針管至所記下數(shù)值下方，比如患者趾筋膜寬4 cm，需要松解1/2趾筋膜，就要求針刀尖端穿過進(jìn)針管到2 cm處（需要松解1/4趾筋膜，就要求針刀尖端穿過進(jìn)針管到3 cm處），然后將滑管上方螺母旋松，將其滑出至針柄與針身交界處，以抵住針刀。旋緊螺母固定滑管，將針刀退出至進(jìn)針管與滑道相接處。再將標(biāo)尺如上固定在足跟部，根據(jù)患者足大小不同，醫(yī)生通過調(diào)節(jié)滑道上的進(jìn)針管位置找到疼痛點(diǎn)相對的進(jìn)針位置，確定進(jìn)針點(diǎn)，將針刀插入體內(nèi)，進(jìn)行治療，當(dāng)滑管右側(cè)抵住針柄為治療結(jié)束。術(shù)后小敷貼覆蓋針眼。治療組B組，在計(jì)算出1/4跖筋膜寬度后，調(diào)整針刀定位尺進(jìn)行治療。每組治療1次為1個療程，2周后復(fù)診。

2.2.2 對照組療法 對照組C組同樣進(jìn)針點(diǎn)注射曲安奈德注射液20 mg（昆明積大制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021604）加注射用水10 mL的混合液，深達(dá)骨膜。術(shù)后小敷貼覆蓋針眼。治療1次為1個療程，2周后復(fù)診。

2.3 療效評定

2.3.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 疼痛采用疼痛視覺評分（VAS），根據(jù)量化評分評定結(jié)果作為測量受試者主觀疼痛感覺的標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)出一條10 cm長的直線，1 cm空格代表1分，兩端分別代表無痛和劇痛，患者在治療前和治療后分別標(biāo)出位置以表示疼痛程度分值。在治療前后3組患者按表1進(jìn)行VAS評分比較，之后隨訪2周和4周期滿后進(jìn)行隨訪評價。根據(jù)1995年1月國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］擬定療效評價標(biāo)準(zhǔn)如下：1）治愈：治療后足跟痛消失，行走功能正常，病情輕重積分0～1分。2）顯效：治療后足跟痛不甚明顯，行走功能基本正常，病情輕重積分下降＞2/3。3）好轉(zhuǎn)：治療后足跟痛有所緩解，行走功能有所改善，病情輕重積分下降＞1/3。4）無效：治療后足跟痛緩解不明顯，未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，病情輕重積分下降≤1/3。

2.3.2 統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)都應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，數(shù)值變量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間資料比較采用單因素方差分析，重復(fù)測量資料的比較使用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比和率表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果與分析

3.1 相關(guān)因素分析 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，各組在性別、年齡、病程等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果見表1。說明各組間具有可比性。

表1 各組治療前性別、年齡、病程可比性分析Tab.1 Analysis on comparability of sex，age and course of disease before treatment in each group

3.2 各組療效評價 A組與B組治療結(jié)束后的療效均優(yōu)于C組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組與B組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組治療后3種療法有效率的比較Tab.2 Comparison of efficiency rate by using three therapies in each group例

3.3 VAS評分比較 結(jié)果見表3。3組不同隨訪時間的疼痛程度均有變化（F=136.89，P=0.000＜0.05）；治療方式與隨訪時間沒有交互作用（F=0.908，P= 0.466＞0.05）；不同治療方式的療效均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=4.911，P=0.015＜0.05）。

表3 各組VAS評分比較（±s）Tab.3 Comparison of VAS in each groups（±s） 分

表3 各組VAS評分比較（±s）Tab.3 Comparison of VAS in each groups（±s） 分

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪后A組 35 6.2±1.4 2.3±0.4 2.4±0.4 B組 35 5.9±1.7 2.9±0.8 3.1±0.7 C組 35 6.3±1.4 3.1±0.6 3.3±0.6

4 討論

跟痛癥屬中醫(yī)“痹癥”范疇，始見于清·劉恒端《經(jīng)歷雜論·諸痛論》，多認(rèn)為由氣滯血瘀、肝腎不足所致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為跟痛癥主要由跟骨骨刺、跖腱膜炎［4］、跟骨內(nèi)高壓和跟骨內(nèi)靜脈瘀滯［5-7］等原因引起。跟骨作為足跗骨中負(fù)重量最大的骨，不僅有較大的負(fù)重面積，還以內(nèi)、外側(cè)縱弓后端的共同支撐點(diǎn)參與足弓的形成，承受身體的質(zhì)量，較易產(chǎn)生勞損發(fā)展成退行性病變導(dǎo)致本病的發(fā)生。

跟痛癥的主要治療目的是緩解疼痛，使足跟在行走和負(fù)重等方面充分發(fā)揮其功能。目前，治療跟痛癥的主要方法有理療、封閉、局部按摩、中藥熏洗、物理療法、跟骨鉆孔術(shù)等。趙玉令［8］用跟骨減壓的方法治療跟痛癥48例，均于2周內(nèi)疼痛消失而痊愈。張真善［9］用BS-B3型高穩(wěn)定度直流電治療儀治療跟痛癥30例，每日治療1次，每次30 min，12次為1個療程，每個療程間隔3 d，治愈27例，好轉(zhuǎn)3例。然而，存在操作復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高、毒副作用強(qiáng)、損傷加重等缺點(diǎn)的不斷涌現(xiàn)使得探尋一種簡便易行、療效穩(wěn)定的治療方法成為必要。

針刀療法是在中國古代九針的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科用手術(shù)刀而發(fā)展形成的，是與軟組織松解手術(shù)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物。醫(yī)者為了提高針刀的定位操作量化標(biāo)準(zhǔn)和可視性，嘗試借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器引導(dǎo)針刀治療骨科疾病的方法具有療效顯著、安全性高等優(yōu)勢［10-17］，但對儀器設(shè)備要求較高，不利于臨床尤其基層推廣，一種價格低廉且使用便捷的針刀定位裝置急需被開發(fā)。

目前已知所有公開的針刀定位裝置均未涉及與針刀松解跖筋膜定位相關(guān)的工具，致使在針刀治療跟痛癥的過程中出現(xiàn)針刀松解位置不確定，松解范圍不明確等缺點(diǎn)，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率高，病變周圍組織過多等問題。與此同時，要求醫(yī)生在學(xué)習(xí)過程中對局部解剖知識有精細(xì)的了解和嫻熟的掌握，增加了其使用難度。本團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)出一種新型針刀定位尺（如圖1所示），包括標(biāo)尺（3）和游尺（2），游尺（2）可在標(biāo)尺（3）上滑動，并通過固定螺釘（4）確定位置，游尺腳（10）開有滑道（5），進(jìn)針管（7）與滑道（5）相連并可在滑道（5）中滑動，進(jìn)針管（7）外套有滑管（8），通過旋緊螺母（9）可使滑管（8）固定在進(jìn)針管（7）上。該定位尺可以通過滑動的游尺（2）測量出患者跖筋膜的寬度從而可以確定切割長度在標(biāo)尺上的數(shù)值，滑道（5）與進(jìn)針管（7）可以根據(jù)不同患者足跟骨長度不同而選擇不同的進(jìn)針點(diǎn)，可滑動的滑管（8）可以在治療前規(guī)定針刀切割跖筋膜的范圍，實(shí)現(xiàn)了針刀治療前可在具有不同身高、體質(zhì)量等因素的患者體外確定進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針后的松解范圍，同時能夠?qū)M(jìn)針后的切割范圍進(jìn)行準(zhǔn)確定位，量化規(guī)范了針刀操作過程，減少了針刀并發(fā)癥發(fā)生率，提高針刀操作安全性，為解決傳統(tǒng)針刀盲切問題打開了新視野。通過臨床實(shí)驗(yàn)的研究，證明該定位尺可在體表定位、體內(nèi)定量引導(dǎo)針刀進(jìn)行治療，效果良好。

圖1 針刀定位尺結(jié)構(gòu)Fig.1 Structure of needle positioning ruler

本研究采用上述自制新型針刀定位尺，針對患者的具體情況準(zhǔn)確定位，松解跖筋膜不同位點(diǎn)，并對比單純藥物封閉治療方法，在解剖學(xué)和生物力學(xué)基礎(chǔ)上將新型定位工具與傳統(tǒng)針刀療法有機(jī)結(jié)合。研究結(jié)果顯示，借助自制針刀定位尺應(yīng)用針刀療法治療跟痛癥的治療效果明顯優(yōu)于局部封閉治療法，A組治療效果與B組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這是因?yàn)閱渭兯幬镒龇忾]治療只能短時間內(nèi)起到消炎、鎮(zhèn)痛的作用，藥效難以持久且并發(fā)癥眾多；針刀療法直達(dá)病所，剝離粘連、松解緊張的肌纖維，更有利于恢復(fù)跟部力學(xué)失衡，從病因治療的角度解決足跟痛的發(fā)病基礎(chǔ)，進(jìn)而達(dá)到迅速緩解疼痛的作用，療效頗佳。至于松解跖腱膜具體位點(diǎn)的選擇，陳迅生等［18］以對跖腱膜的解剖學(xué)研究為基礎(chǔ)，借助超聲探測觀察后認(rèn)為，跖腱膜、跖長韌帶切斷的最佳部位應(yīng)選擇在跟骨骨刺基底部及足弓處。潘曦東等［19］認(rèn)為跟痛癥多由位于小趾展肌神經(jīng)在跟骨內(nèi)側(cè)面下緣至跟骨跖面的轉(zhuǎn)折處的E點(diǎn)卡壓所致。推測其機(jī)制可能為：跖腱膜的過度牽拉及炎性損傷引起以跟痛癥為主要癥狀的一系列證候群［20］，形成疼痛范圍在1～2 cm左右的慢性軟組織損傷，這也是由跖腱膜較薄的足弓非負(fù)重區(qū)優(yōu)于附著于跟骨結(jié)節(jié)處厚度較大的中央?yún)^(qū)的解剖結(jié)構(gòu)所決定的，而且向前下走行的小趾展肌神經(jīng)在跟骨內(nèi)側(cè)面下緣貼近跟骨骨面的該轉(zhuǎn)折處以銳角轉(zhuǎn)折至跟骨的跖面，可以避免傷及跟骨脂肪墊及足底內(nèi)、外側(cè)血管神經(jīng)束。由此認(rèn)為，利用針刀定位尺在該處以針刀松解跖腱膜，不僅療效顯著，而且組織損傷性小，安全性高。

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Clinical study on small knife treatment in pain of lysis with vitro location

YANG Li-li，WANG Qing-fu，WANG Huan，YIN Yue-bin，SHI Xin-chao，ZHAO Jun，ZHANG Dong，WANG Wei-li，DING Hao-bin
（Department of Tendon Injury，Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital，Beijing 100029，China）

［Objective］To explore the application of acupotomy lysis in vitro positioning technology for calcaneodynia clinical efficacy and safety.［Methods］Taking 105 cases（105 heels）of patients in hospital，randomly divided into three groups as treatment groups（group A：lysis of 1/2 plantar fascia，group B：lysis of 1/4 plantar fascia）and control group （group C：local blocking group），each 35 cases.The assessment of Visual analogue scale（VAS）and curative observation were compared before and after therapy by using acupotomology with self-designed needle-knife locating ruler.［Results］The treatment effect of calcanodynia with self-designed needle-knife locating ruler was better than local blocking（P＜0.05）and lysis of 1/2 plantar fascia and lysis of 1/4 plantar fascia.［Conclusion］Quantitative entry point and release range there were no significant difference between were fixed using the self-designed needle-knife locating ruler，which was highly effective and safe for the therapy of calcanodynia.This study would offer a foundation of further study for the the standard operation norm of the needle knife and the feasibility of the treatments for calcanodynia.

vitro location；small knife surgery；calcanodynia；clinical research

R245.33

A

1672-1519（2016）10-0600-04

北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目，首都臨床特色應(yīng)用研究資助項(xiàng)目（Z121107001012071）。

楊黎黎（1987-），男，博士研究生，主要從事中醫(yī)骨傷臨床相關(guān)工作。

王慶甫，E-mail：qingpu-wang@sohu.com。

2016-04-18）（本文編輯：張震之，高 杉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.10.07